糖尿病和藥物治療學(xué)

糖尿病和藥物治療學(xué)精選課件課程安排糖尿病簡(jiǎn)介胰島素口服降糖藥糖尿病的藥物治療原則精選課件學(xué)習(xí)目標(biāo)糖尿病的定義、診斷、分型、預(yù)防和治療的目標(biāo)（理解）糖尿病治療藥物的分類(lèi)、代表藥物、禁忌癥、用法用量、主要不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)（掌握）糖尿病的藥物治療原則（熟悉）精選課件糖尿病簡(jiǎn)介糖尿?。―iabetesMellitus）：一組多病因的代謝疾病，特點(diǎn)是慢性高血糖伴隨因胰島素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂（WHO和IDF，1999）。流行病學(xué)：成人糖尿病患病率9.7%，糖尿病前期的患病率為15.5%（2007-2008）成人糖尿病患病率3.2%，糖耐量受損的患病率為4.8%（1996）精選課件糖尿病的分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊類(lèi)型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)精選課件糖尿病的分型1型糖尿?。═1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊類(lèi)型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)因胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏所引起的糖尿病，分為自身免疫性和特發(fā)性。精選課件糖尿病的分型1型糖尿?。═1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊類(lèi)型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)因胰島依賴性組織對(duì)胰島素生物學(xué)效應(yīng)減弱以及胰島β細(xì)胞缺陷而形成的以空腹以及餐后高血糖為主要特征的代謝異常綜合征。精選課件糖尿病的分型1型糖尿?。═1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊類(lèi)型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)由胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)，某些遺傳癥狀等引起。精選課件糖尿病的分型1型糖尿?。↖DDM）2型糖尿?。═2DM）特殊類(lèi)型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)在妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異?；蛱悄虿?，不排除孕前或孕初已有糖耐量減低的可能性，通常在分娩后血糖可恢復(fù)至正常范圍。精選課件糖尿病的診斷糖尿病癥狀任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/LOGTT中2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L注：OGTT口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)精選課件精選課件糖尿病的三級(jí)預(yù)防健康狀態(tài)糖尿病一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：降低患病率，提高檢出率。二級(jí)預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥。三級(jí)預(yù)防：減少殘廢率和死亡率，提高生活質(zhì)量。

殘廢或死亡精選課件精選課件糖尿病的控制目標(biāo)防止急性并發(fā)癥的發(fā)生減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量讓患者保持良好的心理狀態(tài)精選課件2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)指標(biāo)控制目標(biāo)血糖空腹4.4-6.1mmol/L非空腹4.4-8.0mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1C）<6.5%血壓<130/80mmHg體重指數(shù)（BMI）女性<25kg/m2男性<24kg/m2總膽固醇（TC）<4.5mmol/L高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）>1.1mmol/L低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）<2.6mmol/L甘油三酯（TG）<1.5mmol/L精選課件胰島素的藥理作用糖代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝精選課件胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)不宜口服給藥皮下注射：0.5-1小時(shí)起效，2-4小時(shí)達(dá)高峰，作用持續(xù)5-10小時(shí)（T1/2=2小時(shí)）靜脈注射：10-30分鐘起效，15-30分鐘達(dá)高峰，作用持續(xù)0.5-1小時(shí)（T1/2=5-10分鐘）精選課件胰島素的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病口服降血糖藥效果差或不能耐受有急性并發(fā)癥合并妊娠、分娩及大手術(shù)者其它：糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、頑固性妊娠嘔吐、肝硬化初期等精選課件胰島素的不良反應(yīng)低血糖注射部位的局部反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)反跳性高血糖耐受性精選課件胰島素的藥物相互作用競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，升高游離胰島素：口服抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類(lèi)藥、甲氨蝶呤協(xié)同降糖：口服降糖藥拮抗降糖作用：腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等減低降糖作用：噻嗪類(lèi)利尿劑、口服避孕藥、煙酸衍生物精選課件胰島素的不同制劑作用類(lèi)別制劑皮下注射作用時(shí)間（h）開(kāi)始高峰持續(xù)短效普通胰島素，中性胰島素，重組人胰島素0.52-46-8中效低精蛋白鋅胰島素（NPH)1-36-1218-26長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素（PZI)3-814-2428-36雙相低精蛋白鋅胰島素+短效胰島素0.5根據(jù)混合的比例而定根據(jù)混合比例而定精選課件常用的胰島素產(chǎn)品普通胰島素精蛋白鋅胰島素優(yōu)泌林系列和諾和靈系列人胰島素注射液諾和銳來(lái)得時(shí)精選課件普通胰島素動(dòng)物胰島素藥代動(dòng)力學(xué)：同胰島素適用癥：同胰島素精選課件普通胰島素的給藥途徑皮下注射靜脈注射靜脈滴注胰島素泵精選課件普通胰島素的皮下注射給藥時(shí)間：餐前15-30min劑量：輕度，<20U/d中度，<40U/d重度，>40U/d皮下注射的正確方法正確的注射部位正確的注射方法精選課件胰島素皮下注射的部位吸收速率：腹壁>雙上臂>臀部及大腿外側(cè)精選課件胰島素的注射方法精選課件普通胰島素的其他用法靜注：僅在急救時(shí)用，1次10U靜滴：用于糖尿病酮癥酸血癥及糖尿病昏迷，25-100U/d胰島素的配伍禁忌胰島素吸附輸液泵：1U/ml。精選課件普通胰島素使用注意事項(xiàng)注意監(jiān)測(cè)血糖，尤其低血糖反應(yīng)注意監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)儲(chǔ)藏：于冰箱冷藏，不可冷凍，用前30min從冰箱取出β-受體阻斷劑與本品聯(lián)用，可增加低血糖的危險(xiǎn)，掩蓋低血糖的警覺(jué)癥狀飲酒可增強(qiáng)本品引起的低血糖作用，引起嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖吸煙可拮抗本品降血糖的作用精選課件精蛋白鋅胰島素長(zhǎng)效胰島素用于輕、中度糖尿病皮下注射：1次10-20U，1次/d，于早餐前30-60min給藥，必要時(shí)晚餐前再注射一次精選課件注意事項(xiàng)不可靜脈使用，用前搖勻可與普通胰島素混合使用，但必須先抽吸普通胰島素不適用于酮癥酸中毒等急救情況注意監(jiān)測(cè)患者的晨起低血糖反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：魚(yú)蝦過(guò)敏者禁止使用精選課件優(yōu)泌林系列和諾和靈系列的比較比較項(xiàng)目諾和靈系列優(yōu)泌林系列廠家丹麥諾和諾德美國(guó)禮來(lái)生產(chǎn)工藝基因重組酵母菌基因重組大腸桿菌現(xiàn)有規(guī)格R、N、30R（瓶裝，筆芯），50R（筆芯）R、N、70/30（瓶裝，筆芯）精選課件規(guī)格注解R：?N：?R：短效N：中效30R或70:30：30%常規(guī)人胰島素、70%中效人胰島素精選課件用法用量劑量因人而異，從小劑量開(kāi)始給藥途徑：短效同普通胰島素中效和雙相只能皮下注射每天給藥1次或2次，注射后30min內(nèi)用餐精選課件使用注意事項(xiàng)注射劑和筆芯的規(guī)格不同，不要混用。中效和預(yù)混用前混勻，但不能用力振搖中效及預(yù)混人胰島素筆芯瓶中有小玻璃珠，幫助混勻?qū)︳~(yú)蝦過(guò)敏者不宜使用中效、預(yù)混胰島素未使用的冰箱冷藏，使用中的人胰島素室溫可保持4周，諾和靈筆芯系列室溫可以保存6周。精選課件品種皮下注射后時(shí)間（h）注射時(shí)間每天給藥次數(shù)（次）起效高峰持續(xù)普通胰島素0.5-12-45-7餐前15-30min3-4諾和靈R0.51-38優(yōu)泌林R諾和靈30R或50R0.52-824餐前30min內(nèi)1-2優(yōu)泌林70:300.51-824諾和靈N1.54-1224餐前30-60min1-2優(yōu)泌林N1-26-1218-24精蛋白鋅胰島素3-412-2424-36餐前30-60min1-2諾和銳10-20min1-33-5餐前10min內(nèi)3來(lái)得時(shí)無(wú)峰值，注射后2-4天達(dá)穩(wěn)態(tài)與用餐無(wú)關(guān)1各種胰島素制劑的比較精選課件磺脲類(lèi)

雙胍類(lèi)葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮格列奈類(lèi)第三部分口服降糖藥精選課件口服降糖藥磺脲類(lèi)

(Sulphanylureas)雙胍類(lèi)葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮格列奈類(lèi)精選課件磺脲類(lèi)的藥理作用刺激胰島β細(xì)胞對(duì)胰島素的分泌減少胰島素與血漿蛋白結(jié)合，減慢肝對(duì)胰島素的消除抑制胰高血糖素的分泌增強(qiáng)胰島素的作用精選課件磺脲類(lèi)適應(yīng)癥成年后發(fā)病，單用飲食控制無(wú)效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病人。不適用于：1型糖尿病胰島功能損傷嚴(yán)重（殘留<30%）代謝已有嚴(yán)重障礙的重癥病例糖尿病合并嚴(yán)重感染、高熱、外傷、較大手術(shù)妊娠及哺乳患者對(duì)磺胺過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者糖毒性精選課件磺脲類(lèi)藥物相互作用增強(qiáng)降糖作用的藥物：磺胺藥、保泰松、雙香豆素類(lèi)、水楊酸類(lèi)、吲哚美辛、青霉素、氯貝丁酯、氯霉素、普萘洛爾、同化激素、胍乙啶、乙醇等減弱降糖作用的藥物：噻嗪類(lèi)、糖皮質(zhì)激素、高血糖素、甲狀腺素、口服避孕藥等精選課件磺脲類(lèi)不良反應(yīng)低血糖體重增加過(guò)敏反應(yīng)（與磺胺類(lèi)交叉過(guò)敏）精選課件常用的磺脲類(lèi)藥物通用名商品名劑型及規(guī)格用法用量特點(diǎn)格列本脲優(yōu)降糖普通片2.5mg2.5-20mg/d,每日分成1-3次餐前30min服用降糖作用強(qiáng)而持久，強(qiáng)度200，較易引起低血糖，不適用于老年人、肝腎功能不全、有心血管并發(fā)癥的患者。格列吡嗪美吡達(dá)普通片5mg2.5-15mg/d,每日分成2-3次餐前30min服用作用短而快，強(qiáng)度100，不易發(fā)生持久性低血糖，肝腎功能不全者慎用。瑞易寧控釋片5mg5-25mg/d,與早餐同服格列齊特格列齊特（Ⅱ）普通片80mg40-80mg/次，一日1-3次。作用緩和，強(qiáng)度30，生理半衰期較長(zhǎng)且緩和漸進(jìn)，所引起的低血糖少而輕，適用于老年人。達(dá)美康緩釋片30mg30-120mg/d,與早餐同服。格列喹酮糖適平普通片30mg15-180mg/d,30mg/d以內(nèi)，早餐前一次服用。更大劑量分3次，餐前30min服用作用溫和，強(qiáng)度20，半衰期短，95%從胃腸道排出，適用于老年糖尿病，伴輕到中度腎功能減退，及使用其他磺脲類(lèi)反復(fù)低血糖者。格列美脲亞莫利普通片2mg1-6mg/d,早餐前或早餐中一次頓服。降糖能力強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，起效時(shí)間快，雙重降糖機(jī)制（胰外降糖），促進(jìn)胰島素雙時(shí)相分泌。精選課件口服降糖藥磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)（meglitinides）雙胍類(lèi)葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮精選課件格列奈類(lèi)藥理作用同磺脲類(lèi)，但在胰島細(xì)胞上結(jié)合的受體與磺脲類(lèi)不同。適用于2型糖尿病特點(diǎn)：促進(jìn)胰島素分泌的作用具有葡萄糖依賴性。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：起效迅速，持續(xù)時(shí)間短相對(duì)安全，不引起肝腎損害。不增加體重?；请孱?lèi)失效，改用格列奈類(lèi)仍可能有效。精選課件格列奈類(lèi)主要不良反應(yīng)：低血糖、消化道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。禁忌證：嚴(yán)重肝腎功能不全的患者禁用妊娠、哺乳、12歲以下兒童發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如感染、發(fā)熱、外傷、手術(shù)I型糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒過(guò)敏患者精選課件常用的格列奈類(lèi)藥物通用名商品名劑型規(guī)格用法用量特點(diǎn)瑞格列奈（Repaglinide）諾和龍普通片1.0mg0.5-4mg/次，主餐前（15min）服用。經(jīng)肝代謝，主要經(jīng)膽汁排泄。那格列奈（Nateglinide）唐力普通片120mg60-120mg/次，主餐前（1min）服用經(jīng)肝代謝，75%經(jīng)尿排泄，少量經(jīng)糞便排泄?！翱扉_(kāi)快閉”的特性更強(qiáng)。精選課件口服降糖藥磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)（Biguanides

）葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮精選課件二甲雙胍的藥理作用增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制糖原異生及糖原分解阻礙葡萄糖腸內(nèi)吸收增加組織內(nèi)無(wú)氧酵解，抑制細(xì)胞內(nèi)氧化乳酸性酸中毒！精選課件二甲雙胍的特點(diǎn)血漿胰島素水平可稍有下降或不變血糖在正常范圍無(wú)降糖作用，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。降低VLDL甘油三脂、LDL膽固醇，升高HDL膽固醇。降低體重較高的性價(jià)比。精選課件二甲雙胍的適應(yīng)癥首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病與胰島素合用，治療1型糖尿病或2型糖尿病精選課件二甲雙胍的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒巨紅細(xì)胞貧血（維生素B12）低血糖（與其他降糖藥聯(lián)用時(shí)）精選課件二甲雙胍藥代動(dòng)力學(xué)：口服吸收率為70-80%，呈可飽和性，食物可使吸收延遲和減少，不與血漿蛋白結(jié)合，半衰期為2-5h，不經(jīng)肝臟代謝，以原形從腎臟排出。劑量：0.5-2g/日，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者情況，逐漸增加劑量。日劑量超過(guò)2g，隨三餐服用胃腸道不良反應(yīng)較大，可餐后服用，或選擇腸溶片精選課件二甲雙胍的注意事項(xiàng)禁用于腎功能不全患者（CrF≥124μmol/L，CrM≥133μmol/L）禁用于某些易產(chǎn)生乳酸性酸中毒的疾病與急癥(肝病、酗酒、嚴(yán)重感染、心力衰竭、休克)碘造影48小時(shí)前停用二甲雙胍，需明確腎臟無(wú)造影劑損害后才可繼續(xù)使用。起效時(shí)間需數(shù)天，最大療效出現(xiàn)在服藥2周以后。精選課件口服降糖藥磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)葡萄糖苷酶抑制劑（Glucosidaseinhibitors）噻唑烷二酮精選課件葡萄糖苷酶抑制劑歷史：1990年德國(guó)Bayer公司阿卡波糖品種：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇藥理作用：競(jìng)爭(zhēng)性可逆的抑制腸道葡萄糖苷酶活性，延緩雙糖向葡萄糖的轉(zhuǎn)化與吸收。精選課件葡萄糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥2型糖尿病與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病主要不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹脹、腸鳴、排氣增加、腹瀉、腹痛肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高過(guò)敏反應(yīng)：紅斑、皮疹和蕁麻疹精選課件葡萄糖苷酶抑制劑特點(diǎn)：降餐后血糖，單用不引起低血糖，與其它降糖藥聯(lián)用，引起低血糖，不宜用蔗糖解救。禁忌癥：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃功能紊亂患者由于腸脹氣而可能惡化的疾病肌酐清除率<25ml/min的患者精選課件常用的葡萄糖糖苷酶抑制劑通用名商品名劑型用法用量特點(diǎn)阿卡波糖拜糖平普通片50mg50-100mg/次，用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。對(duì)腸道內(nèi)蔗糖酶、麥芽糖酶、糊精酶和葡萄糖淀粉酶都有強(qiáng)烈的抑制作用,對(duì)α-淀粉酶有較弱的抑制作用。藥品從包裝中取出后應(yīng)盡快服用。伏格列波糖倍欣普通片0.2mg0.2mg-0.3mg/次，1日3次餐前口服。主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶,對(duì)α-淀粉酶幾乎無(wú)抑制作用。精選課件口服降糖藥磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)雙胍類(lèi)葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（Thiazolinedione）精選課件噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮藥理作用改善胰島素抵抗降低2型糖尿病的高血糖、高胰島素及高血脂癥精選課件噻唑烷二酮類(lèi)適應(yīng)癥：2型糖尿病主要不良反應(yīng)：體液潴留,水腫肝功能受損禁忌癥NYHA（紐約心臟病學(xué)協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅲ、Ⅳ的病人有活動(dòng)性肝病或ALT水平超過(guò)正常上限2.5倍的患者過(guò)敏患者精選課件噻唑烷二酮類(lèi)注意事項(xiàng)不應(yīng)用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒水腫患者慎用治療開(kāi)始前后要定期檢查肝功能服用數(shù)周起效精選課件噻唑烷二酮類(lèi)通用名商品名劑型用法用量特點(diǎn)羅格列酮文迪雅普通片4mg/片4-8mg，每日1次。不能掰開(kāi)服用。增加患者心臟病突發(fā)和心臟衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。僅適用于其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者

禁用于有心衰病史或有心衰危險(xiǎn)因素的患者;有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者;骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過(guò)非外傷性骨折病史的患者;嚴(yán)重血脂紊亂的患者。老年患