小兒呼吸道感染的經驗用藥

小兒呼吸道感染的經驗用藥浙江大學附屬兒童醫(yī)院呼吸科陳志敏

精選課件小兒呼吸道感染流行病學急性呼吸道感染是人類最常見的疾病5歲以內兒童CAP年發(fā)病率34-40/1000（歐美），我國更常見、更嚴重。急性呼吸道感染是全球兒童單一病種死亡最主要的原因精選課件肺炎是5歲以下兒童的第一位死因中華預防醫(yī)學雜志，2005；39（4）：260精選課件32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾顱內出血神經管畸形溺水意外窒息腹瀉先天性心臟病出生窒息早產或低出生體重肺炎肺炎是5歲以下兒童的第一位死因1王艷萍等.中華預防醫(yī)學雜志2005;39(4):260-2642中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志2007;45(2):83-90（1/10萬）中國5歲以下兒童前十位疾病死因比較1精選課件呼吸道感染抗生素的應用5歲，發(fā)熱伴流涕、咳嗽2天。查體：體溫38度，精神佳，咽紅充血，兩肺無羅音。血常規(guī)正常。處方：抗生素？靜滴？聯(lián)合用藥？精選課件呼吸道感染用藥目標治療特定病原體-敏感抗生素經驗治療未明確病原之前的治療理想與現(xiàn)實的矛盾精選課件呼吸道感染經驗用藥依據感染病原譜的流行病學分布并結合臨床資料估計可能的病原體用藥限制因素（肝腎功能、新生兒）、免疫狀態(tài)、病情嚴重度抗菌譜及抗菌活性、PK/PD、耐藥現(xiàn)狀、不良反應、藥源與價格等精選課件正確選擇的依據

機體年齡、免疫力、嚴重度、高危因素、肝腎功能

抗菌藥物

細菌

抗菌譜、毒性致病菌、耐藥性分級管理

精選課件呼吸道感染經驗用藥原則指征明確正確選擇與換藥合適的劑量與用法合理的聯(lián)合使用適當的療程精選課件抗生素應用指征(經驗用藥)臨床與實驗室感染證據（細菌/支原體/衣原體/立克次體/真菌等）精選課件抗生素應用指征(經驗用藥)臨床證據：癥狀？實驗室感染證據:血常規(guī)、CRP、PCT…影像學證據：病灶特點？精選課件抗生素應用指征

--非手術感染的預防用藥指尚未感染的非手術患者（如免疫功能低下、嬰幼兒、營養(yǎng)不量等）預防使用抗菌藥物

在特定的應激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防

精選課件抗生素應用指征

--非手術感染的預防用藥昏迷中性粒細胞減少細胞免疫功能低下，抗體生成障礙上呼吸道感染菌尿癥腸源性感染細菌性心內膜炎真菌感染風濕熱復發(fā)流行性腦脊髓膜炎結核病百日咳卡氏肺孢子蟲感染重癥肝炎A組溶血性鏈球菌或肺炎球菌感染甲亢危象新生兒感染的預防皮膚感染精選課件呼吸道感染經驗用藥原則指征明確正確選擇與換藥合適的劑量與用法合理的聯(lián)合使用適當的療程精選課件經驗治療急性鼻竇炎（肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌）---氨芐西林、阿莫西林+克拉維酸(或氨芐西林+舒巴坦)，頭孢類、甲硝唑細菌性支氣管炎（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體）---阿莫西林，頭孢拉定，頭孢克羅、阿莫西林+克拉維酸，氨芐西林+舒巴坦

精選課件肺炎的經驗治療單純病毒性肺炎無指征病原不明者至少應覆蓋肺炎鏈球和流感嗜血桿菌病情嚴重者應覆蓋金黃色葡萄球菌精選課件兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）

中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期；ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2精選課件經驗治療3個月以下小兒有沙眼衣原體肺炎可能，而５歲以上者肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎比率較高，故可首選大環(huán)內酯類；４個月～５歲CAP可選大劑量阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、頭孢克洛、頭孢羥氨芐、頭孢丙烯、頭孢呋欣、頭孢地尼、頭孢噻肟、頭孢曲松等,克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇。精選課件選擇用藥的原則

針對病原菌—病原清除治療或經驗治療結合病情和有無高危因素分級管理------一線、二線、三線藥物特殊情況下的藥物選擇—肝功能不全、腎功能減退、新生兒精選課件抗生素選擇依據

---病情評估與高危因素

對有高危因素者，即使來診時病情不重或未達到重癥標準，也應按重癥對待：最好收住院選用較廣譜抗生素，不要等到病情加重再升級。精選課件重癥肺炎胸部凹陷、呼吸增快精神差、嗜睡或不易叫醒、少吃或拒奶、驚厥等精選課件抗生素選擇依據

---高危因素早產兒和低體重、出生時窒息和羊水吸入；營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血；經常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遺傳代謝病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)慢性疾病等；長期使用激素或免疫抑制劑者。精選課件正確選擇

（分級使用管理原則）下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應盡可能改為第一線藥物:感染病情嚴重者免疫功能低下患者發(fā)生感染時病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的感染。精選課件療效評估

治療48-72小時應對病情和療效進行評估有效：體溫趨降，全身癥狀和呼吸道癥狀改善。無效者或改善后又惡化視為無效，應重新評估其診斷和用藥。

金葡菌感染起效慢，應觀察5-7天。精選課件治療無效的原因診斷錯誤：非感染性疾病、非細菌感染、TB抗生素選擇不當：非典型菌、耐藥或混合感染二重感染—交叉感染、繼發(fā)霉菌、條件致病菌感染；發(fā)生并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫、變態(tài)反應（腦炎、川畸?。?、支氣管阻塞（如痰栓）異物吸入基礎機體免疫功能障礙精選課件呼吸道感染經驗用藥原則指征明確正確選擇與換藥合適的劑量與用法合理的聯(lián)合使用適當的療程精選課件正確劑量和用法

用藥途徑：口服-靜脈，抗生素序貫療法（先靜脈控制后改口服）。劑量足量：注意個體差異性（年齡）與肝腎功能

每日用藥次數和間隔時間：藥代動力學和藥效學精選課件急性呼吸道感染處理原則WHOClinicalStatusDiagnosisCoughRapidBreathingChestIndrawingTherapyCoughandcold+--NoAbxMildPneumonia++-Abx,POSeverePneumonia+++Abx,IMHospital精選課件序貫抗生素治療

(SEQUENTIALANTIBIOTICTHERAPY,SAT)感染初期經胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予2～3日抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服的療法。原則上口服的抗生素與靜脈制劑完全相同,如阿齊霉素由靜脈給藥向口服制劑的轉換ShahPM.Sequentialorswitchtreatment-whichcriteriashouldbefulfilled?IntJAntiAge.2000;16:301精選課件序貫治療的歷史

(SEQUENTIALANTIBIOTICTHERAPY,SAT)

1987年Quintiliani首先提出抗生素藥物序貫療法的概念（Economicimpactofstreamliningantibioticadministration.AmJMed,1987,82(S4A):391)主要概念：住院患者經短期靜脈用藥病情穩(wěn)定后改口服繼續(xù)治療國內1996年開始介紹并陸續(xù)有研究報道精選課件序貫療法的中心思想改口服治療時間治愈口服治療住院疾病嚴重程度出院住院病人治療門診病人治療IV治療精選課件序貫療法的可行性感染早期，感染部位的細菌大量繁殖，細菌數量多---靜脈給藥可迅速達到有效血藥濃度并迅速到達感染部位，在感染部位達到MIC，以控制細菌生長，有效殺菌;病情穩(wěn)定后，改口服給藥----口服藥物的良好生物利用度和耐受性，確保維持血藥濃度大于MIC，維持炎癥部位的藥物濃度，繼續(xù)起到殺菌作用。精選課件降低醫(yī)療費用是SAT提出的初衷。早期SAT的提出主要是因為醫(yī)療費用的快速增加，考慮部份原因與靜脈應用藥物過多有關。節(jié)約醫(yī)療資源序貫療法的必要性精選課件

較早停用靜脈途經給藥減少局部感染早日出院減少院內感染減少患者痛苦及家庭負擔節(jié)省醫(yī)療費用與醫(yī)療資源提高依從性序貫療法的優(yōu)點DaveryP,NathwaiD.Sequentialantibiotictherapy.JInfect1998;37(Suppl1):37精選課件國內現(xiàn)狀與前景門診ARTIs仍以靜脈滴注抗生素為主住院患兒ARTIs接受靜脈滴注抗生素治療直到出院推廣SAT是目前提倡抗生素合理應用、節(jié)約醫(yī)療資源的最重要并可行的方法之一。精選課件WhynotSAT?對口服治療的療效缺乏信心家長不放心醫(yī)生不放心其它原因？精選課件口服用藥治療CAP1702名兒童嚴重肺炎，3-59月齡隨機分二組：口服阿莫西林45mg/kg.d,t.i.d或腸道外給藥青霉素G20萬單位，分四次治療效果相似Addo-YoboE,etal.Lancet,2004;364:1141精選課件口服用藥治療CAP2188名2-59月齡非嚴重肺炎患兒，隨機接受3天治療（阿莫西林31-54mg/kg.d,t.i.d）與5天治療，臨床治愈率為89.5％和89.9％。

(ISCAPstudygroup.BMJ,2004;328:791)精選課件口服用藥的優(yōu)點可以多次給藥，提高％T＞MIC,可以門診給藥，節(jié)約總治療費用給藥方便安全性高，副反應少患兒依從性好減少血源性感染的機會精選課件口服用藥同樣可以治療CAP強調口服：大多數CAP可通過口服給予抗生素治療并有效，除外病情重或因嘔吐等原因無法進行強調序貫療法：重癥患兒給予靜脈用藥，熱退、癥狀好轉后改口服ConstantineA,etal.Community-acquiredpneumoniainchildren.CurrOpinPulmMed,2005;11:218精選課件序貫療法的缺點

由于各種原因導致SAT失?。恨D換時間過早口服制劑不恰當依從性差藥物與食物的相互作用精選課件序貫療法成功的關鍵合適的對象恰當的時機恰當的口服藥物其它因素精選課件序貫療法成功的關鍵

—合適的對象

對患者的要求必須是急性感染必須中重度感染必須能夠口服并且胃腸道吸收良好。

不適宜SAT的患者敗血癥、感染性心內膜炎、顱內感染、眼內炎等免疫功能低下者無法口服或惡心嘔吐腹痛腹瀉、吸改不佳者精選課件序貫療法成功的關鍵—恰當的時機改口服治療時間痊愈口服治療住院疾病嚴重程度出院住院病人治療門診病人治療IV治療精選課件序貫療法的轉換時機分靜脈和口服兩個階段進行靜脈階段：治療2~3天（3~5天？）口服階段：治療3~5天或更長王岱明.抗生素的藥理特點與序貫療法.中國實用兒科雜志.2003;18(4):195-6.VogelF.Sequentialtherapyinthehospitalmanagementoflowerrespiratoryinfections.AmJMed.1995;99(Suppl2)):14精選課件序貫療法的轉換時機

CAP轉換時間的安全性與有效性研究表明CAP臨床病情穩(wěn)定的平均時間為3天更嚴重患者病情穩(wěn)定所需時間為4-6天一般為2-4天，但轉換最佳時機的確定有賴于宿主、病原體與抗生素之間的相互作用李光輝。中國實用兒科雜志，2003；18（4）：200精選課件序貫療法轉換時機的選擇體溫正常并穩(wěn)定至少24小時感染相關的癥狀和體征已得到改善或控制不存在感染的合并癥或并發(fā)癥無導致細菌耐藥的各種高危因素外周血白細胞正常和/或C反應蛋白正常不存在影響胃腸道藥物吸收的因素，包括嘔吐和腹瀉等對換用的口服抗生素無過敏反應McCrackenGH.PediatrInfectDisJ,1987;6:951精選課件序貫療法的轉換時機經靜脈給藥后病情好轉或穩(wěn)定，體溫恢復正常24小時以上；血常規(guī)、CRP恢復正常無并發(fā)癥、合并癥及高危因素口服能耐受，無胃腸道功能紊亂或吸收障礙，對口服藥無過敏史。精選課件序貫療法成功的關鍵

—恰當的口服藥物

相同的抗生素或符合下列條件的抗生素：抗菌譜、抗菌活性及臨床療效相仿；良好的藥物動力學特性；每日口服1-2次，依從性好；不良反應少，口服耐受性好；價格適中。CunhaBA.Intravenoustooralantibioticswitchtherapy.DrugsofToday.2001;37(5):311.賈東崗,雷招寶.抗生素的序貫療法及其研究進展.藥學實踐雜志.2004;22(3):144-48.

精選課件可用于序貫治療的抗生素頭孢菌素類：頭孢