直腸癌臨床路徑表單

直腸癌臨床路徑表單適用對象：第診為腸癌ICD10K35.1/）行腸癌根治術(shù)：47.09）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年月日

出院日期：

年月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤天時間主要診

□□□□

住院第1天（術(shù)前第3天）詢問病史、已有輔檢，體格檢查書寫病歷完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備腸道)上級醫(yī)師、術(shù)者查房

住院第2天（術(shù)前第2天）□上醫(yī)師查房□匯分輔助檢查結(jié)果、制定處理措施□檢監(jiān)督飲食、大便、

住院第3天（術(shù)前第1天）□第次交待病情署術(shù)協(xié)議書委書輸協(xié)議書或分析變異原因異施療

□

交代病情、制定治療方案、通知病

睡眠情況制處理措□完術(shù)前小結(jié)工作重點醫(yī)囑

人及家屬、病人心理疏導(dǎo)□通知手術(shù)室擬定手術(shù)時間長醫(yī)：□2級理□流質(zhì)無渣飲食□口服瀉藥及抗生素□檢測BP、臨醫(yī)如診未查）□外科血RRt便CEA凝血、肝腎功、血糖、血脂血粘、感染疾病篩查或輸血前常規(guī)□心電圖□胸部X光上腹部腔CT,電子結(jié)腸鏡，鋇灌腸，活檢病理

施□完上級醫(yī)師查房紀(jì)錄長醫(yī)：□2級護(hù)□流無渣飲食□口瀉藥及抗生素□檢BP、□新定的處理措施

□手醫(yī)囑長醫(yī)：□2級護(hù)理□流無渣飲食（至今午）□口瀉藥及抗生素□檢、BS臨醫(yī)：□午后禁飲食□蕃葉或硫酸鎂口服□清灌腸、備皮□術(shù)阿品那）□魯那納im□補(bǔ)液體主要護(hù)理工作

□準(zhǔn)好術(shù)中特殊器械及材料□入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、□觀察患者病情緒變□觀患者一般狀況心理變化、生命體征等化□囑者活動□術(shù)前準(zhǔn)備、體位鍛煉□囑患者下床活動□飲指導(dǎo)□術(shù)前宣教病情變異記錄

□無□有，原因：

□無□有原因：

□無□，原因：護(hù)士

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班簽名醫(yī)師簽名1

時間主要診療工作重點醫(yī)囑

住院第4天（手術(shù)日）□實施手術(shù)□術(shù)后醫(yī)囑□完成手術(shù)記錄、術(shù)后當(dāng)天病程紀(jì)錄□向病人及家屬交待術(shù)中情況、術(shù)后注意事項□標(biāo)本送病理并與病理科醫(yī)師溝通長醫(yī)：□1級理□術(shù)后護(hù)理常規(guī)□禁飲食□引流管記量、察色□補(bǔ)液、補(bǔ)能量、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、化痰

住院第5-6天（術(shù)后第1-2天）□上醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥、引流情況、重要臟器功能化檢結(jié)果的分析評估與處置，□完日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□擴(kuò)長醫(yī)：□依情停吸氧及監(jiān)護(hù)□臨醫(yī)：□擴(kuò)

住院第7-8天（術(shù)后第3-4天）□檢切口愈合情況并換藥□觀病人腸蠕動及排氣情況□完術(shù)后日病程紀(jì)錄□擴(kuò)長醫(yī)：□間夾閉尿管，鍛煉膀胱□臨醫(yī)：□擴(kuò)□吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)臨醫(yī)：□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□標(biāo)本送病理□觀察患者一般狀況及切口敷料□觀察患者一般狀況及切口敷料□指排便主要護(hù)理工作

情況□鼓勵患者床上活動，尤其下肢，預(yù)防的生

□鼓患者下床活動，促進(jìn)腸蠕動□鼓床上活動預(yù)防DVT

□□拍排痰病情變異記錄

□無□有，原因：

□無□有原因：

□無□，原因：白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2

時間

住院第9-10天（術(shù)后第5-6天住院第11-12（術(shù)后第7-8天）

住院第13-14天（術(shù)后第9-10天）□

上級醫(yī)師查房

□觀切口情況，間斷拆線

□詢飲食情況主

□

復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)□檢查及分析化驗結(jié)果定是

□觀排尿、拔除引流管后的要診療工作

□□□

決定是否改飲食決定是否?；狄种苿?、液體切口情況、一般生命體征、大便

否?？股?，調(diào)整液體□依理結(jié)果時行疾病期，制定術(shù)后治療方案上級醫(yī)師匯報□拔尿管及引流管

情況□換、拆線□第次交待病情、詳細(xì)說明術(shù)后治療、隨訪方案，決定出院日期或進(jìn)行第一次化療重

長醫(yī)：□2級理□半流食

□對上進(jìn)行有理有據(jù)的紀(jì)錄長醫(yī)：□停生素、液體或調(diào)整□停流、導(dǎo)尿

化療長醫(yī)：□2級護(hù)□普飲食點

□?；怠⒛芰?、質(zhì)子泵抑制劑時醫(yī)：

□口抗生素醫(yī)囑

液體臨醫(yī)：□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)

□大藥、間斷拆線□

臨醫(yī)：□換拆線□主要護(hù)理工作

□切口換藥□觀察患者一般狀況及切口情況□觀察患者一般狀況及切口情況□□鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸□鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸□功能恢復(fù)功能恢復(fù)病情變異記錄

□無□有，原因：

□無□有原因：

□無□，原因：白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班護(hù)士簽名醫(yī)師簽名3

時間主要診療工作重點醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄

住院第15-16天（術(shù)后第11-12天）□