解讀衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范2

解讀衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有39頁\編輯于星期五（優(yōu)選）解讀衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范現(xiàn)在是2頁\一共有39頁\編輯于星期五2006年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)引入中國(guó)，每年更新我國(guó)與西方在人種特點(diǎn)、醫(yī)療體制等方面存在差異，NCCN只是參考2010年底，首次由衛(wèi)生部公布《結(jié)直腸癌診治規(guī)范》吸收了NCCN指南部分內(nèi)容現(xiàn)在是3頁\一共有39頁\編輯于星期五特點(diǎn)

《規(guī)范》中按推薦等級(jí)分為“必須”、“推薦”、“建議”3個(gè)層次，其中“必須”系在衛(wèi)生行政監(jiān)督下執(zhí)行．而“推薦”和“建議”則不做硬性要求?！兑?guī)范》所參考的NCCN指南為最新版本．且采用最新的AJCC第7版腫瘤分期現(xiàn)在是4頁\一共有39頁\編輯于星期五影像檢查

1．結(jié)腸鋇劑灌腸特別是氣鋇雙重造影重要手段2．B型超聲：方便快捷3．CT檢查：

(1)提供分期

(2)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)

(3)評(píng)價(jià)各種治療診斷技術(shù)與應(yīng)用現(xiàn)在是5頁\一共有39頁\編輯于星期五4．MRI：同CT檢查5.EUS：推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用診斷技術(shù)與應(yīng)用現(xiàn)在是6頁\一共有39頁\編輯于星期五血清腫瘤標(biāo)志物

在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CA19-9

建議檢測(cè)CA242、CA72-4

有肝轉(zhuǎn)移建議檢測(cè)AFP

有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125診斷技術(shù)與應(yīng)用現(xiàn)在是7頁\一共有39頁\編輯于星期五病理組織學(xué)檢查復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移檢測(cè)K-ras基因診斷技術(shù)與應(yīng)用現(xiàn)在是8頁\一共有39頁\編輯于星期五病理評(píng)估檢出至少12枚淋巴結(jié)接受過術(shù)前治療的淋巴結(jié)可以低于12枚Ⅰ、Ⅱ期腸癌，淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)大于12非常重要現(xiàn)在是9頁\一共有39頁\編輯于星期五病理評(píng)估

原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)結(jié)直腸癌TNM分期現(xiàn)在是10頁\一共有39頁\編輯于星期五

區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌TNM分期現(xiàn)在是11頁\一共有39頁\編輯于星期五結(jié)直腸癌TNM分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是12頁\一共有39頁\編輯于星期五現(xiàn)在是13頁\一共有39頁\編輯于星期五現(xiàn)在是14頁\一共有39頁\編輯于星期五把T4進(jìn)一步分為T4a(腫瘤穿透腹膜臟層)與T4b(腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu))把M1分為M1a(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位如肝、肺、卵巢或非區(qū)域淋巴結(jié))與M1b（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于1個(gè)以上的器官(部位)或腹膜轉(zhuǎn)移）。淋巴結(jié)N分期也進(jìn)一步細(xì)化，并把腫瘤種植單列為Nlc。解讀現(xiàn)在是15頁\一共有39頁\編輯于星期五解讀環(huán)周切緣-概念（CRM），為腫瘤浸潤(rùn)最深處與直腸系膜切除邊界間的最短距離，當(dāng)該距離小于1mm時(shí)被認(rèn)為環(huán)周切緣陽性。評(píng)價(jià)TME效果的重要指標(biāo)環(huán)周切緣-臨床意義與直腸癌浸潤(rùn)深度、癌腫大小、癌腫環(huán)周度密切相關(guān)，可作為中低位直腸癌局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及存活率的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一,可作為危險(xiǎn)因素之一、為選擇性放化療提供依據(jù)現(xiàn)在是16頁\一共有39頁\編輯于星期五解讀

CRM環(huán)切緣---非常明確的預(yù)后因子TME完整性---非常明確的預(yù)后因子切緣小于1mm/2mm應(yīng)視為陽性？現(xiàn)在是17頁\一共有39頁\編輯于星期五外科治療規(guī)范

1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則⑴全面探查⑵建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除⑶推薦銳性分離技術(shù)⑷推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管⑸推薦遵循無瘤原則⑹推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔⑺如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要現(xiàn)在是18頁\一共有39頁\編輯于星期五外科治療規(guī)范

（1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前EUS屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，切除完整且有良好特征，無論廣基還是帶蒂，不推薦再手術(shù)帶蒂但具有不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃。（2）直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（3）術(shù)后均須定期行腸鏡排除多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌

結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則現(xiàn)在是19頁\一共有39頁\編輯于星期五早期大腸癌的局部切除適應(yīng)癥（T1）預(yù)后良好包括：1或2級(jí)分化，無血管淋巴管浸潤(rùn)，切緣陰性。預(yù)后不良包括：3或4級(jí)分化，血管淋巴管浸潤(rùn)，切緣陽性。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移解讀現(xiàn)在是20頁\一共有39頁\編輯于星期五NCCN指南EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的TEM是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而不適合高危T1N0M0，經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2不建議局部切除現(xiàn)在是21頁\一共有39頁\編輯于星期五外科治療規(guī)范

T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。（1）首選相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病檢（2）對(duì)遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。（3）侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。

現(xiàn)在是22頁\一共有39頁\編輯于星期五外科治療規(guī)范

行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：①由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進(jìn)行臨床試驗(yàn))；③無嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；④無局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn)；⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進(jìn)行全腹腔的探查。

現(xiàn)在是23頁\一共有39頁\編輯于星期五解讀腹腔鏡的使用需謹(jǐn)慎：盡管已經(jīng)得到NCCN的認(rèn)可，但仍未普及《規(guī)范>對(duì)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的實(shí)施“推薦”等級(jí)因?yàn)闄M結(jié)腸癌的手術(shù)操作難度較大(比鄰胰腺、十二指腸、腸系膜上血管等)．研究也較缺乏，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)，不推薦腹腔鏡橫結(jié)腸癌根治術(shù)。腹腔鏡直腸癌臨床試驗(yàn)不多．沒有對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)具體規(guī)定現(xiàn)在是24頁\一共有39頁\編輯于星期五外科治療規(guī)范

直腸癌局部切除（T1N0M0）如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm；（3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；（4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)，或病理學(xué)不確定；（8）無血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)；（9）高-中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)?，F(xiàn)在是25頁\一共有39頁\編輯于星期五外科治療規(guī)范

直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。必須爭(zhēng)取根治性中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。

中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，銳性游離，腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜?，F(xiàn)在是26頁\一共有39頁\編輯于星期五外科治療規(guī)范

下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查。盡可能保留盆腔自主神經(jīng)?，F(xiàn)在是27頁\一共有39頁\編輯于星期五外科治療規(guī)范

引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入后II期切除

Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)瘺的風(fēng)險(xiǎn)高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。

現(xiàn)在是28頁\一共有39頁\編輯于星期五解讀2．全直腸系膜切除(TME)(級(jí)別為“必須”)：《規(guī)范》指出，中下段直腸癌“必須”遵循TME原則，銳性游離．連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除。對(duì)于上段或中上段直腸癌．TME不需“完全”但需“完整”．如能夠保證直腸系膜的遠(yuǎn)切緣距離大于或等于5cm．則不需要進(jìn)行完全的TME。直腸后壁的分離在骶前筋膜進(jìn)行以保證所切除直腸系膜的完整性。盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能（保護(hù)神經(jīng)）現(xiàn)在是29頁\一共有39頁\編輯于星期五解讀TME技術(shù)要求

(1)直視向下銳性分離骶前間隙；(2)完整切除直腸系膜；(3)注意避免損傷骶前靜脈叢和盆腔神經(jīng)叢

現(xiàn)在是30頁\一共有39頁\編輯于星期五遠(yuǎn)切緣的規(guī)范：早在2000年美國(guó)國(guó)立癌癥中心雜志所發(fā)表的結(jié)直腸癌外科指南中就提出，在腫瘤不大、組織分化好、無局部神經(jīng)或血管漫潤(rùn)的情況下．1cm的遠(yuǎn)切緣對(duì)于遠(yuǎn)端直腸癌(距肛緣小于5cm)已足夠。NCCN指南(2010年V2版)亦明確指出。下段直腸癌(距離肛緣小于5cm)切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管1-2cm是可以接受的(但需術(shù)中冰凍組織病理檢查證實(shí)切緣陰性)。本《規(guī)范》要求腸壁遠(yuǎn)切緣需距離腫瘤大于或等于2cm．如遠(yuǎn)切緣為1～2cm．需術(shù)中冰凍組織病理檢查證實(shí)切緣陰性。既考慮到了手術(shù)的根治性和安全性，也避免了濫用保肛手術(shù)?，F(xiàn)在是31頁\一共有39頁\編輯于星期五內(nèi)科治療規(guī)范

結(jié)直腸癌的新輔助治療

僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌術(shù)前新輔助新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4～8周進(jìn)行手術(shù)。

5．1結(jié)直腸癌的新輔助治療現(xiàn)在是32頁\一共有39頁\編輯于星期五內(nèi)科治療規(guī)范直腸癌的新輔助放化療（1）推薦以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)?；煼桨竿扑]首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則?，F(xiàn)在是33頁\一共有39頁\編輯于星期五直腸癌的術(shù)前分期12cm以下的直腸癌必須術(shù)前分期術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、MRI解讀現(xiàn)在是34頁\一共有39頁\編輯于星期五解讀

1．新輔助治療(級(jí)別為“推薦”)：《規(guī)范》推薦新輔助放化療僅適用于距肛門小于12cm的直腸癌．不推薦結(jié)腸癌術(shù)前行新輔助治療．但合并肝轉(zhuǎn)移時(shí)例外。I期(即T1-2N0M0)直腸癌不推薦新輔助放化療已有共識(shí)。

T3期是否新輔助治療仍爭(zhēng)議，《規(guī)范》中以“推薦”來規(guī)范12cm的制定是根據(jù)NCCN而來．由于中國(guó)人比歐美人相對(duì)瘦?。苍S以10cm為界更為妥當(dāng)。臨床上距肛緣12cm的直腸癌可能會(huì)因放射野內(nèi)小腸過多而不宜放療現(xiàn)在是35頁\一共有39頁\編輯于星期五第五章內(nèi)科治療規(guī)范

I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿