2017年手術(shù)室質(zhì)控計劃 Microsoft Word 文檔

1、廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院2017年手術(shù)室護理質(zhì)量管理工作計劃為進一步加強護理質(zhì)量管理，持續(xù)提升服務(wù)內(nèi)涵及患者滿意度，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，確?；颊甙踩铱聘鶕?jù)“三好一滿意”和“平安醫(yī)院”的驗收標(biāo)準(zhǔn)、廣西衛(wèi)計委優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量評價及檢查標(biāo)準(zhǔn)及護理部的工作部署等要求，結(jié)合手術(shù)室護理工作實際，制訂2017年護理質(zhì)量管理工作計劃。一、科學(xué)設(shè)定護理質(zhì)量管理目標(biāo)臨床護理質(zhì)量評價指標(biāo)，由指標(biāo)名稱和指標(biāo)數(shù)值組成。涉及護理專業(yè)范疇：基礎(chǔ)和?？苾刹糠?。根據(jù)2016年護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計所得數(shù)值，以不斷改進與提高護理質(zhì)量為原則，制定2017年護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。（一）基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名

2、稱改善標(biāo)準(zhǔn)1、使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)指標(biāo)下降2、高危藥物外滲的發(fā)生率指標(biāo)下降3、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率指標(biāo)下降4、護士發(fā)生銳器傷的例數(shù)指標(biāo)下降5、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生例數(shù)指標(biāo)下降6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手規(guī)范達標(biāo)率指標(biāo)上升7、急救物品完好合格率指標(biāo)上升8、高危手術(shù)患者壓瘡的風(fēng)險評估率指標(biāo)上升9、一人一針一管執(zhí)行率指標(biāo)上升10、手術(shù)病人對護理工作滿意度指標(biāo)上升11、擇期手術(shù)病人術(shù)前訪視率70%指標(biāo)上升（二）?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱改善標(biāo)準(zhǔn)1手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯發(fā)生例數(shù)（例）02手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)（例）03手術(shù)單位時間內(nèi)的發(fā)生手術(shù)器械數(shù)量不符/遺失發(fā)生例數(shù)（例）04病人護理意外傷發(fā)生

3、率（%）05手術(shù)體位擺放不合格率（%）06手術(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)（例）07不同風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）0二、護理質(zhì)量管理措施（一）完善護理質(zhì)量評價體系 護理質(zhì)量評價體系包括護理人員的績效評價、臨床護理活動的質(zhì)量評價和服務(wù)對象對質(zhì)量評價。建立完善全面、系統(tǒng)、科學(xué)的護理評價體系，以持續(xù)的護理質(zhì)量改進為主線，建立科內(nèi)護理質(zhì)量與科外護理質(zhì)量評價相結(jié)合的機制。（二）不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理小組的作用，明確小組成員的分工及職責(zé)，結(jié)合三級、二級護理質(zhì)量檢查存在問題，不斷修訂、完善和補充各項質(zhì)量管理制度、工作流程及各項護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，為護理人員提供工作標(biāo)準(zhǔn)

4、和指南。（三）以人為本，加強護理質(zhì)量內(nèi)涵管理以患者為中心，真正做到一切有利于患者，有利于手術(shù)醫(yī)生，貫徹以人為本的服務(wù)理念，把手術(shù)患者的心理需求及手術(shù)醫(yī)生的操作需要融入到護理質(zhì)量管理中。從護士做了什么轉(zhuǎn)向手術(shù)患者及手術(shù)醫(yī)生得到了什么，從患者及手術(shù)醫(yī)生的角度評價護理質(zhì)量，把患者及手術(shù)醫(yī)生的滿意度作為評價護理質(zhì)量的主要指標(biāo)。（四）突出重點，注重持續(xù)質(zhì)量改進1、突出“以人為本，視手術(shù)患者及手術(shù)醫(yī)生為顧客”的服務(wù)理念，始終關(guān)注手術(shù)患者及手術(shù)醫(yī)生的需求，以改進服務(wù)質(zhì)量為重點，注重對患者滿意度的檢查及評價，注重手術(shù)患者及手術(shù)醫(yī)生的溝通與交流，把手術(shù)患者及手術(shù)醫(yī)生的滿意作為評價護理質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)。（五）人人參

5、與護理質(zhì)量管理通過人人參與護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定與監(jiān)督評價工作，不斷增加護理人員的質(zhì)量意識，使每一位護理人員深刻了解本職工作的意義和要求，從而激發(fā)護理人員工作的主動性、創(chuàng)造性和積極性，使其自覺的參與護理質(zhì)量改進工作，不斷提高工作質(zhì)量，尋求更完美的工作方式與標(biāo)準(zhǔn)。 （六）質(zhì)控小組成員認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進行質(zhì)量檢查1、護士長組織質(zhì)控小組成員進行護理質(zhì)量檢查每月上半月匯總一次，對存在的問題及時反饋，限期整改，下半月針對上半月存在問題再進行重點檢查一次。質(zhì)控組進行質(zhì)量檢查分工詳見附一：質(zhì)控組成員名單及分工；具體安排詳見附二：2017年督查各項制度落實情況安排表。2、發(fā)放患者滿意度調(diào)查每月1次，對患者

6、不滿意內(nèi)容，及時反饋整改；滿意度低于上年度指標(biāo)的，質(zhì)控組成員開會分析原因，提出有效整改措施。3、質(zhì)控檢查結(jié)果在每月護士大會上反饋，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，制定、落實改進措施，限期整改，并督查改進情況。（七）加強重點環(huán)節(jié)管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量1、危重手術(shù)病人的管理：對危重手術(shù)，合理配備搶救器械、設(shè)備及藥品，加強與手術(shù)醫(yī)生溝通，確保手術(shù)及時開展、有效救治。2、認(rèn)真落實防壓瘡、電灼傷、眼部損傷等措施，降低護理意外發(fā)生率。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度及手術(shù)患者身份識別制度，防止用藥、手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式錯誤。4、加強低年資護士及有情緒波動護士的管理，做到重點帶教，針對性監(jiān)督，切實

7、做好護理安全管理工作。（八）鼓勵主動上報護理不良事件，確?；颊甙踩^續(xù)實行護理不良事件非懲罰制度，認(rèn)真落實主動報告不良事件獎勵。每個月組織護理安全管理小組會議，對該月發(fā)生的護理不良事件進行討論、分析、定性、提出整改意見，對嚴(yán)重護理不良事件，召開護士大會進行經(jīng)驗分享。手術(shù)室 二一七年一月三日附一： 一級質(zhì)控組核心成員名單及分工優(yōu)質(zhì)護理小組：負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的專項檢查、匯總、反饋工作。組長：周愛玉 組員：黃秋芬 龐子霞區(qū)域安全管理小組：負(fù)責(zé)區(qū)域管理質(zhì)量檢查、匯總、反饋工作。組長：周愛玉 組員：馬鳳嬌 王秋明 消毒隔離小組：負(fù)責(zé)手術(shù)室消毒隔離質(zhì)量檢查、匯總、反饋工作。組長：韋喜艷 組員：鐘 艷 李雪

8、萍 護理文件書寫小組：負(fù)責(zé)護理文件書寫質(zhì)量檢查、匯總、反饋工作。組長：周愛玉 組員：韋香寧 黃鵲歡 馬鳳嬌儀器設(shè)備、急救物品管理小組：負(fù)責(zé)急救物品質(zhì)量檢查、匯總、反饋及完好率統(tǒng)計。組長：韋香寧 組員：黃鵲歡 鐘艷教學(xué)管理小組：負(fù)責(zé)手術(shù)室教學(xué)管理質(zhì)量檢查、匯總、反饋工作。組長： 韋喜艷 組員：盧群德 鄭羽翔護士培訓(xùn)管理小組：負(fù)責(zé)護士培訓(xùn)質(zhì)量檢查、匯總、反饋工作。組長：馬鳳嬌 組員： 黃青梅 黃秋芬 輸血管理小組:負(fù)責(zé)安全輸血管理質(zhì)量檢查、匯總、反饋工作。組長：韋香寧 組員：張 帆 農(nóng)紅妹 服務(wù)禮儀管理小組：負(fù)責(zé)護士禮儀儀表質(zhì)量檢查、匯總、反饋工作。組長：周愛玉 組員： 馬鳳嬌 張 帆 手術(shù)室二一

9、七年一月三日附二：2017年手術(shù)室督查各項制度落實情況安排表督查時間督查內(nèi)容督查人員1月1.督查護理人員崗位管理情況。2.督查護理人員資質(zhì)審核規(guī)定及履職要求知曉情況。護士長2月1. 督查手術(shù)壓瘡防護措施落實情況。2. 督查手術(shù)患者墜床、脫管制度及防范措施落實情況。護士長3月1.督查利器傷制度執(zhí)行及防護措施落實情況。2.督查無菌物品管理及消毒隔離制度執(zhí)行情況。護士長4月1. 督查手術(shù)查對制度、清點制度。2. 督查輸血查對制度落實情況。護士長5月1. 督查口頭醫(yī)囑、患者身份識別。2. 督查手術(shù)安全核查制度落實情況。護士長6月1.督查護理人員標(biāo)本管理制度執(zhí)行情況。2.督查護理人員手術(shù)體位安全防護措施落實情況。護士長7月1. 督查護理人員資質(zhì)審核規(guī)定及履職要求知曉情況。2.督查護理人員交接班制度落實情況。護士長8月1.督查手術(shù)壓瘡防護措施落實情況。2.督查手術(shù)患者墜床、脫管制度及防范措施落實情況。護士長9月1.督查利器傷制度執(zhí)行及防護措施落實情況。2.督查無菌物品管理及消毒隔離制度執(zhí)行情況。護士長10月1.督查儀器設(shè)備、急救物品管理制度執(zhí)行情況。2.督查輸血查對制度落實情況。護士長11月1.督查口頭醫(yī)囑、患者身份識別。2.督查手術(shù)安全核查制度落實情況。護士長12月1.督查護理人員標(biāo)本管理制度執(zhí)行情況。2.督查護理人員手術(shù)體位安全防護措施落實情況。護士長手術(shù)室護理質(zhì)量管理工作流程