危重病人營(yíng)養(yǎng)支持與PEGPEJ

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持

與PEG/PEJ北京天壇醫(yī)院卒中單元重癥監(jiān)護(hù)室楊中華精選課件感染TPNvsENIntensiveCareMed(2005)31:12–23精選課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs腸外營(yíng)養(yǎng)-感染NutritionResultinBetterOutcomesinCriticallyIllAdultPatients?ASystematicReviewoftheLiterature，Nutrition2004;20:843–848精選課件能量負(fù)平衡與感染ClinicalNutrition(2005)24,502–509精選課件早期腸道喂養(yǎng)vs延遲腸道喂養(yǎng)感染Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:AsystematicreviewCritCareMed2001Vol.29,No.12精選課件早期腸道喂養(yǎng)vs延遲腸道喂養(yǎng)-其他并發(fā)癥Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:AsystematicreviewCritCareMed2001Vol.29,No.12精選課件早期腸道喂養(yǎng)vs延遲腸道喂養(yǎng)-死亡Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:AsystematicreviewCritCareMed2001Vol.29,No.12精選課件危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）-------2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南精選課件危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)）推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級(jí)）推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級(jí)）推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）精選課件腸外營(yíng)養(yǎng)推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。（D級(jí)）推薦意見2：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級(jí)）推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）推薦意見4：重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級(jí)）精選課件熱氮比NPC（非蛋白熱量）：一般由糖和脂肪乳供給N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供給N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25精選課件熱氮比NPC/N根據(jù)不同的代謝應(yīng)激狀態(tài)可以在100-200之間浮動(dòng)。低于100，意味著機(jī)體利用氨基酸作為能量來(lái)源；高于200，意味著相對(duì)過(guò)多的非蛋白熱卡會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤(rùn)和高血糖。精選課件腸外營(yíng)養(yǎng)推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量（B級(jí)）推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級(jí)）精選課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）推薦意見2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）精選課件胃殘留量的管理流程Upperdigestiveintoleranceduringenteralnutritionincriticallyillpatients:Frequency,riskfactors,andcomplications，CritCareMed2001Vol.29,No.10精選課件監(jiān)測(cè)胃殘留量的意義Upperdigestiveintoleranceduringenteralnutritionincriticallyillpatients:Frequency,riskfactors,andcomplications，CritCareMed2001Vol.29,No.10精選課件精選課件精選課件精選課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周精選課件營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否精選課件我院常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能量Kg/l蛋白質(zhì)g/l脂肪g/l碳水化合物g/l特點(diǎn)瑞膳食纖維，高能，高蛋白瑞代9003432120緩釋淀粉，低糖，適用于糖尿病或者應(yīng)激性高血糖病人百普力10004010188短肽，含有一定氨基酸能全力10004039123整蛋白制劑，多種規(guī)格0.75-1-1.5kcal/ml精選課件我院常用氨基酸含氮量滲透壓mOsm/l特點(diǎn)8.5%樂凡命14g/l81018種平衡氨基酸綠支安15.2g/l18種腎必氨6.8g/l9種氨基酸支鏈氨基酸3.6g/l肝昏迷力肽3.87g丙氨酸-谷氨酰胺精選課件我院常用脂肪乳劑濃度能量Kcal/l特點(diǎn)英脫利匹特20%2000長(zhǎng)鏈脂肪酸英脫利匹特30%3000長(zhǎng)鏈脂肪酸卡路20%2000中-長(zhǎng)鏈脂肪酸精選課件創(chuàng)傷病人–腦外傷顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高一項(xiàng)研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期對(duì)顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）有時(shí)是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。有兩項(xiàng)研究證明，對(duì)顱腦損傷病人實(shí)施腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面并沒有顯著差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)比營(yíng)養(yǎng)支持的途徑要重要得多。精選課件創(chuàng)傷病人–腦外傷推薦意見2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對(duì)空腸功能似乎沒有太大影響。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營(yíng)養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%，第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。精選課件和指南的沖突？精選課件死亡率TPNvsENIntensiveCareMed(2005)31:12–23精選課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs腸外營(yíng)養(yǎng)-死亡率NutritionResultinBetterOutcomesinCriticallyIllAdultPatients?ASystematicReviewoftheLiterature，Nutrition2004;20:843–848精選課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理論站的住腳嗎？長(zhǎng)期TPN可以引起腸萎縮長(zhǎng)期TPN可以引起菌群易位精選課件長(zhǎng)期TPN可以引起腸萎縮？Totalparenteralnutrition:potionorpoison?AmJClinNutr2001;74:160–3.精選課件長(zhǎng)期TPN可以引起菌群易位？TheprevalenceofguttranslocationinhumansGastroenterology1994;107:643–9.接受EN和TPN兩組間菌群易位發(fā)生率沒有明顯差異Postinjuryshockandearlybacteremia.Alethalcombination.ArchSurg1992;127:893–7132個(gè)TPN病人中只有2例發(fā)生菌群易位Totalparenteralnutrition:potionorpoison?AmJClinNutr2001;74:160–3.精選課件強(qiáng)化胰島素治療精選課件血糖控制目標(biāo)110mg-150mg/dl或6.1-8.3mmol/l血糖下降速度70~110mg/小時(shí)為宜精選課件RI的初始劑量初測(cè)血糖值（mmol/L）胰島素用法6.1～12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2～15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9～33.36uivBolus，4u/hr泵入維持>33.310uivBolus，6u/hr泵入維持來(lái)自法國(guó)斯特拉斯堡醫(yī)院

精選課件胰島素泵入維持劑量的調(diào)整血糖（mmol/L）胰島素泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案加強(qiáng)方案2.3-3.3停用*停用*3.4-4.4↓0.5↓0.14.5-6.1不變**不變**6.2-6.7↑0.1↑0.56.8-7.7↑0.5↑1.0>7.8↑1.0↑2.0*血糖2.3~3.3mmol/L時(shí)，停用胰島素同時(shí)靜推30%GS~50%GS20g后，10分鐘后重測(cè)血糖。**若較前次增加20%，胰島素增加20%；若較前次降低20%，胰島素降低20%。精選課件血糖監(jiān)測(cè)禁食病人，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.4~7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。精選課件例1-基本配方:滿足成人(70公斤)生理需要

液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支合計(jì)2500225020009.4250100精選課件例2---成人（限液）水：1530ml熱量：2100kcalNPC1750Kcal氨基酸：N13.5g（11.4%樂凡命750ml）葡萄糖：250g（50%葡萄糖500ml）脂肪：75g（30%脂乳250ml）胰島素：25~62IU本制劑的糖脂供能比為（4：3）熱氮比1：130滲透壓1639mOms/l精選課件例3-適合一般分解代謝的患者,如:胃腸道術(shù)后、放療和化療患者，創(chuàng)傷及燒傷患者。

液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001008.5%Novamin100035013.525%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophoos1支合計(jì)25002350200013.5250100精選課件例4-適合對(duì)液體攝入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水腫等患者

液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%Novamin10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合計(jì)1750175015009.4125100精選課件例5-適合高分解代謝的患者，如：多發(fā)性傷傷、大面積燒傷、膿毒癥的患者。液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid7501500150015011.4%Novamin10004601850%Glucose50010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合計(jì)22502960250018250150注：維生素和微量元素可根據(jù)患者的實(shí)際情況酌情加減；電解質(zhì)可根據(jù)患者的實(shí)際情況酌情加減。精選課件PEG/PEJ精選課件簡(jiǎn)介內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃/腸造瘺術(shù)（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG；PercutaneousEndoscopicJejunostomy，PEJ）自1980年由Gauderer始用于臨床，目前已被廣泛接受使用。精選課件操作簡(jiǎn)單、快速（15－30分鐘）而安全、不需特殊麻醉以及術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)術(shù)后易于護(hù)理、病人易于接受、痛苦少。精選課件從營(yíng)養(yǎng)供給上看，與全靜脈營(yíng)養(yǎng)供給相比，內(nèi)鏡造瘺進(jìn)行經(jīng)胃腸供給營(yíng)養(yǎng)具有易于為人體正常消化道吸收，而且營(yíng)養(yǎng)物價(jià)格低廉，易于廣泛使用。因此內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃/腸造瘺術(shù)，目前已成為需要長(zhǎng)期非經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)供給病人的首選和主要方法。其缺點(diǎn)是少數(shù)病人可出現(xiàn)造瘺口局部感染及呼吸道返流性吸入。精選課件主要步驟就是這么容易精選課件DPEG精選課件PEJ操作方法精選課件小腸喂養(yǎng)vs胃喂養(yǎng)-臨床結(jié)果Theincidenceofventilator-associatedpneumoniaandsuccessinnutrientdeliverywithgastricversussmallintestinalfeeding:ArandomizedclinicaltrialCritCareMed2000Vol.28,No.6精選課件小腸喂養(yǎng)vs胃喂養(yǎng)-營(yíng)養(yǎng)結(jié)果Theincidenceofventilator-associatedpneumoniaandsuccessinnutrientdeliverywithgastricversussmallintestinalfeeding:ArandomizedclinicaltrialCritCareMed2000Vol.28,No.6精選課件PEGvs鼻胃管Aprospectivecomparisonoftheuseofnasogastricandpercutaneousendoscopicgastrostomytubesforlong-termenteralfeedinginolderpeople，ClinicalNutrition(2001)20(6):535±540精選課件PEG/PEJ失敗原因分析

及并發(fā)癥精選課件DPEJ放置失敗的原因AbdominalCTasapredictorofoutcomebeforeattempteddirectpercutaneousendoscopicjejunostomy，GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63,No.3:2006精選課件CT預(yù)測(cè)DPEJAbdominalCTasapredictorofoutcomebeforeattempteddirectpercutaneousendoscopicjejunostomy，GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63,No.3:2006精選課件PEG抗生素預(yù)防感染BMJ1999;319;881精選課件PEG抗生素預(yù)防感染BMJ1999;319;881精選課件PEG/PEJ時(shí)機(jī)精選課件吞咽障礙卒中患者-FOODtrialsEffectoftimingandmethodofenteraltubefeedingfordysphagicstrokepatients(FOOD):amulticentrerand