血透室降低透析器凝血率品管圈活動匯報

圈名凈化圈成立時間2015年10月活動宣言讓生命與生命更近些，讓愛傳的更遠(yuǎn)些。活動主題降低透析器凝血發(fā)生率圈員8名圈會頻率1次/月圈會時間每月第二周周一一、活動啟動----確定主題第一頁，共64頁。我們實(shí)施品管圈的目標(biāo)持續(xù)改善護(hù)理管理和服務(wù)質(zhì)量水平營造護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作及學(xué)習(xí)成長的環(huán)境發(fā)揮護(hù)士潛能，培養(yǎng)護(hù)士管理人才提升各級護(hù)士士氣建立護(hù)理質(zhì)量提升改善活動之標(biāo)竿促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)重視質(zhì)量活動的進(jìn)行第二頁，共64頁。

游泳圈-圈成員

輔導(dǎo)員：劉小英圈長：賴?yán)钫涮圃７?/p>

圈員：曾一娟、饒?jiān)奇?、曾蘭香、劉美第三頁，共64頁。候選圈名第一輪投票結(jié)果第二輪投票結(jié)果凈化圈（BY唐裕芬）5★5平安圈（BY賴?yán)钫洌?朝陽圈（BY劉小英）1燭光圈（BY曾一娟）1護(hù)腎圈（BY劉美）5★2愛心圈（BY饒?jiān)奇迹?★

凈化圈的形成－－圈名的確定圈名的確定過程第四頁，共64頁。凈化圈圈名的涵義希望用我們的雙手，為透析患者撐起一片天。

第五頁，共64頁。QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果1.主題選定第六頁，共64頁。主題評價上級政策可行性迫切性圈能力

總分順序選定1、降低透析導(dǎo)管的感染率33531422減少動靜脈瘺穿刺失敗率33321143、提高病人的舒適度評價53111034、降低透析器凝血發(fā)生率5552171凈化圈主題選定評價說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決第七頁，共64頁。

降低透析器凝血發(fā)生率透析器凝血：主題選定第八頁，共64頁。0級凝血第九頁，共64頁。1級凝血第十頁，共64頁。2級凝血第十一頁，共64頁。3級凝血第十二頁，共64頁。凈化圈主題選定降低透析器凝血發(fā)生率發(fā)生率=發(fā)生透析器凝血次數(shù)每月總臺次衡量指標(biāo)：每月透析總臺次中發(fā)生透析器凝血次數(shù)×100%第十三頁，共64頁。降低透析器凝血發(fā)生率

——選題理由凝血發(fā)生率是衡量血透室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道：凝血率較高時影響患者的透析質(zhì)量提高護(hù)理人員的安全意識，責(zé)任心123第十四頁，共64頁。QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果2.擬定活動計(jì)劃書第十五頁，共64頁?；顒哟笕粘逃?jì)劃月份活動階段活動項(xiàng)目負(fù)責(zé)人2015年10月2015年11月2015年12月2015年1月——4月5-8月9月P1小組建立劉小英2人員分工劉小英3上期活動追蹤-----4主題選定唐裕芬5擬定計(jì)劃唐裕芬6數(shù)據(jù)收集賴?yán)钫?目標(biāo)設(shè)定賴?yán)钫?把握現(xiàn)狀賴?yán)钫?要因分析曾蘭香10真因驗(yàn)證對策擬定劉美D11對策實(shí)施全體C12效果確認(rèn)唐裕芬13成果比較唐裕芬A14檢討與改進(jìn)全部15標(biāo)準(zhǔn)化賴?yán)钫?6下期主題活動曾一娟二、制定：計(jì)劃及進(jìn)度表第十六頁，共64頁。QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果3.現(xiàn)狀把握第十七頁，共64頁。2015.10——2015.12凝血情況第十八頁，共64頁。2016.1——2016.3凝血情況第十九頁，共64頁。

根據(jù)10月1日至3月31日查檢表數(shù)據(jù)以及80/20原則表明,本圈將改善重點(diǎn)定為:肝素量不足，血流量不足，預(yù)沖方法不對凝血發(fā)生率(%)現(xiàn)狀把握第二十頁，共64頁。QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果4.目標(biāo)設(shè)定第二十一頁，共64頁。常常提醒能自行解決分秒必爭高度可行5偶而告知需一個單位配合半年后再說可行3沒聽說過需多數(shù)單位配合明年再說吧不可行1上級政策圈能力迫切性可行性分?jǐn)?shù)對于降低透析器凝血這個品管項(xiàng)目需要我科室所有工作人員參與圈能力=3/5=0.6第二十二頁，共64頁。目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定舉例改善前透析器凝血率7.6%

目標(biāo)值=3.9%

改善幅度=3.7%設(shè)定理由目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))=7.6-（7.6×0.6×0.8）

=3.9第二十三頁，共64頁。透析器凝血發(fā)生率

降幅3.7%7.6%3.9%目標(biāo)設(shè)定第二十四頁，共64頁。工作人員因素病人因素透析器凝血肝素首劑不夠工作人員預(yù)沖不規(guī)范肝素追加量不夠動靜脈瘺堵塞動靜脈瘺流量差導(dǎo)管貼壁置管位置移位纖維蛋白鞘形成肝素夾子未打開肝素化時間不夠肝素泵不準(zhǔn)確機(jī)器頻繁停泵動靜脈瘺感染機(jī)器因素透析中途未及時沖水檢查透析器未根據(jù)不同透析方式更改肝素量工作人員巡視不到位工作人員未認(rèn)真查對病人血色素高肝素配置不準(zhǔn)確第二十五頁，共64頁。透析器發(fā)生凝血真因驗(yàn)證

項(xiàng)目原因要因合計(jì)（人次）

累計(jì)百分比（%）肝素用量不足醫(yī)囑不合理10548.61血流量不足病人血管通路原因4569.44預(yù)沖不規(guī)范護(hù)理人員責(zé)任心缺乏3083.33病人血色素偏高未及時調(diào)整促紅素用量2092.59合計(jì)216100.0解析第二十六頁，共64頁。凝血發(fā)生率(%)第二十七頁，共64頁。

透析器凝血

血流量不足PICC穿刺并發(fā)癥

透析器凝血

預(yù)沖不規(guī)范

肝素用量不足

醫(yī)囑不合理

護(hù)士責(zé)任心缺乏病人血管通路原因冰山圖第二十八頁，共64頁。QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果6.對策擬定第二十九頁，共64頁。對策擬定（一）原因?qū)Σ邤M定評價總分采納與否負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性肝素量不足增加肝素量545140是賴?yán)钫漕A(yù)充不充分加強(qiáng)管道預(yù)沖管理555150是全體管道纖維蛋白鞘形成上機(jī)前檢查管路通暢性，定期尿激酶溶栓445130是唐裕芬對策擬訂評分表（評價計(jì)分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分差：1分，圈員人數(shù)：8人，總分100分以上判定為采行對策）第三十頁，共64頁。對策擬定（二）原因?qū)Σ邤M定評價總分采納與否負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性內(nèi)瘺流量差病人堅(jiān)持內(nèi)瘺的鍛煉和保護(hù)555150是全體肝素追加量不準(zhǔn)確機(jī)器定期維護(hù)與保養(yǎng)555150是全體未使用首劑加強(qiáng)護(hù)士查對與巡視制度445130是全體對策擬訂評分表（（評價計(jì)分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分差：1分，圈員人數(shù)：8人，總分100分以上判定為采行對策第三十一頁，共64頁。對策擬定（三）原因?qū)Σ邤M定評價總分采納與否負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性機(jī)器故障停泵機(jī)器定期工程師維護(hù)355130是劉美病人血色素高每月查血常規(guī)減少促紅素量344110是唐裕芬無肝素透析無肝素透析時定時沖水檢查透析器及管路凝血狀況,發(fā)現(xiàn)靜脈壓飆升等異常情況立即回血445130是賴?yán)钫鋵Σ邤M訂評分表（評價計(jì)分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分差：1分，圈員人數(shù)：8人，總分100分以上判定為采行對策第三十二頁，共64頁。對策擬定（四）原因?qū)Σ邤M定評價總分采納與否負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性肝素量不合適針對不同透析方式采取不同肝素量355130是唐裕芬HP肝素不足HP時提前30min打入肝素344110是賴?yán)钫涓嗡亓坎粶?zhǔn)確普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素2500UI+NS2.5ml555150是賴?yán)钫鋵Σ邤M訂評分表（評價計(jì)分方式：優(yōu)：5分、良：4分，可：3分、中：2分差：1分，圈員人數(shù)：8人，總分100分以上判定為采行對策第三十三頁，共64頁。QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果7.對策實(shí)施與檢討第三十四頁，共64頁。張幼林肝素量對照表透析方式HDHDFHDP首劑25mg30mg30mg追加量5mg6mg5mg不同透析方式采用不同肝素量第三十五頁，共64頁。加強(qiáng)血管通路的管理1長期導(dǎo)管定期尿激酶封管并建立檔案2臨時置管要時常檢查有無脫出，移位3血管通路穿刺失敗，流量差，感染有相應(yīng)記錄4責(zé)任護(hù)士經(jīng)常要督促病人對于動靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理5上機(jī)前檢查動靜脈內(nèi)瘺是否紅腫，聽診血管雜音。置管病人上機(jī)前回抽動靜脈端是否通暢，回抽出的血液檢查是否有血凝塊。第三十六頁，共64頁。透析機(jī)的維護(hù)1透析機(jī)護(hù)士每周保養(yǎng)一次，工程師每月維護(hù)一次，2保證肝素量準(zhǔn)確3減少因機(jī)器故障頻繁停泵，造成的透析器凝血第三十七頁，共64頁。加強(qiáng)工作流程管理1密閉式預(yù)沖：NS先沖血室流量100ml/min，至少500ml,再沖膜外流量200-300ml/min，廢液袋放于機(jī)器液體架上，共計(jì)NS500mlx3瓶2上機(jī)完成后，自行檢查肝素首劑是否推注，肝素追加量是否準(zhǔn)確設(shè)置，肝素泵夾子是否打開，肝素空針是否安裝正確，另一位護(hù)士再次檢查無誤后簽字確認(rèn)第三十八頁，共64頁。加強(qiáng)工作流程管理3肝素配置要求：普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素每2500UI+NS2.5ml4血液灌流提前30分鐘將灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。5透析過程中每小時檢查追加的肝素量是否準(zhǔn)確。無肝素透析時掛標(biāo)識牌，遵醫(yī)囑定時沖洗管路檢查凝血情況，發(fā)現(xiàn)靜脈壓飆升等情況立即回血下機(jī)。6透析結(jié)束前30-60min,停止肝素追加。7督促病人每月監(jiān)測血色素，及時根據(jù)結(jié)果調(diào)整促紅素及肝素用量第三十九頁，共64頁。列舉一例無肝素透析作為范本講解第四十頁，共64頁。無肝素透析插一張無肝素透析的手寫沖管第四十一頁，共64頁。每月質(zhì)控透析器凝血情況

根據(jù)情況分析原因按照PDCA程序跟進(jìn)第四十二頁，共64頁。第四十三頁，共64頁。第四十四頁，共64頁。QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果8.效果確認(rèn)第四十五頁，共64頁。效果確認(rèn)透析總臺次透析器殘血+例數(shù)透析器殘血++例數(shù)透析器殘血+++例數(shù)透析器殘血總例數(shù)透析器殘血占透析總臺次百分比6月99322112353.5%7月96624103373.8%8月94020101303.2%9月91916100262.8%第四十六頁，共64頁。改善前、中、后效果比較目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)成率=（改善前－改善后）/（改善前－目標(biāo)值）×100％

=（7.6％－2.8％）/（7.6％－3.9％）×100％

=129%項(xiàng)目改善前改善中改善后查檢時間15.10.1-15.12.3116.1.1-16.3.3116.3.1-16.6.30透析器凝血7.6%5.2%2.8%效果確認(rèn)—有形成果第四十七頁，共64頁。進(jìn)步率進(jìn)步率=（改善前－改善后）/改善前×100％

=（7.6％－2.8％）/7.6％×100％

=63.1%效果確認(rèn)—有形成果第四十八頁，共64頁。凝血發(fā)生率(%)第四十九頁，共64頁。第五十頁，共64頁。改善前、后3大改善重點(diǎn)柱狀圖對比效果確認(rèn)—有形成果第五十一頁，共64頁。編號評價項(xiàng)目活動前活動后活動成長正/負(fù)向合計(jì)平均合計(jì)平均1責(zé)任心171.7434.32自信心222.2474.73積極性151.5474.74解決問題能力171.7404.05團(tuán)隊(duì)凝聚力222.2474.76溝通協(xié)調(diào)202.0454.57幸福感181.8474.78品管手法101505.0說明：由圈員自我評分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分，取平均分效果確認(rèn)—無形成果第五十二頁，共64頁。幸福感解決問題能力責(zé)任心溝通協(xié)調(diào)自信心團(tuán)隊(duì)凝聚力積極性品管手法1.71.71.82.01.02.21.52.24.04.34.54.74.74.75.04.7——活動后——活動前效果確認(rèn)—雷達(dá)圖第五十三頁，共64頁。QCC活動的步驟1.主題選定2.擬定活動計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果9.標(biāo)準(zhǔn)化第五十四頁，共64頁。廣昌縣人民醫(yī)院血透室品管圈標(biāo)準(zhǔn)書類別：管理作業(yè)名稱：降低透析器凝血率規(guī)范作業(yè)書編號：廣昌縣醫(yī)院一、目的：規(guī)范血液凈化操作流程，減少透析器凝血的發(fā)生，避免患者醫(yī)源性失血。二、適用范圍：血透室所有醫(yī)護(hù)人員三、作業(yè)內(nèi)容1、透析前準(zhǔn)備評估患者血色素情況以及本次透析方式，針對不通透析方式調(diào)整肝素劑量。血液灌流提前30分鐘將灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。

2、評估血管通路檢查動靜脈內(nèi)瘺是否紅腫，聽診血管雜音。置管病人上機(jī)前回抽動靜脈端是否通暢，回抽出的血液檢查是否有血凝塊。

3、透析過程①密閉式預(yù)沖：NS先沖血室流量100ml/min，至少500ml,再沖膜外流量200-300ml/min，廢液袋放于機(jī)器液體架上，共計(jì)NS500mlx3瓶③上機(jī)完成后由另一人查對肝素首劑量是否已經(jīng)準(zhǔn)確推入，每小時追加量是否準(zhǔn)確設(shè)定。④透析過程中每小時檢查追加的肝素量是否準(zhǔn)確。無肝素透析時懸掛標(biāo)識牌，遵醫(yī)囑定時沖洗管路檢查凝血情況，發(fā)現(xiàn)靜脈壓飆升等情況立即回血下機(jī)。⑤透析結(jié)束前30-60min,停止肝素追加。4、下機(jī)后處理評估本次凝血情況并做好記錄，作為下次肝素用量的指導(dǎo)依據(jù)。5肝素配置要求普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素每2500UI+NS2.5ml6其他①透析機(jī)定期維護(hù)與保養(yǎng)，保證肝素首劑和每小時追加量準(zhǔn)確，減少因?yàn)闄C(jī)器故障頻繁停泵造成的凝血②督促動靜脈內(nèi)瘺病人堅(jiān)持自我護(hù)理內(nèi)瘺，長期導(dǎo)管病人定期尿激酶溶栓，保證血管通路的通暢率③督促病人每月監(jiān)測血色素，及時根據(jù)結(jié)果調(diào)整促紅素及肝素用量四、附則1、實(shí)施日期：2015年12月起全面實(shí)施。2、修據(jù)：本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)工作情況隨時修訂。修訂次數(shù)：核定審核主辦人修訂日期：制定日期：2015.12第五十五頁，共64頁。血液透析操作流程一．上機(jī)前準(zhǔn)備打開水源開關(guān)，準(zhǔn)備A，B透析液等待機(jī)器自檢洗手，戴口罩，手套檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常（電導(dǎo)度，溫度）核對病人姓名，測血壓，稱體重備用物推至床旁檢查管路，透析器包裝是否完整，及有效期正確安裝管路及透析器密式預(yù)沖NS先沖血室流量100ml/min，再沖膜外流量200-300ml/min，廢液袋放于機(jī)器液體架上，共計(jì)NS500mlx3瓶準(zhǔn)備透析二．上機(jī)將治療車推至床旁依次核對自我介紹說明目的及配合事項(xiàng)設(shè)置血泵流速50-100ml/min檢查患者血管通路，評估穿刺部位皮膚及血管，手消毒，帶手套鋪巾，準(zhǔn)備敷貼，膠布和止血帶消毒，以進(jìn)針點(diǎn)為中心直徑5cm碘伏二遍檢查穿刺針的小帽是否擰緊扎止血帶叮囑患者握拳采用階梯式，扭扣式方法案例，左手繃緊皮膚，右手持針（要求：A針距接口大于等于5cm，AV針間距10cm）用無菌敷貼覆蓋針眼，正確固定防止滑落按醫(yī)囑調(diào)整治療參數(shù)血流量，透析時間，超濾總量，肝素量，溫度，鈉濃度連接體外：1.將A端血路管與A穿刺針連接并擰緊，打開夾子

2.啟動血泵，血流量150ml/min3.按需要放掉預(yù)沖量

4.關(guān)閉V端，同時關(guān)閉血泵

5.將V端血路管與V穿刺針連接，打開夾子，啟動血泵，透析器的動脈端向上

6.固定A,V血路管

7.按醫(yī)囑調(diào)節(jié)血流管再次檢查：穿刺部位無滲血，固定方法正確，血液回路通暢，擰緊各個連接口，核對治療參數(shù)無誤，確認(rèn)透析開始整理床單位，合理安置病人體位整理用品，還原治療車洗手測生命體征，記錄治療單并簽名，另一工作人員查對并簽字確認(rèn)監(jiān)護(hù)第五十六頁，共64頁。三．下機(jī)洗手，戴口罩，手套準(zhǔn)備用品備齊，查對檢查各治療參數(shù)是否完成推治療車于患者床旁檢查掛于輸液架上的NS交待止血方法及注意事項(xiàng)，松開固定的止血鉗將血流量調(diào)至50-100ml/min回A端血液，夾閉A端血路管打開A端預(yù)沖側(cè)管用NS將殘留在A側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)紸壺關(guān)閉血泵，打開A端血路管夾，靠重力將A側(cè)管近心側(cè)的血液回輸體內(nèi)夾閉A管路夾子和穿刺針處夾子打開血泵，全程回血，可用雙手揉搓濾器，觀察透析器及管路凝血狀況當(dāng)NS回輸至V壺，安全夾自動關(guān)閉后停止繼續(xù)回血夾閉V管路和V穿刺針處夾子先拔A內(nèi)瘺針再拔V內(nèi)瘺針壓迫穿刺部位2-3min后用彈