高滲性非酮癥糖尿病昏迷

高滲性非酮癥

糖尿病昏迷

南醫(yī)大二附院內(nèi)分泌科馮亞敏主治醫(yī)師

概述

多見于老年患者，約2/3病例發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀明顯誘因:急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應激狀態(tài)、某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、利尿劑)、水攝入不足、輸入大量葡萄糖具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯酮癥和意識進行性喪失四大特點臨床癥狀及體征

前驅(qū)期煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛，反應遲鈍，表情淡漠基本原因是由于滲透性利尿失水所致。典型期：嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀

脫水嚴重，常伴循環(huán)衰竭：體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)

神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)診斷

實驗室檢查血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L電解質(zhì)紊亂，血清鈉常增高至＞150mmol/L，也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度實驗室檢查血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓≥320mmol/L（正常范圍：280～300mmol/L）血尿素氮，肌酐亦高尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性實驗室檢查

血二氧化碳結(jié)合力血pH值大多正?；蛏韵陆?。血酮體大多數(shù)正?；蜉p度升高血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿C肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。治療原則

補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)補充胰島素糾正水電解質(zhì)代謝紊亂消除誘因，積極治療并發(fā)癥

用藥原則

補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過快。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。

常規(guī)治療

(1)補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵

開始即輸?shù)葷B液，大量輸入等滲液不會引起溶血反應；有利于恢復血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫補液量的估計，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補充體重2%-4%,4%-6%,>6%

補液速度按先快后慢的原則(2)小劑量應用胰島素：使用原則以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補液同時進行。當血糖降13.9mmol/L時應改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。

(3)補鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應補鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。（4）不主張常規(guī)補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內(nèi)輸完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。(5)糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。

(6)治療誘因及并發(fā)癥：

A.控制感染：必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。

B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀。應保持血漿和血糖下