(2)-1.2皮膚性病的診斷

皮膚性病的診斷

對(duì)皮膚性病進(jìn)行有效防治的關(guān)鍵在于對(duì)疾病進(jìn)行正確的診斷，而后者依賴于對(duì)病史、體格檢查、輔助檢查等信息進(jìn)行綜合分析。（一）病史1.一般資料2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.個(gè)人史6.家族史1．一般資料：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻狀況、出生地等。因有些疾病的發(fā)生與年齡、性別、職業(yè)有關(guān)，有的疾病有地區(qū)性，故上述資料具有一定的診斷價(jià)值。2．主訴：病人就診的原因，包括主要的臨床表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間等。3．現(xiàn)病史：應(yīng)詳細(xì)記錄患者發(fā)病至就診的全過程，包括疾病誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、初發(fā)皮損狀況（如性質(zhì)、部位、數(shù)目、分布、擴(kuò)展順序、變化規(guī)律等）、伴隨的局部及全身癥狀、治療經(jīng)過及其療效。應(yīng)注意飲食、藥物、接觸物、季節(jié)、環(huán)境溫度、日光照射等因素與疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。4．既往史：過去曾罹患的各系統(tǒng)疾病名稱、診治情況及其療效，特別是與現(xiàn)有皮膚病相關(guān)的疾病。應(yīng)注意有無藥物過敏史和其他過敏史。5．個(gè)人史：患者的生活情況、飲食習(xí)慣、婚姻及生育情況和性活動(dòng)史，女性應(yīng)有月經(jīng)史、妊娠史等。6．家族史：應(yīng)詢問家族中有無類似疾病及其他遺傳病的患病情況，有無近親結(jié)婚等，對(duì)于遺傳性皮膚病的診斷尤為重要。（二）體格檢查：主要是對(duì)皮膚及其附屬器的各種損害或變化（特別是原發(fā)性皮損）進(jìn)行檢查，包括視診、觸診及其他特殊手段；但人是一個(gè)有機(jī)整體，許多皮膚性病常伴發(fā)全身或系統(tǒng)性表現(xiàn)，故體格檢查也應(yīng)重視系統(tǒng)檢查。皮膚檢查時(shí)，光線應(yīng)充足，最好以自然光為光源，以獲得最接近真實(shí)的皮損信息；室內(nèi)溫度應(yīng)適宜，過冷或過熱均可影響皮損性狀；應(yīng)充分暴露皮損，皮損分布較廣者應(yīng)檢查全身皮膚。1．視診2．觸診3．其他特殊手段（1）性質(zhì)：主要應(yīng)區(qū)別原發(fā)性皮損與繼發(fā)性皮損以及是否多種損害并存。（2）大小和數(shù)目：大小可實(shí)際測(cè)量，亦可用實(shí)物描述；數(shù)目為單發(fā)、多發(fā)或用數(shù)字表示。（3）顏色：正常皮色或紅、黃、紫、黑、褐、藍(lán)、白等，紅色還可表現(xiàn)為淡紅、暗紅、鮮紅等色調(diào)。（4）界限及邊緣：界限可為清楚、比較清楚或模糊，邊緣可整齊或不整齊等。1．視診（5）形狀：可呈圓形、橢圓形、多角形、不規(guī)則形或地圖狀等。（6）表面：可為光滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍凹、乳頭狀、菜花狀、半球形等，還應(yīng)觀察有無糜爛、潰瘍、滲出、出血、膿液、鱗屑和痂等。（7）基底：可為較寬、較窄或呈蒂狀。（8）內(nèi)容：主要用于觀察水皰、膿皰和囊腫，可為血液、漿液、粘液、膿液、皮脂、角化物或其他異物等。（9）排列：可呈孤立或群集，排列可呈線狀、帶狀、環(huán)狀或無規(guī)律。（10）部位和分布：根據(jù)皮損發(fā)生部位可對(duì)皮膚性病的種類進(jìn)行大致歸類，應(yīng)查明皮損位于暴露部位、覆蓋部位或與某特定物一致，分布方式為局限性或全身性，是否沿血管分布、沿神經(jīng)節(jié)段分布或?qū)ΨQ分布。質(zhì)地（堅(jiān)實(shí)或柔軟），位置（淺在或深在），結(jié)構(gòu)（有無浸潤(rùn)增厚、萎縮變薄、松弛或凹陷），皮溫，是否與周圍組織粘連，有無壓痛，感覺過敏、減低或異常，附近淋巴結(jié)有無腫大、觸痛或粘連等。2．觸診棘層松解征又稱尼氏征（Nikolskysign），是某些皮膚病發(fā)生棘層松解（如天皰瘡）時(shí)的觸診表現(xiàn)。可有四種陽性表現(xiàn)：①手指推壓水皰一側(cè)，水皰沿推壓方向移動(dòng)；②手指輕壓皰頂，皰液向四周移動(dòng)；③稍用力在外觀正常皮膚上推擦，表皮即剝離；④牽扯已破損的水皰壁時(shí)，可見水皰周邊的外觀正常皮膚一同剝離。（1）玻片壓診法（diascopicexamination）：可用以簡(jiǎn)單區(qū)分出血和充血性皮損，玻片壓迫皮損處至少15秒后，充血性紅斑會(huì)消失而出血性紅斑及色素斑不會(huì)消失。尋常狼瘡皮損可出現(xiàn)特有的蘋果醬顏色。3．其他特殊手段（2）鱗屑刮除法：可用以了解皮損的表面性質(zhì)，如花斑癬輕刮后可出現(xiàn)糠秕樣鱗屑，尋常型銀屑病刮除鱗屑后可出現(xiàn)特征性薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。（3）皮膚劃痕試驗(yàn)（dermatographictest）：在蕁麻疹患者皮膚表面用鈍器以適當(dāng)壓力劃過，可能出現(xiàn)以下三聯(lián)反應(yīng)，稱為皮膚劃痕試驗(yàn)陽性：①劃后3～15秒，在劃過處出現(xiàn)紅色線條，可能由真皮肥大細(xì)胞釋放組胺引起毛細(xì)血管擴(kuò)張所致；②15～45秒后，在紅色線條兩側(cè)出現(xiàn)紅暈，此為神經(jīng)軸索反應(yīng)引起的小動(dòng)脈擴(kuò)張所致，麻風(fēng)皮損處不發(fā)生這種反應(yīng)；③劃后1～3分鐘，劃過處出現(xiàn)隆起、蒼白色風(fēng)團(tuán)狀線條，可能是組胺、激肽等引起水腫所致。（三）輔助檢查皮膚組織病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查皮膚影像學(xué)檢查1.真菌鏡檢2.斑貼試驗(yàn)1.真菌鏡檢技術(shù)是一種方便、準(zhǔn)確診斷真菌病的檢測(cè)方法。此法簡(jiǎn)便易行，陽性可明確真菌是否存在，結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診皮膚真菌病，但一般不能確定致病菌種類，而且陰性不能完全排除真菌病診斷。【適應(yīng)證】各種淺部、深部真菌感染。【禁忌證】無特殊禁忌。【操作方法及程序】1.用鈍刀刮取皮損邊緣部的皮損，或用小刀刮取變色松脆的甲屑，用拔毛鑷拔取病發(fā)，置載玻片上，加1滴10%的KOH溶液，蓋上載玻片后在酒精燈上微微加熱，待標(biāo)本溶解，輕輕加壓蓋玻片使標(biāo)本透明，然后在顯微鏡下觀察?！静僮鞣椒俺绦颉?.檢查時(shí)應(yīng)遮去強(qiáng)光，先在低倍鏡下觀察有無真菌菌絲和孢子，然后用高倍鏡觀察孢子和菌絲的形態(tài)、特征、位置、大小和排列等?！咀⒁馐马?xiàng)】1.取材應(yīng)在損害活動(dòng)區(qū)，如環(huán)形損害的邊緣、水皰頂部，量要充足。2.體液標(biāo)本應(yīng)離心后取沉渣鏡檢。有條件者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。3.取材前皮損部位應(yīng)盡量避免涂藥。2.斑貼試驗(yàn)斑貼試驗(yàn)是根據(jù)受試物的性質(zhì)配制適當(dāng)濃度的浸液、溶液、軟膏或原物作為試劑，以適當(dāng)?shù)姆椒▽⑵滟N于皮膚，一定時(shí)間后觀察機(jī)體是否對(duì)其產(chǎn)生超敏反應(yīng)。斑貼試驗(yàn)（patchtest）用于測(cè)定遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。【適應(yīng)證】1.接觸性皮炎。2.職業(yè)性皮膚病。3.化妝品皮炎。4.濕疹等。【禁忌證】1.皮炎急性期。2.孕婦。【操作方法及程序】1.受試部位一般取上背部脊柱兩側(cè)的正常皮膚。若皮脂過多，可用75%乙醇輕輕擦拭，然后用生理鹽水清洗待干。

2.去除斑試器的保護(hù)紙，將變應(yīng)原按順序置于惰性聚乙烯塑料或鋁制斑試器內(nèi)。排列順序?yàn)樽陨现料拢宰笾劣?，并做?biāo)記。3.將加有變應(yīng)原的斑試器膠帶自上至下貼敷在受試部位，并用手掌輕壓，以排除空氣。4.觀察結(jié)果。于48h去除斑試器，待30min后觀察結(jié)果，貼敷后72h再次觀察結(jié)果，必要時(shí)于貼敷后1周進(jìn)行第3次觀察。【結(jié)果判定】1.（－）陰性（無反應(yīng)）2.（±）可疑陽性（僅有輕度紅斑）3.（+）弱陽性（紅斑、浸潤(rùn)、可有少量丘疹）4.（++）中陽性（紅斑、浸潤(rùn)、丘疹、水皰）5.（+++）強(qiáng)陽性（紅斑、浸潤(rùn)、丘疹、大皰）【注意事項(xiàng)】1.須囑受試者，如發(fā)生強(qiáng)烈刺激反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)去除斑試器。2.受試前2周和受試期間不要內(nèi)服皮質(zhì)類固醇，受試前3d和受試期間應(yīng)停用抗組胺類藥物。3.受試期間不宜洗澡、飲酒，避免搔抓斑試部位，盡量減少出汗，減少日