常見藥物毒副反應(yīng)和處理

常見藥物毒副反應(yīng)和處理第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗艾滋病藥物并不完美，藥物副作用的發(fā)生普遍存在是治療成功的一大重要障礙，也是不能堅(jiān)持治療的一個(gè)重要因素大部分副作用都很輕微而且容易解決不是所有吃同樣藥物的人會產(chǎn)生同樣的或同等程度的副作用有時(shí)侯副作用在幾周或是幾個(gè)月后就改善許多，有時(shí)則不會43512前言第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四ARV藥物毒副作用的分類即刻威脅生命的毒副作用潛在的致命性毒副作用急性或短暫副作用在開始治療的前幾個(gè)月內(nèi)可以影響抗病毒治療的依從性慢性或長期副作用治療過程中的任何階段都可發(fā)生在長期接受治療的患者中容易出現(xiàn)也可影響抗病毒治療的依從性第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第二級（中度）副作用的等級第一級（輕微）第三級（嚴(yán)重）第四級（有生命危險(xiǎn)）不影響活動，不需要任何醫(yī)療措施或治療日?；顒涌赡苁苡绊憽？赡苄枰委熑粘；顒用黠@減少，通常需要治療、住院日常生活嚴(yán)重受到限制，非常需要緊急治療和住院第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗病毒藥物常見毒副反應(yīng)替換藥物TDF

疲乏，頭痛，腹瀉，惡心，嘔吐，胃脹，腎功能不全，F(xiàn)anconi綜合征，骨軟化，骨密度降低，HBV合并感染患者突然停用TDF時(shí)有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝炎加劇AZTAZT骨髓抑制，巨細(xì)胞貧血，中性粒細(xì)胞，胃腸道反應(yīng)，頭痛，失眠，疲乏，皮膚和指甲色素沉著，乳酸酸中毒TDFEFV高敏反應(yīng)，Stevens-Johnson綜合征，皮疹，肝毒性，持續(xù)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性（抑郁，神志不清），高脂血癥，男性乳房增大，胎兒致畸LPV/rNVP高敏反應(yīng)，Stevens-Johnson綜合征，皮疹，肝毒性，高脂血癥EFVLPV/rLPV/r胃腸道反應(yīng)，惡心，嘔吐，腹瀉，疲乏，高脂血癥（尤其高甘油三酯血癥），血清轉(zhuǎn)氨酶升高，高血糖，脂肪分布異常，血友病患者出血傾向，PR間期延長，QT間期延長EFV第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四癥狀惡心嘔吐1級<24小時(shí)，間斷，不影響進(jìn)食<24小時(shí)，間斷，不影響進(jìn)食2級3級4級持續(xù)，有體位性低血壓表現(xiàn)危及生命（如造成低血壓）頻繁，但無脫水或輕度脫水連續(xù)，影響進(jìn)食，24-48小時(shí)嚴(yán)重影響進(jìn)食>48小時(shí)，需要靜脈補(bǔ)液危及生命（如造成低血壓）腹瀉暫時(shí)，間斷，<4-5次/天血便，或>7次/天，需要補(bǔ)液持續(xù)稀便或水樣便，5-7次/天危及生命（如造成低血壓）胃腸道副反應(yīng)的分級注：幾乎所有的ART早期都有出現(xiàn)消化道癥狀，但大多數(shù)輕微，或?qū)ΠY治療后緩解。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四過敏反應(yīng)及處理TheOne

第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四過敏性皮疹過敏性皮疹第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四過敏反應(yīng)分級癥狀過敏反應(yīng)皮疹1級局部蕁麻疹局部斑疹2級3級4級廣泛斑、丘疹伴水皰，少量粘膜受累過敏性休克，喉部水腫，嚴(yán)重氣道痙攣廣泛斑、丘疹局部蕁麻疹，輕度血管性浮腫全身蕁麻疹，血管性浮腫，輕度支氣管痙攣廣泛水皰，或粘膜受累，Steven-Johnson

綜合癥第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四擇期調(diào)整方案重新啟動ART01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表皮疹的局部治療：紫草油、魚肝油、維生素E，激素類藥膏等1-2級：可以在給予抗過敏的基礎(chǔ)上觀察皮疹的變化，有無增多和進(jìn)展。一旦發(fā)展到3-4級，馬上停用引起過敏的可疑藥物，NVP>EFV>其他藥物。3-4級皮疹：可以短期使用激素1周過敏反應(yīng)的處理原則第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四骨髓抑制及處理TheTwo

第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四骨髓抑制分級1級2級3級4級血紅蛋白8.5-10.0g/dl7.5-8.4g/dl6.5-7.4g/dl<6.5g/dl中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1000-1300/μl750-999/μl500-749/μl<500/μl血小板100000-124999/μl50000-99999/μl25000-49999/μl<25000/μl白細(xì)胞2000-2500/μl1500-1999/μl1000-1499/μl<1000/μl第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四AZT所致骨髓抑制的處理輸注懸浮紅細(xì)胞注射促紅素補(bǔ)充葉酸鐵劑注射集落細(xì)胞刺激因子出現(xiàn)嚴(yán)重貧血的病人粒細(xì)胞細(xì)胞減少的病人血紅蛋白＜75g/L或比基礎(chǔ)值減少25%以上粒細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.75×109/L

或比基礎(chǔ)值減少50%以上要及時(shí)停用AZT嚴(yán)重病例密切監(jiān)測患者血常規(guī)第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四外周神經(jīng)炎及處理TheThree

第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四遠(yuǎn)端對稱分布的感覺運(yùn)動障礙，治療數(shù)月后逐漸出現(xiàn)外周神經(jīng)炎引發(fā)外周神經(jīng)炎的藥物：D4T>DDI>AZT>其他藥物其他危險(xiǎn)因素Otherdangerous維生素B12缺乏酗酒應(yīng)用其他神經(jīng)毒性藥物如異煙肼營養(yǎng)不良糖尿病第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四外周神經(jīng)損害分級1級（輕度）2級（中度）3級（重度）4級（威脅生命）肌力下肢輕度無力，但是可以行走；腱反射減弱或者亢進(jìn)無法以腳踝或者腳趾行走；輕度上肢無力，但是可完成大多數(shù)動作；反射減弱或者亢進(jìn)下肢低垂，足不能背屈；近側(cè)上肢無力；完成日常動作困難；行走困難肌肉無力，只能臥床感覺手指或腳趾感覺缺失或者減弱到腳踝感覺缺失；關(guān)節(jié)定位覺消失到膝或者腕部感覺缺失；四肢和軀體感覺缺失感覺異常：燒灼或者麻木輕度不適痛覺消失嚴(yán)重不適能力喪失第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重的3-4級的外周神經(jīng)炎外周神經(jīng)炎的處理引起神經(jīng)炎的藥物大量的維生素（B12）神經(jīng)生長激素請神經(jīng)科醫(yī)生會診，協(xié)助診治第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四肝功能損害及處理TheFour

第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四來自國家免費(fèi)治療數(shù)據(jù)庫2007年肝功能異常皮疹惡心嘔吐骨髓抑制外周神經(jīng)炎導(dǎo)致停藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，%肝功能異常是導(dǎo)致我國患者停藥的主要不良反應(yīng)第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四AIDS患者常見肝功能異常原因分析病毒性肝炎（HBV/HCV/HAV）嚴(yán)重感染（結(jié)核、細(xì)菌、CMV）藥物性肝損傷（抗結(jié)核藥物、抗真菌藥、ARV藥物等）其他（肝內(nèi)外膽道梗阻、肝臟占位、中毒、HIV本身等）自身免疫性肝病酒精肝脂肪肝第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四肝功能損害嚴(yán)重程度分級：肝功能異常分級1級（輕度）2級（中度）3級（重度）4級（潛在生命威脅度）ALT或AST（正常值上限的倍數(shù)）1~2.52.5~55~10＞10TBIL（正常值上限的倍數(shù)）1~1.51.5~2.52.5~3.5＞5肝功能異常分級第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四艾滋病抗病毒藥物的肝毒性IntergraseinhibitorsRAL安全警惕第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗病毒治療時(shí)代，HIV/AIDS患者的肝功能異常很常見，原因眾多治療前基線評估--治療中嚴(yán)密監(jiān)--病因分析--適當(dāng)處理HIV合并HBV/HCV患者ART治療后免疫重建炎癥反應(yīng)綜合癥應(yīng)重視。出現(xiàn)肝功能異常時(shí)停用ART也應(yīng)慎重時(shí)間肝功能損害鑒別患者的一般情況觀察第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四代謝異常及處理TheFive

第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四脂肪肥大

內(nèi)臟脂肪相對增加胸部頸背部脂肪墊脂肪瘤四肢臉腹部臀部身體脂肪異常CarrAetal.AIDS.1998;12:F51.Grinspoon,Carr.NEnglJMed.2005;352:48.

CarrAetal.Lancet1999;353:2093-2099.HaubrichRetal.14thCROI2007;

LosAngeles.Abstract38.BoydMAetal.JInfectDis.2006;194:642.血脂異?？偰懝檀忌週DL升高HDL降低糖代謝紊亂胰島素抵抗葡萄糖不耐受糖尿病甘油三酯高不是所有患者都出現(xiàn)以上特征高乳酸血癥脂肪萎縮

皮下脂肪減少代謝異常內(nèi)臟腹部脂肪堆積第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四中心脂肪堆積面部脂肪萎縮第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四身體脂肪異常第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)生代謝異常的危險(xiǎn)因素年齡大于40歲女性非核苷藥物用藥的時(shí)間和種類，d4T>AZT>3TC>TDF>ABCPI類藥物應(yīng)用的時(shí)間和種類，利托那韋（治療劑量）的發(fā)生率高晚期的病人代謝異常是進(jìn)展為心血管疾病重要的潛在危險(xiǎn)第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四IDSAHIV/AIDS脂質(zhì)代謝異常的處理程序優(yōu)先開始抗病毒治療，治療的3-6個(gè)月內(nèi)獲得空腹血脂值列出心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目，明確危險(xiǎn)水平。如果≥2危險(xiǎn)因素，做一個(gè)10年冠心病危險(xiǎn)性預(yù)測評估對可更改的非脂類危險(xiǎn)因素包括飲食和吸煙進(jìn)行干預(yù)如果需要使用降脂藥物如果在危險(xiǎn)組的基礎(chǔ)上，高于血脂臨界值，盡管給予有力的生活方式干預(yù)，仍須考慮替代的抗病毒治療或使用降脂藥物血清LDL膽固醇高于臨界值或甘油三脂200-500mg/dl伴有非HDL膽固醇升高：他汀類（普伐他汀或阿托伐他?。┭甯视腿?00mg/dl：貝特類（非諾貝特或吉非貝齊）OR第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四腎功能損傷TheSix

第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四替諾福韋（TDF）的腎臟問題嚴(yán)重的腎毒性發(fā)生極少。但患者出現(xiàn)腎功能不全的比例明顯增加。臨床表現(xiàn)可有急性腎衰竭、Fanconi綜合癥（血糖正常、尿糖陽性、低磷血癥、血尿酸降低、低血鉀、全氨基酸尿和蛋白尿）。危險(xiǎn)因素包括TDF劑量較大、原有腎損害、低體重、高齡、同時(shí)使用其他腎毒性藥物。有基礎(chǔ)腎功能不全的患者（肌酐清除率<50ml/min）不建議使用TDF。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四TDF用藥期間腎功能的檢測正常肌酐水平≠腎功能正常，尤其是對于低體重者，這就是開始TDF治療前必須計(jì)算肌酐清除率的原因?qū)τ谑褂肨DF的患者，應(yīng)定期檢查腎功能，包括肌酐、尿素氮、肌酐清除率、尿蛋白、尿糖謹(jǐn)慎合用其他腎毒性藥物，如氨基糖甙類、兩性霉素B、膦甲酸鈉、更昔洛韋、萬古霉素等第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四TDF用藥期間腎功能異常的處理優(yōu)先考慮更換TDF，并調(diào)整其他ARV藥物劑量必須使用TDF時(shí)，并調(diào)整ARV藥物劑量《常用抗病毒藥物在不同腎功能水平下的劑量調(diào)整》第三版指南第161頁第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四骨量減少/骨質(zhì)疏松骨密度降低與年老、HIV感染本身和使用TDF等多個(gè)因素相關(guān)骨量減少