肝門部膽管癌教授優(yōu)秀公開課

肝門部膽管癌：當(dāng)今治療方式HilarCholangiocarcinoma:CurrentManagement.AnnalsofSurgery?Volume250,Number2,August2009背景

肝門部膽管癌（Klatskin瘤）是指發(fā)生于肝總管或左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤。是一種并不常見的惡性腫瘤，但是近年來發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、與肝門部關(guān)系密切等特點(diǎn)給治療帶來極大的挑戰(zhàn)，成為難以攻克的頑癥之一，因此肝門膽管癌的外科治療也備受關(guān)注。狹路相逢肝門膽管癌切除率低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期療效差，至今依然對(duì)外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。

勇者勝臨床特征形態(tài)學(xué)分型：<5%t20%70%乳頭狀癌與浸潤(rùn)型癌結(jié)節(jié)型癌硬化型癌組織學(xué)類型：絕大多數(shù)為腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌，未分化癌等。肝門部膽管癌的病理學(xué)分型肝門部膽管癌的擴(kuò)散模式特點(diǎn)①膽管的透壁性浸潤(rùn)和向膽管周圍組織及鄰近組織的放射狀擴(kuò)散。②在膽管粘膜下層沿膽管縱向擴(kuò)散。肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切除患者中有30%~50%發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。

1、膽總管旁淋巴結(jié)（42.7%）2、門靜脈旁（30.9%）3、肝總動(dòng)脈旁（27.3%）4、胰頭十二指腸后（14.5%）術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估包括疾病的診斷、腫瘤分期以及可切除性的評(píng)估等，客觀準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是制定治療方案、判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，是我們的“眼睛”。診斷

肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無痛性黃疸等影像學(xué)檢查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等腫瘤標(biāo)志物:膽管癌相關(guān)抗原

(CCRA)

、CEA等病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查、或組織檢查等HCC分期原發(fā)腫瘤（T）T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌；T1腫瘤組織學(xué)上局限于膽道；T2腫瘤侵犯超出膽管壁；T3腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺、和（或）同側(cè)的門靜脈分支（右或左）或肝動(dòng)脈分支（右或左）；T4腫瘤侵犯下列任一項(xiàng)：門靜脈主干或雙側(cè)分支、肝總動(dòng)脈，或其他鄰近結(jié)構(gòu)如：結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁；區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2或T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1摘自美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)，AJCC癌癥分期手冊(cè)，第六版。腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對(duì)判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期腫瘤可切除性患者因素體檢不合格肝硬化局部因素腫瘤侵犯至雙側(cè)二級(jí)膽管鄰近門靜脈分叉處的門靜脈主干包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有腫瘤擴(kuò)散至對(duì)側(cè)二級(jí)膽管腫瘤侵犯至單側(cè)二級(jí)膽管伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺、肝或腹膜轉(zhuǎn)移無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前膽道引流術(shù)前減黃的好處在于降低膽紅素水平，減少膽管炎風(fēng)險(xiǎn)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善肝腎功能，促進(jìn)術(shù)后肝再生等VS

術(shù)前膽道引流會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加膽管炎、術(shù)后感染發(fā)生率，還可導(dǎo)致腫瘤播散、膽汁性腹膜炎及膽道出血等并發(fā)癥肝門膽管癌伴黃疸病人術(shù)前是否行膽管引流一直存在爭(zhēng)議術(shù)前處理腹腔鏡參與分期盡管有了詳細(xì)的影像學(xué)檢查，然而令人尷尬的是，仍然有相當(dāng)一部分患者在以根治手術(shù)為目的手術(shù)無法達(dá)到根治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，Weber等應(yīng)用腹腔鏡探查結(jié)合MSKCC分期，發(fā)現(xiàn)36%的T2/T3期存在隱匿病灶，提示對(duì)T2/T3期患者選擇性的應(yīng)用腹腔鏡探查具有一定價(jià)值。手術(shù)切除成果與爭(zhēng)議“手術(shù)禁區(qū)”；R0切除率增加；并發(fā)癥和死亡率下降；長(zhǎng)期生存率增加術(shù)前膽道引流；肝切除范圍；聯(lián)合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術(shù)手術(shù)仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望手術(shù)并發(fā)癥感染（50%~80%）圍手術(shù)期主要并發(fā)癥出血膽瘺肝衰竭術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率：高達(dá)50%~75%常見復(fù)發(fā)部位：括肝門，肝實(shí)質(zhì)及腹膜復(fù)發(fā)的中位時(shí)間：12~43個(gè)月

聯(lián)合肝大部分切除術(shù)

以往觀點(diǎn)：Bismuth—CodetteⅡ型以上則行聯(lián)合肝切除

近年觀點(diǎn)：主張將聯(lián)合肝切除術(shù)作為治療本病的基本策略1、選擇性的聯(lián)合肝葉切除；2、手術(shù)效果與損傷兼顧。聯(lián)合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術(shù)前門靜脈栓塞左內(nèi)葉肝段膽管左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管右前葉、尾狀葉、膽管切除左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級(jí)以上肝段膽管全肝切除加肝移植癌腫累計(jì)范圍切除范圍淋巴結(jié)清掃肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。Kitagawa等對(duì)110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進(jìn)行了評(píng)估。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%35%17%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%門靜脈切除和重建門靜脈切除和重建治療效果存在爭(zhēng)議。三種觀點(diǎn)：1、作”整塊切除”，常規(guī)門靜脈切除和重建；2、根據(jù)門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建；3、門靜脈切除不能提高生存率和R0切除率，不主張行門靜脈切除。肝門膽管癌支架引流金屬支架長(zhǎng)期通暢率和相對(duì)成本效益比塑料支架高，金屬支架能保持通暢長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月，尤其于不可切除性腫瘤患者。姑息性治療光動(dòng)力療法（Photodynamictherapy，PDT）已經(jīng)作為肝門膽管癌的主要姑息性治療手段作用：利于膽道減壓改善生存期優(yōu)于單純應(yīng)用膽道支架肝移植優(yōu)勢(shì)：達(dá)到R0切除缺點(diǎn)：長(zhǎng)期生存率低（五年生存率約30%）復(fù)發(fā)率高（約53%）供肝缺乏、價(jià)格昂貴近期研究：通過對(duì)患者的嚴(yán)格選擇和聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。結(jié)論1、手術(shù)切除仍是唯一希望。2、聯(lián)合肝切除術(shù)，提高了R0切除率，改善了肝門膽管癌的預(yù)后。3、選擇性的術(shù)前膽道引流，門靜脈栓塞和腹腔鏡檢查可以提高手術(shù)安全性和改善預(yù)后。