護理風險管理與危機管理

護理風險管理與危機管理第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五學習目標：明確護理風險所在掌握風險發(fā)生規(guī)律提高風險防范能力有效回避護理風險

為病人提供“安全的、有序的、優(yōu)質護理”。第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理工作存在難度及風險？病人維權意識的提高病人和家屬提出“專業(yè)化”問題患者或家人多渠道獲取醫(yī)學知識途徑新聞媒體不負責任的炒作護理安全高要求與護理風險低意識的反差管理者的困惑與無奈第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五“健康所系，性命相托！”第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五我們先來看幾組案例案例1：2012年3月12日8點30分，早班護士XX為9床患者發(fā)口服藥時，8床新來的陪人坐于9病床旁，核對病人時該陪人說9床已去廁所，護士誤以為該陪人為9床家屬，遂將藥物發(fā)于該陪人手中，后9床返回病房，發(fā)現(xiàn)未見所發(fā)藥物，經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)8床陪人已將此藥物交與8床患者口服。分析：識別患者姓名錯誤，未“三查七對”第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例2：湖北一家醫(yī)院就曾發(fā)生錯抱嬰兒案。兩產(chǎn)婦住進了同一家醫(yī)院待產(chǎn)，又于某日同時各生下一名男嬰。護理人員疏忽，結果將甲的嬰兒給了乙，乙的嬰兒給了甲。l周后，兩位產(chǎn)婦分別抱著對方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要輸血，一查血型，才發(fā)現(xiàn)孩子的血型不符合遺傳學規(guī)律。甲的丈夫對此產(chǎn)生了懷疑，認為其妻對已不忠實。與他人有了外遇．所以才有了這樣一個“血型不符”的孩子。甲有口難辯，遂找到孩子出生的醫(yī)院，要求查對原始材料。幸虧該醫(yī)院很正規(guī)，原始資料保存完整，通過核對產(chǎn)婦的指紋等確認該該子不是甲所生，并根據(jù)甲提供的線索找到了乙，真相終于大白。

分析：病人姓名、床號查對錯誤造成第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例3：有一名出生剛40天的患兒，因輕咳、間斷性抽搐3天于16時40分在某醫(yī)院兒科住院，入院診斷佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染，其中一項醫(yī)囑是10%葡萄糖7ml加5%氯化鈣5ml緩慢靜脈注射。兒科護士李某拿著處方去藥房取藥，值班藥劑人員將10%氯化鉀注射液10ml誤認為是5%的氯化鈣10ml一支發(fā)出。值班護士也沒有查對，便將氯化鉀當作氯化鈣加入10%葡萄糖7ml中，給患兒靜脈緩慢注射，注射中患兒就出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。搶救結束發(fā)現(xiàn)推注藥物的注射器上套著10%的氯化鉀安瓿，才發(fā)現(xiàn)問題的癥結。

分析：藥名查對失誤。第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例4：

一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素8萬U，1/4支肌注，護士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補救措施，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護士被醫(yī)院除名了。

分析：藥物劑量核對失誤第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例5

：一位死于醫(yī)院的76歲的女性患者的死因被確定，患者于死亡當天16點接受了值班護士為她進行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。分析：將鼻飼營養(yǎng)液錯當成靜脈用藥，用法查對錯誤。第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例6：患者梁某于2009年12月7日入住某醫(yī)院一附院，行宮頸癌根治術。術中醫(yī)院錯將200毫升“AB”型血輸注給血型為“O”型的患者，使之出現(xiàn)急性溶血性反應，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，患者脫離危險。分析：血型查對不當?shù)?0頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五以上一組案例的共同點在于查對制度不嚴。護理操作過程中，三查七對制度是確保護理質量和護理安全的核心制度之一，任何時候、任何環(huán)節(jié)、任何人都必須絕對遵守。本組風險事件的發(fā)生，最根本的原因就是護士在輸血、輸靜脈藥、發(fā)口服藥時沒有認真落實三查七對，才造成藥物發(fā)錯用錯。護理服務的對象是人、是生命，作為一名臨床護士，如何對護理質量和護理安全負責？有時候，與學歷無關，與資歷無關，與經(jīng)驗無關，只與責任心和各項制度是否落實有關。第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五我們來看下一組案例案例1：一名護士給一蛛網(wǎng)膜下腔出血且意識處于模糊狀態(tài)的病人靜脈注射葡萄糖注射液時，穿刺成功后護士忘記解下止血帶而直接靜脈推注。藥液推完后，護理員仍未想起解開止血帶，待5個小時之后被發(fā)現(xiàn)，病人的左上肢已出現(xiàn)青紫腫脹，幸而搶救及時，才避免了肢體組織的壞死。分析：靜脈穿刺輸液時忘松止血帶第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例2：一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行。可是在接通輸液通路12小時之后，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。分析：接通留置管后沒有常規(guī)檢查第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例3：如某女青年因失戀而服用了大量度安定，同事發(fā)現(xiàn)后急送醫(yī)院搶救。醫(yī)囑立即洗胃。但由于從事洗胃操作的護士未認真記錄出入量，出量少、入最多，病人感覺腹脹．疼痛難忍，并吸出血性液體。經(jīng)剖腹探查，發(fā)現(xiàn)病人因胃內張力過大而出現(xiàn)了急性胃擴張破裂。

分析：洗胃操作不當造成胃穿孔第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例4：一名護士在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營養(yǎng)液時，誤將營養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，待發(fā)現(xiàn)有誤時，營養(yǎng)液已進入患者肺內200ml，患者窒息死亡。

分析：置入鼻飼管道后沒有檢查是否在胃內，沒按操作步驟進行。第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例5：一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下，兩天前的18點，一位20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化，原因被發(fā)現(xiàn)時時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。分析：操作程序不嚴格，沒核對清楚。第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例6：一位62歲的急性顱內出血男性患者，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。患者的長女發(fā)現(xiàn)護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡分析：換尿布后沒檢查呼吸機管路是否通暢第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例7：患者高位截癱，術后一直由其姐姐照看，中間母親來院感覺患者雙下肢發(fā)涼，即用熱水袋熱敷，護士巡視發(fā)現(xiàn)雙足跟有2*2厘米、3*3厘米的水泡形成病人上廁所摔倒：3例（產(chǎn)后4h起床、消化道出血病人、腦動脈瘤患者）分析：巡視、宣教不到位第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五這組案例的根本原因在于沒有嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程，不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，如案例2，患者管道脫出卻未及時發(fā)現(xiàn)導致失血；案例8，換尿布后未檢查呼吸機管路是否通暢。類似于這類的事件有很多，如輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五再看一組案例案例1：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例2：患者，女性，23歲，因肛周膿腫急診入院，入院后醫(yī)囑與當天14:00送手術室在硬外麻下行肛周切開排膿術，術前給予備皮更衣，護士在給患者進行備皮時，備皮刀不慎滑到患者的右臀部，導致臀部皮膚出現(xiàn)約4cm長的劃痕，伴少許滲血。第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例3：患者女性，65歲，術后第3天，認為護士夜間巡房時開門及關門動作過重，聲響過大，嚴重影響睡眠，提出投訴。案例4：患者男性，65歲，胰腺癌術后化療入院，入院后護士將其安排24床，家屬不愿入住，要求改住別的床位，護士沒滿足要求，引發(fā)護患糾紛，經(jīng)了解，患者及家屬不愿入住的原因是忌諱“24”床號數(shù)。第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。案例1、2是由護士操作引起的直接護理風險，例1在護理過程中要保護患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應該強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五例2肛門解剖位置比較特殊，備皮有一定的難度，但如果護士能夠在操作前做好風險的評估，操作時高度注意，將備皮刀拿穩(wěn)拿準，注意操作的每一個動作，給患者的身心傷害則大可以避免。護理是一門科學，也是一門藝術。護士在護理工作中除了心靈還要手巧。讀懂病人，以病人的眼光看待自己的工作，學會換位思考。第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例：某醫(yī)院為了使小兒在就診時有一個好的環(huán)境，減輕兒童對醫(yī)院的恐懼感，購買兒童玩具和地毯，使患兒在就診過程中輕松地接受就診。但患兒在玩兒的過程中無人監(jiān)管使其滑到摔倒，幸好未受傷。這個案例其實是一個安全警示案例，在就醫(yī)的過程中隨時可能會發(fā)生不同的風險，風險的定義中明確指出風險是不可預測的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我們做好預防，以防范可能發(fā)生的風險事件。第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五病例14：患者，女性，68歲，因頸椎病住院。住院后病情穩(wěn)定，無特殊變化。住院期間由于未經(jīng)醫(yī)務人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創(chuàng)縫合，注射破傷風抗毒素、抗生素治療，經(jīng)觀察患者傷口愈合良好。第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強調人性化管理，對于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強調外出必須請假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護士了解情況，評估患者能否外后方可準許。護士應認真吸取教訓，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要患者及家屬簽字，陪伴人做好防護工作，防止途中發(fā)生意外事件。第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格案例1：

某病員因截肢術后傷口疼痛，夜間無法入睡而請經(jīng)治醫(yī)生給予解決，醫(yī)生下達醫(yī)囑：“25％硫酸鎂l00毫升靜脈注射，一日二次”。按照用藥常規(guī)，靜脈注射時應使用2.5％的硫酸鎂，而不該是25％，醫(yī)生疏忽，將2.5％錯寫成了25％，而護理人員也沒發(fā)現(xiàn)其中的錯誤，照樣給患者靜注了25％硫酸鎂，結果藥液尚未注完，患者就出現(xiàn)了顏面蒼白，脈搏變緩，還沒來得及搶救，患者即呼吸心跳停止死亡。分析：盲目執(zhí)行錯誤醫(yī)囑第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例2：某病人因嘔吐腹瀉數(shù)日造成體內鉀大量丟失，急需補鉀。醫(yī)生下達醫(yī)囑：“15%氯化鉀10毫升加0.9％氯化鈉注射液500毫升靜脈點滴”。可是該護理人員認為靜脈點滴和靜脈推注沒什么大區(qū)別。反正都是進入靜脈，早進晚進都一樣，于是，在氯化鈉點滴過程中，將10毫升氯化鉀一次注入(實則起到了靜脈推注的效果)。結果病人心跳驟停死亡。分析：執(zhí)行醫(yī)囑錯誤第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五案例3：某腹部外傷患者夜間出現(xiàn)腹痛加劇，家屬找到值班護士，護士認為病人不會有什么大問題。遂自行給予杜冷丁50毫克肌肉注射．病人用藥后疼痛感減輕，認為病情緩解，可第二天發(fā)現(xiàn)該患者已腸穿孔，并出現(xiàn)—系列腹腔感染的癥狀，最后喪失了手術時機。感染性休克而死。分析：自恃工作經(jīng)驗豐富，竟然在沒有醫(yī)囑的情況下自行施治。第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理工作不負責任案例：對一燒傷病人，為了防止高營養(yǎng)放在開放條件下被污染，而采用氮氣加封閉輸液裝置。在準備更換液體時，護士離開特護崗位，致使氣體進入體內，造成病人氣體栓塞死亡。有些護士在值班時間內不是經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化。而是湊在一起打撲克、織毛衣、談天說地，甚至關上門，躲在值班室里睡大覺。遇到病人家屬來找時，又往往極不耐煩，不是埋怨家屬，就是責怪患者，不能及時對病人的情況進行觀察和了解，以致常延誤診治。一級護理制度每半小時巡視一次。分析：不堅守崗位，擅離職守第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五危重病人病情觀察不仔細案例1：:某孕婦因高血壓妊娠中毒癥而住進醫(yī)院。入院1周后患者段現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠靈1號2ml肌肉注射。護士于當天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時左右，病人癥狀仍末緩解。再次用冬眠靈l號2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間護士曾一次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并末走近床邊聽聽呼吸，摸摸脈搏。次晨6時該護士去病房發(fā)藥時，才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關緊閉、心跳、呼吸全無。第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五2010年1月23日1：38患者家屬呼叫，護士趕到患者床旁時，發(fā)現(xiàn)患者裹被躺倒在地，患者呼之不應、有頸動脈搏動，嘴邊、地上有暗紅色血性液約50ml。此時發(fā)現(xiàn)病人床檔未拉起。墜床：觀察病人、安全指導不到位第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五患兒于2009年1月24日收入院，1月25日白班護士XX為其護理，在掰安瓿時不慎將手刮傷，未引起重視，未進行各種防護，繼續(xù)為其做各種操作，如：吸痰，插胃管、更換尿布等等。1月29日患兒化驗結果顯示：艾滋病抗體陽性。

針刺傷：職業(yè)防護不到位第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)囑未執(zhí)行雙人核對主班將醫(yī)囑錄入電腦，未錄入執(zhí)行單、護理單醫(yī)生開了氧氣霧化吸入，5天未執(zhí)行醫(yī)囑；1pm開的臨時醫(yī)囑，到第二天晚上才執(zhí)行（無效醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑24h內有效）懸浮紅細胞未輸，但已計價收費

、第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五實習生擅自操作，缺乏指導監(jiān)督1、加錯液體2、打錯針、拔錯針3、用藥時間不清楚（9pm甘露醇上午就點滴完）4、誤吸藥水5、巡視卡上簽錯名字6、手術包打包物品不符

第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五服務方面：解釋溝通不到位實習生獨自給病人輸液，一針未成功，未道歉，帶教老師也一針未成功，未道歉，家屬不滿，護士態(tài)度較生硬，引起投訴第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

對危重病人搶救及病情觀察意識淡薄

120接一外傷病人至科室，護士站護士未起身接病人，坐在電腦前埋頭處理醫(yī)囑，導致家人不滿引發(fā)糾紛。第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五在臨床日常醫(yī)療護理活動中存在著許多已知和未知的高風險因素，貫穿治療和康復的全過程。平時工作中居安思危的意識不可少，做好各個細小環(huán)節(jié)的工作，加強相關法律法規(guī)學習，針對臨床工作中容易導致風險的突發(fā)事件制訂相應的處理程序和方案，如對大咯血、猝死、墜床、自殺或有自殺傾向，患者物品失竊、停電、失火等突發(fā)事件，并對護士進行培訓，做到面對突發(fā)事件不驚慌，沉著應對。第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

第一節(jié)護理風險的管理一、概念：風險管理是指對病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風險進行識別、評估，并采取正確行動的過程。（發(fā)現(xiàn)、教育和干預的過程）護理風險是指醫(yī)院內病人在接受護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。是一種職業(yè)風險，由護理工作的人員承擔。第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五護理風險事件：是指在護理工作中對病人、醫(yī)院工作人員、探視者造成了損害或被投訴的事件。護理風險管理：是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失。第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五。護理風險

差錯事故制度常規(guī)技術操作用藥、輸血、院感設備設施管理等護理人員二、分類第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五三、護理人員在風險管理中的角色臨床一線報告者：及時發(fā)現(xiàn)、及時報告、及時處理降低風險的實施者：

敬業(yè)精神、責任心、規(guī)范操作、履職盡責風險管理在職教育者：詢問了解、傾聽反饋、個體化護理風險管理成效評價者：

通過高危因素評估來評價風險管理成效第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五四、醫(yī)療護理風險發(fā)生的相關因素醫(yī)護人員、醫(yī)療護理技術因素患者因素醫(yī)源性因素藥物性因素環(huán)境、院感因素醫(yī)療設備、器械因素組織管理因素第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五與護理工作有關的醫(yī)療事故多見于有章不循和違反操作規(guī)程。據(jù)有關資料統(tǒng)計：在護理事故中用錯藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%違反操作規(guī)程占12%嬰兒護理事故占12%灌腸操作占8%輸血事故占6%其他因素占12%第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五五、護理風險的識別、評估和預防

識別分析護理風險護理風險評估制定風險管理計劃健全風險管理機制實施風險管理措施監(jiān)控評價風險管理有效性持續(xù)質量改進按風險管理流程實施管理！第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

風險鑒別：在風險管理過程中，首先要鑒別某種風險來自哪一方面，如人、物品、器械、環(huán)境、制度與程序等，再鑒別該風險發(fā)生在哪一環(huán)節(jié)上，然后找出針對性的規(guī)避風險的辦法。

第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五

●交接班制度●查對制度：▼電腦醫(yī)囑查對制度▼服藥、注射、輸液查對制度▼輸血查對制度▼手術查對制度▼新生兒查對制度

護理風險管理制度第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五搶救工作制度科室藥品與設備保管制度護理會診制度安全護理查房制度護士長夜間值班制度無菌操作與消毒隔離制度醫(yī)療事故、意外事件處理與報告制度無菌操作與消毒隔離制度。護理風險管理制度第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五病房管理制度●護理文書書寫質量監(jiān)控制度●一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理與措施●護理缺陷登記報告制度護理風險管理制度第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五隨機調查468人“你最不喜歡什么樣的醫(yī)護人員”，依次為：1、檢查不認真2、態(tài)度傲慢3、問病史不仔細4、手術不仔細、操作粗暴5、解釋不耐心6、態(tài)度不嚴肅

7、對病人過于保密，應該告訴病人的不告訴病人。四項跟溝通有關第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五關鍵點

責任心要強服務態(tài)度好素質提高善于總結掌握溝通技巧第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期五切記“六不可”1、不可隨意簡化操作規(guī)程2、不可存有絲毫的僥幸心理3、不可忽視每一查每一對，三查七對要字