第六章經(jīng)皮穿刺引流術(shù)詳解演示文稿

第六章經(jīng)皮穿刺引流術(shù)詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期四優(yōu)選第六章經(jīng)皮穿刺引流術(shù)現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期四目錄第一節(jié)器材 一、穿刺針 二、引流管 三、輔助器材第二節(jié)操作方法及注意事項 一、Seldinger法 二、非Seldinger法第三節(jié)臨床應(yīng)用 一、膽道梗阻 二、腎囊性病變 三、肝膿腫 四、腹腔和盆腔膿腫現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期四第一節(jié)器材現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期四一、穿刺針經(jīng)皮穿刺引流術(shù)中最常用的是帶針芯的穿刺針，即由外面的套針與內(nèi)部的針芯組成。普通導(dǎo)管（造影導(dǎo)管）第一節(jié)器材現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管囊腔引流管直引流管最簡單的、外形如導(dǎo)管樣的引流管第一節(jié)器材現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管囊腔引流管豬尾巴引流管為了防止引流管滑出，將直引流管的頭端卷成豬尾狀在豬尾管的內(nèi)側(cè)設(shè)有側(cè)孔第一節(jié)器材現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管囊腔引流管Kerlan-Ring唧筒引流管頭端有螺旋狀排列的側(cè)孔，尾部有二個通道，直的為主通道，引流膿液，側(cè)方可引入一細管稱真空導(dǎo)管，用作沖洗或讓氣體進入以便膿液流出，另配一硬管以推進引流管。用于深部膿液粘稠的腔。第一節(jié)器材現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管囊腔引流管第一節(jié)器材現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管囊腔引流管蕈狀引流管導(dǎo)管頭端附近有一蕈狀膨大防止引流管滑出第一節(jié)器材現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管囊腔引流管Hawkins多用途流動管可作膿腔、膽管與泌尿道引流用。在管頭有一細線通過附近側(cè)孔進入管內(nèi)，從管尾引出，置管后牽拉細線可使導(dǎo)管遠端彎成S形可防止導(dǎo)管脫出。第一節(jié)器材現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管膽道引流管Mueller膽道引流管作為外引流一直的塑料管，管端有螺旋狀排列的側(cè)孔第一節(jié)器材現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管膽道引流管Ring膽道引流管作為內(nèi)一外流管。7形管。折彎的遠端放在十二指腸內(nèi)，近端在總膽管內(nèi)。第一節(jié)器材現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管膽道引流管Cook-Cope攀狀膽道引流管作為內(nèi)一外流管。遠端有一細線，牽拉后使頭端成袢狀，管的中部與遠側(cè)均有側(cè)孔，中部側(cè)孔在阻塞段之上，遠側(cè)側(cè)孔在阻塞段之下。第一節(jié)器材現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管腎盂引流管豬尾巴引流管Cook-Cope攀狀引流管Hawkins多用途引流管Amplatz輸尿管內(nèi)涵管雙豬尾巴管。一端放在腎孟上，另一端在膀胱內(nèi)，作為內(nèi)引流讓尿從腎盂通過內(nèi)涵管進入膀胱。第一節(jié)器材現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期四二、引流管腎盂引流管Amplatz輸尿管內(nèi)涵管Miller雙蕈狀輸尿管第一節(jié)器材現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期四三、輔助器材導(dǎo)絲CopeMandril導(dǎo)絲用于膽系，腎盂或膿腔它由兩部分組成，主要部分為鋼絲，頭部為螺圈狀軟頭，成弧形如衣架的一個臂Lunderquist導(dǎo)絲這類導(dǎo)絲有利于推進導(dǎo)管第一節(jié)器材現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期四三、輔助器材擴張管擴張管的作用是對從皮膚穿刺點到病變區(qū)的軟組織通道進行預(yù)擴張，使引流管容易進入引流區(qū)域。臨床選用的擴張管多用7～14F，其質(zhì)地硬韌，頭端縮細，也可以用相應(yīng)直徑的導(dǎo)管鞘芯來代替。非血管性擴張器與血管性擴張器相同，通過導(dǎo)絲為支撐作軸心擴張。第一節(jié)器材現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期四三、輔助器材固定器械常用絲線將導(dǎo)管與皮膚縫合固定，在短期內(nèi)非常有效，但因縫線切割皮膚或針眼感染而失去固定作用。Mol-nar固定盤是解決長期固定引流管的較好器械之一它的缺點為盤下可能有分泌物潴留，不容易清洗，須定期更換。第一節(jié)器材現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期四三、輔助器材固定器械用帶孔膠布將導(dǎo)管從中孔穿過，膠布粘在造瘺孔周圍，將導(dǎo)管盤在上面，再復(fù)另一帶孔膠布使之固定。其唯一缺點是護理較困難。第一節(jié)器材現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期四

第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期四一、Seldinger法

常用Sildinger改良法將不帶針芯的穿刺針經(jīng)皮穿刺膿腫淺側(cè)壁，抽出引流液后經(jīng)穿刺針穿入少量稀釋造影劑，再引入導(dǎo)絲，退針后經(jīng)導(dǎo)絲引入引流管。第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期四一、Seldinger法術(shù)前準(zhǔn)備設(shè)備及器材準(zhǔn)備經(jīng)皮穿刺引流術(shù)須有超聲、電視透視、CT、MR或DSA等影像導(dǎo)向設(shè)備。根據(jù)膿腔情況選擇穿刺針具與引流管。患者準(zhǔn)備術(shù)前檢測血、尿、糞常規(guī)、出凝血時間、必要時查凝血酶原時間、肝腎心功能、青霉素及碘過敏試驗。醫(yī)師仔細分析臨床超聲或CT等影像學(xué)資料，確定最佳引流途徑。第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期四一、Seldinger法術(shù)前準(zhǔn)備穿刺引流通道設(shè)計選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開占位性病變、生理管（如血管、膽管等）和鄰近臟器。為防止膿液經(jīng)穿刺口向體內(nèi)擴散，選擇的引流管道中應(yīng)包含1cm以上的膿腫壁與臟器表面之間的正常組織，還應(yīng)使引流途徑最短，兩者兼顧。第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期四一、Seldinger法操作方法在皮膚穿刺點局麻，局麻皮丘直徑以5～10mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達病變臟器的包膜。作皮膚小切口2～4mm，長度以略小于引流管外徑為宜，方向與皮紋平行。穿刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心穿針達預(yù)定深度時，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸。套針進入引流區(qū)后，引入導(dǎo)絲，退出套針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入擴張管，最后置入引流管，退出導(dǎo)絲。經(jīng)引流管沖洗膿腔吸盡膿液，造影證實引流管的側(cè)孔段全部在引流區(qū)，在體表縫扎或和固定引流管，接上引流袋。第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期四一、Seldinger法操作方法第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期四一、Seldinger法注意事項引流管側(cè)孔段應(yīng)盡量置于引流區(qū)的最低處；每天應(yīng)常規(guī)檢查導(dǎo)管插入部位和引流管連接處，觀察引流量和引流物的性狀，以及患者的全身狀況；定期沖洗引流管，以防堵塞；引流期間，囑病人避免牽拉引流管，以防脫出；如縫線失去固定作用，應(yīng)重新設(shè)法固定導(dǎo)管（如改用固定盤）；當(dāng)引流物每天少于10～20ML和患者的臨床癥狀明顯改善時可以拔管。第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期四二、非Seldinger法套管法使用套管針在影像學(xué)導(dǎo)向下一次性完成穿刺和引流操作稱為套管法操作方法作皮膚穿刺點局麻后再作一小切口，透視或超聲引導(dǎo)下直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù)計到位后，退出針芯，見腔內(nèi)容物流出，經(jīng)套管腔直接引入引流管。在影像導(dǎo)向下略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，退出套管，經(jīng)引流管注射稀釋對比劑作引流區(qū)造影留片，抽吸、沖洗后固定引流管（圖6-12），連接引流袋。第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期四二、非Seldinger法套管法注意事項由于套管針的針芯、套針或與引流管在首次穿刺時同時進入引流區(qū)，故針道較細針穿刺道粗，不宜反復(fù)穿刺，因此在術(shù)前設(shè)計引流路徑時必須十分精確。穿刺進針過程中，也同樣令患者淺吸氣后屏氣。第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期四二、非Seldinger法穿刺通道擴張法導(dǎo)管為軸心擴張法按Sildinger法經(jīng)皮膚用細針21G或18G穿刺，引入細導(dǎo)絲（0.018或0.038英寸），退針，換用從細到粗多根擴張管分別作引流道擴張，最后一根擴張管的外徑應(yīng)與引流管外徑相同或略小。導(dǎo)管為軸心擴張法一管套在另一管上擴張，或用不同粗徑的管逐根擴張。第二節(jié)操作方法與注意事項現(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期四

第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期四常應(yīng)用于：正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過量積聚，而引起的病理反應(yīng)，如膽道、泌尿道；實質(zhì)臟器內(nèi)積液或積膿，如肝、脾、胰、腎等處的膿腫或巨大囊腫引起癥狀者；體腔內(nèi)由于炎癥，外傷等原因引起腔內(nèi)臟器受壓，功能受損，或毒性物質(zhì)不能排出而大量吸收有害于機體時，如氣胸、膿胸、心包積液、積膿、腹腔或盆腔等膿腫。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)適應(yīng)證：無法手術(shù)切除的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤所對致的黃疸良性狹窄，尤其是膽腸吻合處的狹窄膽道梗阻導(dǎo)致的敗血癥黃疸患者手術(shù)前的膽道減壓PTC或ERCP后的預(yù)防性膽道減壓作為其他治療的一種輔助治療措施第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)禁忌證（相對禁忌證）：凝血功能障礙膿毒血癥及敗血證大量腹水第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)操作方法：以超聲導(dǎo)向或CT等影象資料初步確定進針途徑。令患者淺呼吸。拔出針芯，屏氣下用空針筒邊抽吸邊后退，一旦抽出膽汁立即停止退針。膽道顯影后，就可進一步選擇通道，爭取從較小的膽管分支進入，并使穿刺道與其近側(cè)膽管間心可能平行。在時需行左側(cè)肝內(nèi)膽管穿刺。穿刺到位后，退出針芯，經(jīng)套針插入細導(dǎo)絲，直達膽總管或十二指腸。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)操作方法：第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)注意事項：急性化膿性膽管炎通常伴有脫水癥狀穿刺引流術(shù)前應(yīng)予以全身水化、抗感染治療并加用腎上腺皮質(zhì)激素。如有低血壓，應(yīng)予糾正，同時防止全身彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。如左右肝管均梗阻最好分別穿刺插管引流，或?qū)ψ畲蟮姆种ё饕?。一旦引流管脫出，立即重放監(jiān)測生命體征和癥狀變化記錄每天引流膽汁量（正常成人每人每天分泌膽法800～1000ml），定期檢測膽紅素及電解質(zhì)。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)-外引流術(shù)在外引流術(shù)的基礎(chǔ)上，用較長的引流管使用膽汁經(jīng)引流管同時既作體外引流又可引入膽總管下端或十二指腸，稱為膽道內(nèi)-外引流術(shù)。既可防止膽汁過多丟失引起的消化不良和電解質(zhì)紊亂，也保留外引流通道可以方便引流管的定期沖洗，防止側(cè)孔阻塞，便于膽道造影復(fù)查，并可進行下一步的膽道球囊擴張術(shù)及內(nèi)支架植入術(shù)，最終去除外引流及引流袋。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)-外引流術(shù)第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)是在膽道內(nèi)-外引流和膽道球囊擴張成形術(shù)的基上，將可擴張性金屬支架（EMS）置入狹窄膽道其優(yōu)點為可通過直徑3mm的外引流通道，釋放入6～12mm直徑的支架，使引流暢通，對肝膽損傷很小。內(nèi)支架具有良好的橫向擴張力，使其緊貼狹窄膽管的內(nèi)壁，不易游走滑脫。膽汁與EMS接觸面較少，降低膽泥或感染發(fā)生率；因EMS間隙大，在它經(jīng)過膽管分支可胰管時不影響膽汁或胰液排出。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)適應(yīng)證與膽道內(nèi)涵管引流術(shù)相似第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)操作方法在膽道內(nèi)引流方法基礎(chǔ)上，由導(dǎo)絲引導(dǎo)引入球囊導(dǎo)管，以狹窄段預(yù)擴張，同時明確狹窄病變的部位與長度。退出球囊導(dǎo)管，再經(jīng)導(dǎo)絲引入釋放器，在釋放之前必須精確定位。在狹窄膽道內(nèi)釋放擴張后，退出釋放器，再沿導(dǎo)絲引入外引流管，退出導(dǎo)絲作膽道造影。見肝內(nèi)外膽管及EMS內(nèi)管腔通暢即可關(guān)閉外引流管，關(guān)閉外引流管3天左右，若無發(fā)熱、疼痛癥狀出現(xiàn)，可再次造影確認EMS內(nèi)管腔通暢，即可拔除外引流管，引流管通道將在職周內(nèi)自行封閉。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)操作方法狹窄段預(yù)擴張第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)操作方法引放釋放器第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)操作方法釋放釋放器第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期四一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)存在的問題患者會感覺右季肋部鈍痛，一般幾天后自行緩解?？缭绞改c乳頭部的EMS偶可脫落隨糞便排出。惡性腫瘤有時可能浸潤膽管壁并通過EMS間隙向腔內(nèi)生長，引起EMS內(nèi)腔閉塞。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期四二、腎囊性病變介入治療以穿刺引流術(shù)為主適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：大囊腫壓迫腎動脈引起高血壓、脹痛；壓迫尿路引起腎積水、結(jié)石、周圍腎實質(zhì)萎縮或腎靜脈血栓形成而致蛋白尿；囊腫感染；囊腫引起患者情緒不穩(wěn)定者；疑為惡性囊性病變，外科探查有危險者。禁忌證為不能糾正的出血體質(zhì)；腎功能嚴重損害，惡性腎囊腫、包蟲腎囊腫以及囊腫合并鈣乳癥。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期四二、腎囊性病變器械：20G~22G針，長10cm~15cm。操作方法俯臥位，超聲或CT導(dǎo)向下，確定穿刺部位后消毒鋪巾；局麻后用19G套管針穿刺，囑病人吸氣后屏氣，按原定穿刺方向與深度進針；讓病人平靜呼吸，抽吸得囊液后，注入少量造影劑用CT掃描觀察證實；15分鐘后完全抽出注入的酒精，拔管。如有劇烈疼痛應(yīng)停止酒精注入，改用其它藥物。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期四二、腎囊性病變注意事項首先要確定好穿刺囊腫的部位，以及穿刺針深度和角度。必須無菌操作，避免將無菌囊腫變成感染囊腫。在影響導(dǎo)向下令病人吸氣后屏氣，穿刺直達囊腫。刺入囊腔后，將套管推進達囊腫最底處，抽液時利用三通開關(guān)防止空氣進入囊腔。良性囊液為淡黃色清澈透明。惡性或感染性囊液可能染血或混濁，應(yīng)將全部囊液作離心沉淀后檢驗，以減少假陰性的機會。多囊腎的抽吸應(yīng)選最大的囊腔，并盡量爭取一針能同時通過幾個囊腔，先抽吸離皮膚穿刺點最遠的，最后抽吸距皮膚最近的囊液。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是49頁\一共有55頁\編輯于星期四左腎囊腫穿刺引流前左腎囊腫穿刺引流后第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是50頁\一共有55頁\編輯于星期四三、肝膿腫適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證為已有液化區(qū)的肝內(nèi)膿腫，禁忌證為凝血功能異常者。器械 20～22G穿刺針；先端有多個側(cè)孔的引流管；與引流導(dǎo)管匹配的導(dǎo)引鋼絲；擴張管。操作方法通道途徑設(shè)計。穿刺抽吸。導(dǎo)管置入。導(dǎo)管護理與術(shù)后觀察。第三節(jié)臨床應(yīng)用現(xiàn)在是51頁\一共有55頁\編輯于星期四三、肝膿腫注意事項穿刺引流應(yīng)在膿腔壁形成后進行，才能達到較好的效果，并可避免炎癥的擴散和出血。套管法穿刺，要求穿刺一次成功。要選擇帶外鞘引流導(dǎo)管針，將穿刺針和引流管同時插入膿腔。有的引流管因管壁很薄而管腔較大，在進管途中容易折曲損傷。多發(fā)性或分隔多房性肝膿腫有時需要插入2~3根引流管。對單個殘留膿腔教大者，有時可以追