胸痛病人的急救護理

胸痛病人的急救護理

現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期二胸痛的流行病學人群終身發(fā)病率24.6%門診：1%-2%主訴為胸痛急診：5%-20%主訴為胸痛三級醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛120調(diào)度中心：25%為胸痛

現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期二胸痛中心胸痛中心是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道，全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍。中國胸痛中心認證體系是目前國際上的第三個認證體系，是在美國胸痛中心協(xié)會和德國心臟病學會認證標準的基礎上，結合中國的實際情況所確立的認證體系?，F(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期二胸痛中心經(jīng)國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局授權，由中華醫(yī)學會心血管病學分會所主導的中國胸痛中心認證工作于2013年3月開始籌備，經(jīng)過5個多月的反復修改和廣泛征求意見，完成了中國胸痛中心認證體系和標準的制訂，于2013年9月14日在廣州正式啟動了中國胸痛中心的認證工作。2014年2月完成了對首批申請認證的5家胸痛中心的資料審核、現(xiàn)場核查和執(zhí)委會投票等工作環(huán)節(jié)，于2014年4月10日在廣州正式公布了首批通過認證的單位并頒發(fā)了牌證?，F(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期二一、定義胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。首先應明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性心肌梗死，主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸?，F(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期二二、胸痛病因肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔:胸膜炎，胸膜間皮瘤心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性:反流性食管炎，膈下膿腫等功能性疼痛：心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期二胸痛的分類病因分類缺血性胸痛非缺血性胸痛危險程度分類致死性非致死性胸痛現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期二急診常見的高危胸痛1.高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI）2.高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期二急性心梗死是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷,所引起的局部心肌缺血性壞死?，F(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期二急性心梗死現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期二主動脈夾層

主動脈夾層（aorticdissection）主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，使動脈腔撕裂成真假2腔，簡稱主動脈夾層.

本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3％猝死，兩天內(nèi)死亡約占37％～50％甚至72％，1周內(nèi)60％～70％甚至91％死亡。

及早就醫(yī)、及早診斷、及早治療

現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期二主動脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型StanfordA型DeBakeyⅢ型StanfordB型現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期二主動脈夾層病因高血壓主動脈中層變性，如馬凡氏綜合征其他：主動脈縮窄、外傷、懷孕和某些醫(yī)源性因素 高血壓一直被認為是主動脈夾層動脈瘤的重要病因現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期二主動脈夾層臨床表現(xiàn)劇烈胸部疼痛：疼痛多為撕裂樣、刀割樣、難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。含服硝酸甘油無效，多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓休克：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷,脈搏細弱等主動脈瓣返流癥狀：左心功能不全的癥狀組織灌注不良的癥狀：是由主動脈及其分支血管的阻塞而引起其它癥狀：偶爾出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，搏動性頸部腫塊，反復的肺炎現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期二主動脈夾層特征性表現(xiàn)四肢血壓不對稱，一側(cè)肢體脈博消失矛盾的休克現(xiàn)象：即面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷，但血壓升高現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期二肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)

是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的為一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等肺動脈發(fā)生栓塞后，如其所支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期二肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認的首位原因占68%

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期二肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期二肺栓塞臨床表現(xiàn)①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為肺血栓栓塞癥最多見的癥狀②胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心絞痛樣疼痛4%-12%③暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見⑥咳嗽、心悸等現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期二氣胸的定義氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸；根據(jù)胸膜腔的壓力情況，分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類。張力性氣胸：由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔而呼氣時活瓣關閉氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，胸內(nèi)壓升高，導致胸膜腔壓力高于大氣壓?，F(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期二張力性氣胸臨床表現(xiàn)

癥狀：病人極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、發(fā)紺、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

體征：患側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音；呼吸幅度減低，聽診呼吸音消失；氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期二四、胸痛的分診1.國外分診有依據(jù)2.國內(nèi)對于急診胸痛尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范的分診標準3.急性胸痛患者至急診分診處五分鐘內(nèi)評估生命體征（呼吸循環(huán)意識）是否危重危重患者建立胸痛時間管理表、引導至急診搶救室、監(jiān)護、吸氧、緊急治療非危重患者建立胸痛時間管理表，引導至胸痛診室診治急診接診醫(yī)生：1詢問胸痛病史2簡單查體310分鐘內(nèi)完成首份12導聯(lián)心電圖（懷疑后壁或右心室梗死加做18導聯(lián)心電圖）心電圖提示st段抬高或st段壓低將現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期二胸痛的分診心電圖發(fā)送至“STEMI急診心內(nèi)綠色通道”微信群心電圖未提示ST段抬高或壓低留觀室繼續(xù)觀察，依據(jù)胸痛鑒別診斷流程診治現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期二分診注意事項是急性胸痛還是慢性胸痛？急性胸痛：

多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時間，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛：

開始時間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期二分診注意事項部位和放射

性質(zhì)誘發(fā)/緩解因素

時限

伴隨癥狀致命性疾病相關高危因素現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期二1、部位與放射胸壁疾病：部位局限，局部壓痛；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱；帶狀皰疹--成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布胸骨后：AMI、主動脈夾層、食管與縱隔病變心前區(qū)：AMI、心包炎、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、氣胸心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛放射到頸部、下頜、肩/背部、左臂尺側(cè)：AMI、心包炎、主動脈夾層

現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期二2、性質(zhì)壓迫/榨性、悶漲感：AMI刀割樣銳痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶狀皰疹撕裂樣劇痛：主動脈夾層針扎樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹燒灼感：食管炎現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期二3、誘發(fā)和緩解因素

心肌缺血性胸痛：

勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛：

--食管痙攣：進冷液體誘發(fā)或自發(fā)

--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運動時加重

--肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運動加重

--過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期二4、持續(xù)時間平滑肌痙攣或血管狹窄--呈陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞或梗死--呈持續(xù)性30秒之內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分鐘（一般30分鐘內(nèi)）：心絞痛30分鐘以上或數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層；帶狀皰疹，肌/骨骼痛

現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期二5、伴隨癥狀伴蒼白、大汗、血壓下降或休克--見于AMI、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸伴咳血--見于肺栓塞、支氣管肺癌伴發(fā)熱--見于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困難--提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、和縱隔氣腫伴吞咽困難--見于食道疾病伴嘆氣、焦慮或抑郁--功能性胸痛

現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期二6、致命性疾病相關危險因素AMI--年齡、性別、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖主動脈夾層

--高血壓(中老年人)或Marfan綜合癥(青年人)肺栓塞

--長期臥床；創(chuàng)傷/骨折；外科手術(疝修補術、腹部手術)；既往靜脈血栓栓塞史；妊娠/產(chǎn)褥期；服避孕藥；等現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期二體格檢查要點生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫皮膚：濕冷?頸部：頸靜脈怒張?異常搏動?氣管位置?胸廓：單側(cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))?下肢：單側(cè)腫脹?

現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期二幾種常見胸痛的特征現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期二

高危胸痛的輔助檢查

急性心肌梗死（AMI）ECG、超敏肌鈣蛋白、CK-MB，動態(tài)監(jiān)測肺栓塞（PE）①血氣分析；D-二聚體②胸片③CTA④UCG⑤B超查下肢深靜脈血栓（DVT）主動脈夾層（AD）心電圖心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、CTA、UCG張力性氣胸（TP）胸片可確診現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期二急診鑒別要素現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期二

高危胸痛的急救護理現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期二急性心肌梗死的急救護理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.氧氣吸入注意保暖3.建立靜脈通路，硝酸甘油抽血化驗迅速準備搶救用品（除顫儀搶救車呼吸氣囊必要時氣管插管上呼吸機）抗凝治療4.鎮(zhèn)靜止痛嗎啡5.心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、心率、心律、血壓6.PCI前的準備7.護送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接8.做好護理記錄現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期二主動脈夾層急救護理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.絕對臥床休息，氧氣吸入3.強效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。

4.建立靜脈通路，補充血容量5.降壓:硝普鈉和β-受體阻滯劑（降壓迅速將收縮壓降至<100～120mmHg。β受體阻滯劑減慢心率至60～70次／分）6.心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、心率、血壓7.PCI前的準備8.護送患者至介入科或心外科，做好交接9.做好護理記錄現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期二主動脈夾層急救護理

介入治療

以導管介入方式在主動脈內(nèi)置人帶膜支架，壓閉撕裂口，擴大真腔，治療主動脈夾層。目前，此項措施已成為治療大多數(shù)降主動脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，和選擇性外科手術治療，且避免了外科手術的風險，術后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。

外科手術治療

修補撕裂口，排空假腔或人工血管移植術。手術死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動脈夾層及少數(shù)降主動脈夾層有嚴重并發(fā)癥者?，F(xiàn)在是39頁\一共有42頁\編輯于星期二肺栓塞急救護理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.安置患者取中凹臥位3.高濃度給氧4.建立靜脈通路，給予抗休克治療5.鎮(zhèn)靜止痛6.心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、心率、血壓;完善相關檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT以抗凝為主：靜脈肝素（）口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治療、外科手術取栓，導管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)8.護送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接9.做好護理記錄張力性氣胸的急救護理.1.迅速排氣減壓緊急時將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度