流感診療方案2018版

流行性感冒診療方案（2018年版）流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群?！?、病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1H3N2亞型及乙型流感病毒。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏'碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線(xiàn)和熱敏感，56C條件下30分鐘可滅活。二'流行病學(xué)傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動(dòng)物也可成為傳染源，人感染來(lái)源動(dòng)物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。傳播途徑流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔'鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。重癥病例的高危人群F列人群感染流感病毒，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。?年齡V5歲的兒童（年齡V2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；.年齡》65歲的老年人；?伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼Σ罚⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制;.肥胖者[體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）大于30,BMI#重（kg）/身高（m）2];妊娠期婦女。三、發(fā)病機(jī)制及病理（一）發(fā)病機(jī)制流感病毒感染人體后 可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴 導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克及多臟器功能衰竭。（二）病理改變重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查潛伏期一般為-7天，多為2-4天。（—）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40C,可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞'流涕'胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐'腹痛'腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于感染乙型流感的兒無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需-2周。并發(fā)癥肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷'心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。實(shí)驗(yàn)室檢查?外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶'丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌申干等升局。病原學(xué)相關(guān)檢查：病毒核酸檢測(cè)：病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型。病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。血清學(xué)檢測(cè)：有回顧性診斷意義。（4）病毒分離培養(yǎng)影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀'磨玻璃影'多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早，多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸'縱隔氣腫等征象。五、診斷必助■土安汩百加炳子文? I面木衣嘰仲訥原子怔苴。（-）臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：.流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCF方法）。.流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升局。六'重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例持續(xù)高熱〉3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2?呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫名甘；神志改變：反應(yīng)遲鈍'嗜睡'躁動(dòng)'驚厥等；嚴(yán)重嘔吐'腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦??；3.膿毒性休克；4.多臟器功能不全；出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。七、鑒別診斷（-）普通感冒（二）其他類(lèi)型上呼吸道感染（三）其他下呼吸道感染基本原則對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：妊娠中晚期婦女。基礎(chǔ)疾病明顯加重，女口：慢性阻塞性肺疾病'糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器官功能障礙。非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎'中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療?？共《局委?抗流感病毒治療時(shí)機(jī)發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥’降低住院患者的病死率’縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病48h內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h,癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。無(wú)重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48h,為縮短病程’減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。.抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。（1）奧司他韋：成人劑量每次75mg每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15?23Kg者，予45mg每日2次;體重23?40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。對(duì)用藥過(guò)程中無(wú)效或病情加重的患者，要注意是否出現(xiàn)耐藥。扎那米韋（3）帕拉米韋離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。中醫(yī)治療.輕癥辨證治療方案。（1）風(fēng)熱犯衛(wèi)。常用中成藥：疏風(fēng)解表、清熱解毒類(lèi)，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開(kāi)靈顆粒（口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類(lèi)、桑菊感冒類(lèi)等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。（2）熱毒襲肺。常用中成藥：清熱解毒'宣肺止咳類(lèi)，如連花清瘟膠囊'銀黃類(lèi)制劑、蓮花清熱類(lèi)制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。九'預(yù)防（一）疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年人、兒童'孕婦'慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。藥物預(yù)防藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等。一般