結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移MDT診療全程記錄

結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移MDT診療全程記錄病例資料患者潘某某，男性，44歲一般情況：KPS評(píng)分90分，有吸煙史20+年，不規(guī)律飲酒史20+年，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等病史。病史特點(diǎn)：患者2007年5月31日出現(xiàn)大便時(shí)左側(cè)腹部陣發(fā)性絞痛，查腹部CT發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌可能，行腸鏡示：距肛門20cm乙狀結(jié)腸見(jiàn)粘膜環(huán)形隆起，表面高低不平，組織質(zhì)地脆，觸之易出血，腸腔狹窄，不能通過(guò)鏡身，活檢病理提示：乙狀結(jié)腸腺癌。遂于2007年6月于上海某三甲醫(yī)院行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”。術(shù)后病理：乙狀結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌，腫瘤浸潤(rùn)腸壁全層至漿膜外纖維脂肪結(jié)締組織淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/10）。術(shù)后基線胸腹CT評(píng)估未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后予mFOLFOX6方案輔助化療6次，（病程中未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展，后因患者拒絕繼續(xù)化療，與患者詳細(xì)溝通病情，并簽署醫(yī)患溝通。故未完成術(shù)后半年mFOLFOX6輔助化療），予定期隨訪，術(shù)后隨訪腸鏡檢查全結(jié)腸未見(jiàn)異常。至2013-03-06隨訪時(shí)Ca724：172.8U/ML(0-8.2)，CT發(fā)現(xiàn)右肺占位性病變。考慮原發(fā)性肺癌不能除外行氣管鏡示：右下葉外側(cè)段開(kāi)口管腔明顯狹窄，粘膜高低不平，其余各支氣管管腔通暢，未見(jiàn)新生物。肺穿刺活檢明確為轉(zhuǎn)移性腺癌，免疫組化提示來(lái)源于腸道。患者無(wú)咳嗽咳痰等不適癥狀。檢測(cè)KRAS野生型第一次MDT討論意見(jiàn)：1.影像科：患者右肺門處見(jiàn)孤立性病灶，患者為男性，有吸煙史，原發(fā)性肺癌不能除外，鱗癌可能大，但氣管鏡下未見(jiàn)新生物，且患者有結(jié)腸癌病史，行肺穿刺活檢病理檢查，免疫組化明確為轉(zhuǎn)移性腸癌。故對(duì)臨床有疑問(wèn)的肺部結(jié)節(jié)，穿刺活檢意義重大。2.心胸外科：患者轉(zhuǎn)移灶靠近肺門，直接手術(shù)有腫瘤殘留可能。可先行新輔助化療以期縮小肺轉(zhuǎn)移灶，降低手術(shù)難度，提高R0切除率。3.腫瘤內(nèi)科：同意如胸外科意見(jiàn)，因可能無(wú)法達(dá)到R0切除，可先行新輔助化療。因患者KRAS基因野生型，加用愛(ài)必妥靶向治療腫瘤退縮效果更佳，根據(jù)NCCN指南，建議行2-3個(gè)月新輔助愛(ài)必妥+FOLFIRI方案新輔助化療。結(jié)論：結(jié)腸癌伴肺轉(zhuǎn)移，建議行愛(ài)必妥聯(lián)合FOLFIRI方案新輔助化療。實(shí)際診療：2013-03-16起行愛(ài)必妥聯(lián)合FOLFIRI方案新輔助化療5次。Ca724進(jìn)行性下降至84.6U/ML，2013-06-08復(fù)查CT，肺轉(zhuǎn)移灶較前略有縮小?；颊邿o(wú)咳嗽咳痰等不適癥狀，一般狀況良好。第二次MDT討論意見(jiàn)：1.影像科：胸部CT示肺部轉(zhuǎn)移灶治療后較前略有縮小，且雙肺內(nèi)未見(jiàn)新發(fā)病灶。2.腫瘤內(nèi)科：患者治療后肺部轉(zhuǎn)移灶略縮小，腫瘤評(píng)估為SD，已完成NCCN指南提示的2-3個(gè)月的新輔助化療，且化療次數(shù)增多增加手術(shù)難度，建議能否手術(shù)。3.心胸外科：患者轉(zhuǎn)移灶縮小，無(wú)新發(fā)病灶，理論上可予以R0切除，達(dá)到手術(shù)切除時(shí)機(jī)。結(jié)論：行肺部病灶切除術(shù)，術(shù)后完成圍手術(shù)期綜合治療。實(shí)際診療：2013-06-14在我院行右中下肺葉切除。術(shù)后病理：（右中肺）多灶性中分化腺癌，結(jié)合病史，考慮來(lái)源于腸，支氣管切端粘膜下見(jiàn)癌累及，氣管旁淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/1），另送各組淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/7）。術(shù)后查Ca72463.6U/ML。第三次MDT討論意見(jiàn)：1.病理科：患者術(shù)前PET-CT提示縱膈淋巴結(jié)高代謝，但術(shù)后病理各組淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，考慮可能為化療后改變，但支氣管切端粘膜下見(jiàn)癌累及，提示有腫瘤殘留，未達(dá)到R0根治性切除。2.放療科：患者切緣陽(yáng)性，需行術(shù)后輔助放化療。3.腫瘤內(nèi)科：患者完成同步放療后，繼續(xù)完成6個(gè)月圍手術(shù)期化療，繼續(xù)行愛(ài)必妥聯(lián)合FOLFIRI方案輔助化療。結(jié)論：繼續(xù)愛(ài)必妥聯(lián)合FOLFIRI輔助化療，并行局部同步放化療。實(shí)際診療：后于2013年7月8日起行FOLFIRI+愛(ài)必妥輔助治療2次，后行愛(ài)必妥+希羅達(dá)同步放化療(CTV：60Gy/30F)，后再次行FOLFIRI+愛(ài)必妥方案化療1次，末次時(shí)間為2013年10月。后期隨訪結(jié)果：隨訪至2015年12月10日Ca724：16.6U/ML（0-8.2），CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)病灶。2016年3月16日Ca724：18.4U/ML（0-8.2），CT仍未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)病灶。2016年6月20日Ca724：25.2U/ML，Ca199：61.2U/ML（0-37）。2016-06-23PET-CT：1.右肺門旁軟組織葡萄糖代謝增高，考慮惡性病變轉(zhuǎn)移可能；2.右肺見(jiàn)小結(jié)節(jié)，殘余肺組織條片影，均未見(jiàn)明顯葡萄糖代謝增高；3膽囊結(jié)石；脾臟內(nèi)低密度灶。結(jié)合臨床。第四次MDT討論意見(jiàn)：1.影像科：患者隨訪期間PET-CT肺門旁葡軟組織萄糖代謝增高，結(jié)合病史考慮腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.心胸外科：既往患者已有肺門轉(zhuǎn)移灶手術(shù)，現(xiàn)縱膈再次復(fù)發(fā)，不考慮再次手術(shù)治療。3.放療科：患者雙肺未見(jiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移，PET-CT提示局部復(fù)發(fā)，據(jù)上次放療時(shí)間已近3年，可考慮再次行縱隔淋巴結(jié)區(qū)放化療，因縱膈區(qū)立體定向放療副作用較大，建議行常規(guī)同步放化療，希羅達(dá)放療增敏。4.腫瘤內(nèi)科：患者現(xiàn)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，但僅為縱膈淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)，治療以局部治療為主，不考慮行全身靜脈化療。結(jié)論：行縱隔淋巴結(jié)區(qū)常規(guī)同步放化療。實(shí)際診療：2016年6月在上海某醫(yī)院行伽馬刀治療，后隨訪Ca724、Ca199進(jìn)行性下降至正常。2016-08-30復(fù)查CT示乙狀結(jié)腸K及右肺轉(zhuǎn)移灶術(shù)后，右下肺病變較前片2015-12-11相仿，右肺多發(fā)不規(guī)則結(jié)節(jié)，考慮慢性炎癥改變可能，轉(zhuǎn)移待排，左下肺小結(jié)節(jié)，較前相仿，右側(cè)胸膜增厚，膽囊多發(fā)結(jié)石。后再次予隨訪觀察。隨訪情況隨訪至2017年4月，Ca19954.8U/ML，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血癥狀，痰血量不多，并感輕度胸悶不適，2017-04復(fù)查CT示：乙狀結(jié)腸K及右肺轉(zhuǎn)移灶術(shù)后，右下肺病變較前片2016-08-30進(jìn)展，左下肺小結(jié)節(jié)，較前片相仿；脂肪肝；膽囊多發(fā)結(jié)石。第五次MDT討論意見(jiàn)：1.影像科：患者右肺大片實(shí)變病灶，既往有放療史，考慮為放療后引起肺不張、肺實(shí)變。2.放療科：患者右肺病變，考慮為放療后并發(fā)癥，縱膈伽馬刀治療局部劑量較大引起支氣管管壁塌陷，引起放射性肺炎、肺不張伴肺實(shí)變，現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、咳血癥狀，建議