腎臟替代治療課件

腎臟替代治療腎臟的生理功能包括排泄功能及內(nèi)分泌功能。腎臟的排泄功能就是通過生成尿液達(dá)到排泄代謝廢物及外源性毒物；調(diào)控和保持內(nèi)環(huán)境理化因素相對穩(wěn)定。腎臟替代治療:

（renalreplacementtherapyRRT）

腎透析:腹膜透析及血液透析腎臟移植腹膜透析的適應(yīng)癥腎臟內(nèi)科：ARF、CRF內(nèi)科：嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈣），藥物難以糾正的代謝性酸中毒，充血性心力衰竭，體內(nèi)代謝紊亂—高尿酸、肝昏迷等。外科：急性壞死性胰腺炎、急性彌漫性腹膜炎、燒傷毒血癥其他：腫瘤—局部化療、腹腔內(nèi)化療，精神科—精神分裂癥，皮膚科—牛皮癬。腹膜透析的相對禁忌癥腹壁廣泛性感染及腹腔內(nèi)廣泛粘連；腹部手術(shù)后2-3天；腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠、疝氣、子宮脫垂、膈疝；嚴(yán)重肺部感染，腹壓增加，呼吸困難；嚴(yán)重休克。透析管及其插植方法

透析管：Tenckhoff管至今仍被認(rèn)為是最佳的透析管。雙滌綸套可避免漏液，防止感染，保持透析管通暢。滅菌裝置、O型管組、雙袋透析的發(fā)展，使感染的發(fā)生率進一步降低。透析管相容性改善，減少和避免了植管后透析管移位。插植方法：臍下3cm腹正中、正中線旁、麥?zhǔn)锨锌凇：砂p合腹膜，將透析管放入膀胱（子宮）直腸窩。皮下隧道引出透析管。TungstenSelfLocatingCatheterTunnel-Obliquelyupward透析液

電解質(zhì)的成分和濃度要與正常血漿相似。目前的透析液多為無鉀透析液，以葡萄糖的濃度調(diào)整滲透壓。透析液的研究進展注重于易調(diào)整的透析液濃度，增加透析液的營養(yǎng)，減少對腹膜的刺激及減少葡萄糖引起的高血糖、高血脂、心血管并發(fā)癥等。如：多聚糖、白蛋白等。

間歇性腹膜透析

（intermittentperitonealdialysisIPD）適應(yīng)癥：植管后1-14天；急性腎功能衰竭；高鉀、高鈉、水過多等需要迅速清除小分子物質(zhì)的情況下；肺、腦水腫；中毒。方法：每天8-10次，1小時/次，即：入液15分鐘—留腹30分鐘—出液15分鐘，注入500ml透析液封管。持續(xù)性非臥床的腹膜透析

（continuousambulatoryperitonealdialysisCAPD）

適應(yīng)癥：無高分解狀態(tài)下的尿毒癥替代治療。方法：4-6次/天，2000ml/次，留腹4-6小時。每天透析液總量8000ml-10000ml。

充分透析的指標(biāo)

一般狀態(tài)、營養(yǎng)良好，體力恢復(fù)，無不適感覺，有生活和工作能力。無水、電解質(zhì)和酸鹼平衡的明顯改變。血壓正常（使用或不使用降壓藥）。無尿毒癥的周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。尿素清除指數(shù)（KT/V1.7）增高，提高生存率

腹膜透析的常見并發(fā)癥

腹膜炎：感染性、化學(xué)性、硬化性與透析管有關(guān)的并發(fā)癥與透析液有關(guān)的并發(fā)癥心血管并發(fā)癥肺部并發(fā)癥超濾失敗細(xì)菌性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹膜炎的癥狀和體征。透析液混濁，WBC>100個/mm3,N>75%.細(xì)菌培養(yǎng)陽性；2項即可確診，WBC>500個/mm3，可以無培養(yǎng)。細(xì)菌性腹膜炎處理：立即留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)：留取標(biāo)本送常規(guī)和培養(yǎng)。CAPD改為IPD。不提倡透析液沖洗腹腔。減少高滲透析液使用。局部使用抗生素，中毒明顯時要全身用藥。加肝素4mg/L，防堵管及粘連。對癥：腹痛可用阿托品、顱痛定，也可以腹腔內(nèi)留200~300ml透析液，然后再注入利多卡因0.2~0.3，轉(zhuǎn)動體位，半小時后再開始透析。血液透析

（hemodialysisHD）根據(jù)多南氏平衡原理：溶質(zhì)在半透膜的兩側(cè)濃度不等時，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)，如果分子量較小，可通過半透膜向低濃度一側(cè)移動。透析器中擁有半透膜，當(dāng)血液與透析液在兩側(cè)對流時，可排除體內(nèi)的毒素和過高的鉀，補充鹼基和鈣等，血液中的蛋白質(zhì)和細(xì)胞為大分子，不通過透析膜而丟失。通過增加透析液側(cè)的負(fù)壓和血液側(cè)的正壓，液體在壓力梯度作用下通過半透膜，從血漿到透析液中，達(dá)到排除體內(nèi)多余水分的目的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：同PD。相對禁忌癥：休克或低血壓；嚴(yán)重感染；嚴(yán)重貧血、出血；嚴(yán)重心臟并發(fā)癥如：心肌病有明顯心臟擴大、心功能不全以及嚴(yán)重心律失常；腦血管意外如：腦出血；未控制的嚴(yán)重糖尿病；大手術(shù)3天以內(nèi)；精神病或不合作者；晚期癌腫；極度惡液質(zhì)。透析方式12小時/周（4小時/次，3次/周）

其他血液凈化療法

血液濾過（hemofiltration,HF）血液灌流（hemoperfusion,HP）血漿置換（plasmaexchange,PE）免疫吸附（immunoadsorption,IA）高效透析（high-efficiencydialysis,HED）連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）血液濾過（hemofiltration，HF）

以血液濾過機驅(qū)動，將患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的濾器中，當(dāng)血液通過濾器時，血漿內(nèi)除大部分蛋白質(zhì)、細(xì)胞以外的溶質(zhì)及大量的水分被濾出，再用置換液補充。從而以對流的方式清除了血中代謝廢物及過多的水分。有利于中分子的清除，對心血管功能不穩(wěn)定的病人更佳。免疫吸附

（immunoadsorptionIA）

是指聯(lián)結(jié)抗原（或抗體）基質(zhì)從溶液中吸附并祛除內(nèi)源性或外源性致病因子，凈化血液從而達(dá)到治病的目的。用于重癥免疫性疾病如急進性腎炎、重癥狼瘡、腎移植超急性排異及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

腎移植中幾個內(nèi)科問題

腎臟移植（renaltransplantation，RT）可替代腎臟的排泄及內(nèi)分泌功能，是最理想的腎臟替代治療。認(rèn)真選擇病人，做好移植前準(zhǔn)備，及時診斷、處理腎移植排斥反應(yīng)和一些內(nèi)科常見并發(fā)癥是提高移植病人和移植腎長期存活率的關(guān)鍵。腎移植受者的選擇原發(fā)病種類：原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、遺傳性腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、痛風(fēng)腎、狼瘡性腎炎、紫癜腎等。年齡：青、壯年為宜。受者健康狀況：心血管病；消化系潰瘍；感染。RT禁忌癥惡性腫瘤、頑固性心衰、慢性呼吸衰竭、泌尿系先天性畸形、神經(jīng)源性膀胱、凝血機制紊亂、慢性難治性感染、活動性結(jié)核、嚴(yán)重肥胖、精神病等患者都不宜做RT。供者選擇20－50歲無腎臟病及可累及腎臟的疾病無惡性腫瘤無傳染病與受者ABO血型相容、T淋巴細(xì)胞毒交叉試驗陰性、抗淋巴細(xì)胞群體反應(yīng)（PRA）陰性、HLA配型移植前受者的準(zhǔn)備透析：從透析患者中選擇，提供好的術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)移植腎失功時回到透析。組織配型：親屬供腎、尸體供腎免疫因素：ABO、淋巴細(xì)胞毒性試驗<10%。Dr抗原、HLA配型、群體反應(yīng)性抗體非免疫因素：供腎大、小；年齡；藥物腎毒性及冷、熱缺血時間的影響等

移植腎排斥反應(yīng)的診斷和治療

排斥是造成RT失敗最主要原因，約占50%-70%。移植腎排斥反應(yīng)的分類超急性排斥反應(yīng)急性加速性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)

大部分發(fā)生在腎血管接通開放血流后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)，少數(shù)見于移植后48小時內(nèi)，是不可逆反應(yīng)。由于體內(nèi)存在抗HLA抗原細(xì)胞毒抗體有關(guān)。急性加速性排斥反應(yīng)

發(fā)生于手術(shù)后2－5天之間。大部分與體內(nèi)有預(yù)存抗體有關(guān)，來勢兇猛，宜及早處理。預(yù)后與應(yīng)用抗排異藥物的早、晚及劑量有關(guān)。急性排斥反應(yīng)

多發(fā)生在移植后5天至30天。為臨床最常見的排異反應(yīng)，近50％尸體腎移植發(fā)生。及時正確處理，都可以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。

慢性排斥反應(yīng)

通常開始于移植后3個月。機制不清楚，免疫與非免疫因素同時參與。應(yīng)預(yù)防在先，一旦發(fā)生治療將十分困難。免疫抑制劑的合理應(yīng)用同種異體RT獲得成功的關(guān)鍵是應(yīng)用免疫抑制劑預(yù)防和治療排斥反應(yīng)。鑒于RT受者需終身服用免疫抑制藥物，選擇高效、低毒的免疫抑制劑是保證受者順從性，提高移植腎長期存活率及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。常用的免疫抑制劑潑尼松：強的松和MP。具有抗炎、抑制抗體生成及促進細(xì)胞凋亡的作用。其獨特的效用，目前尚無替代藥物，特別是在早期防治急性排斥反應(yīng)中有較好療效。長期并發(fā)癥：誘發(fā)感染、高血壓、高血糖、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死等。目前國內(nèi)大部分單位一年后強的松均降至10mg/d，激素對超級及慢性排異無效。常用的免疫抑制劑硫唑嘌呤（Aza）和霉酚酸酯（MMF）：均為抗代謝類免疫抑制劑，但它們的作用機理明顯不同。Aza競爭性抑制酶反應(yīng)，通過多點作用阻斷嘌呤合成；MMF可逆性、非競爭性地抑制次黃嘌呤核苷酸阻斷鳥嘌呤核苷酸的新合成，阻斷DNA和RNA的合成，Aza有潛在骨髓抑制作用，存在明顯的肝毒性，而MMF對增殖的T、B細(xì)胞高度選擇性抑制，肝臟毒性輕微。因此，有條件以MMF代替Aza更為安全。

常用的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）：CsA問世以來，已作為RT術(shù)后最主要的免疫抑制劑。CsA可阻斷T細(xì)胞產(chǎn)生IL—2，干擾T淋巴細(xì)胞的活化。它不抑制造血也不影響巨噬細(xì)胞的功能，故有較少的感染發(fā)生率。其他：FK—506（免疫抑制作用為CsA的100倍）、抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、單克隆抗體、雷帕霉素、雷公藤多苷等。腎移植術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥及其處理感染并發(fā)癥：為RT患者死亡的首位原因治療原則：高效抗生素，腎毒性！肝毒性！藥物相互作用！如酮康唑提高環(huán)孢素A血濃度，利福平加速環(huán)孢素A的肝臟代謝等。大劑量激素沖擊！長期使用廣譜抗生素！。腎移植術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥及其處理心血管并發(fā)癥：50%死于心血管并發(fā)癥。消化系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥其他：無菌性股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、兒童生長遲緩、糖尿病、腫瘤、神經(jīng)精神并發(fā)癥。結(jié)束語HD、PD能替代腎臟的排泄功能及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸鹼平衡的功能，提倡早期而充分透析。透析不等于腎臟，因為透析不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能。延長病人存活期，提高生存質(zhì)量，降低死亡的關(guān)鍵是改善營養(yǎng)、有效防治并發(fā)癥和內(nèi)分泌替代治療。最理想的替代療法仍要考慮腎臟移植。