口腔修復(fù)學(xué)第三節(jié) 固定局部義齒修復(fù)設(shè)計(jì)

第三節(jié)

固定局部義齒修復(fù)設(shè)計(jì)固定義齒修復(fù)成功與否，很大程度上取決于正確的設(shè)計(jì)，必須根據(jù)患者的口頜系統(tǒng)及全身整體情況綜合考慮修復(fù)方案。正確的設(shè)計(jì)能充分發(fā)揮機(jī)體的代償功能，將形成新的生理平衡的牙頜系統(tǒng)，增進(jìn)機(jī)體的健康。2一

固定局部義齒設(shè)計(jì)的基本原則和要求二

基牙的選擇三

固位體的設(shè)計(jì)四

橋體的設(shè)計(jì)五

連接體的設(shè)計(jì)六

不同牙列缺損的固定局部義齒修復(fù)設(shè)計(jì)3一、固定義齒設(shè)計(jì)的基本原則（一）恢復(fù)形態(tài)和功能的原則美觀、咀嚼、發(fā)音（二）保護(hù)基牙及口腔組織健康的原則（近、遠(yuǎn)期）符合生理要求的設(shè)計(jì)保護(hù)基牙的牙體、牙髓及牙周組織健康（三）維護(hù)患者身心健康的原則（四）嚴(yán)格把握適應(yīng)證4修復(fù)設(shè)計(jì)的基本要求建立在三個(gè)基礎(chǔ)上1建立在對(duì)患者口腔情況充分了解的基礎(chǔ)上2建立在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上3建立在對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上達(dá)到三個(gè)保護(hù)的要求1保護(hù)牙的健康2保護(hù)口腔軟硬組織健康3保護(hù)患者的身心健康實(shí)現(xiàn)恢復(fù)形態(tài)和功能的目標(biāo)5完整修復(fù)治療方案患者客觀條件患者主觀要求修復(fù)前準(zhǔn)備牙體牙髓牙周治療軟硬組織手術(shù)修復(fù)方法修復(fù)類型細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)修復(fù)材料力學(xué)性能美學(xué)性能預(yù)期效果近期效果遠(yuǎn)期效果修復(fù)后維護(hù)醫(yī)囑隨訪認(rèn)真仔細(xì)的術(shù)前檢查與患者充分溝通交流6二、基牙的選擇（一）基牙的支持作用（二）基牙的固位作用（三）各基牙的共同就位道（四）基牙數(shù)目的確定7什么是基牙？（abutment)基牙不是固定局部義齒的組成部分天然牙/種植體基牙是固定局部義齒的基礎(chǔ)，與固定局部義齒密不可分基牙的作用1.支持義齒2.承受并傳遞咬合力3.提供固位8基牙的選擇基牙的固位作用基牙的支持作用牙根牙周牙冠基牙數(shù)目9（一）基牙的支持作用固定橋所承受的力，幾乎全部由基牙的牙周組織承擔(dān)，基牙及牙周組織的健康對(duì)于固定橋的支持作用非常重要?；乐С帜芰Φ拇笮∨c牙周潛力有關(guān)，即與基牙牙根數(shù)目、大小、長(zhǎng)短、形態(tài)、牙周膜面積、牙槽骨的健康密切相關(guān)。101.基牙數(shù)目:Ante法則2.冠根比:在2：3-1：2比較理想，1：1是選擇基牙的最低限度。3.根的外形與結(jié)構(gòu):多根、根粗壯者首選。4.須有健康的牙槽骨。牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/3，牙松動(dòng)大于Ⅰ。者，慎選。5.牙周膜面積隨增齡的變化或牙周組織的病變逐漸減少，牙周膜面積大處有短距離喪失，牙周膜面積有較大的減少。6.中間基牙：中間基牙的遠(yuǎn)中設(shè)計(jì)應(yīng)力中斷連接體11扁根>錐狀根根分叉大者支持力較強(qiáng)121314各牙支持力的順序承受最大牙合力承受最小合力上頜牙

6734512下頜牙

67354211516（二）基牙的固位作用基牙良好的固位作用不僅可以對(duì)抗固定橋功能運(yùn)動(dòng)中的脫位力，而且對(duì)基牙的健康也是至關(guān)重要的。固位作用與基牙的牙冠形態(tài)有密切關(guān)系，使用根內(nèi)固位方式時(shí)，與牙根有一定的關(guān)系。17基牙的固位作用

1.牙冠形態(tài):外形良好，形態(tài)適宜方可獲得較大的固位和抗力。

2.牙體組織結(jié)構(gòu):鈣化不良或釉質(zhì)發(fā)育不全

3.牙髓組織健康:最好是活髓牙

4.基牙預(yù)備的質(zhì)量18基牙的牙體預(yù)備的影響避免兩種趨向

1.磨除量不足：過(guò)分強(qiáng)調(diào)保護(hù)，修復(fù)體的抗力型變差，結(jié)構(gòu)薄弱2.過(guò)量磨除：追求美觀等，牙體組織磨除過(guò)多,基牙抗力型變差，固位降低，牙髓狀況受影響

合理的磨除量及磨除后形態(tài)

1.錐度/聚合度

2.咬合面、軸面外形、輔助固位結(jié)構(gòu)19（三）基牙的共同就位道

固定橋的各固位體與橋體連接成為一個(gè)整體，固位體在各基牙上就位時(shí)只能遵循一個(gè)方向戴入，所以基牙之間必須形成共同就位道。選擇基牙時(shí)，應(yīng)注意牙的排列和位置。通常情況下，只要牙的排列和位置基本正常，順著各個(gè)基牙的長(zhǎng)軸方向作牙體預(yù)備，便可獲得共同就位道。20

基牙的共同就位道與基牙的牙位、軸向及固定局部義齒的跨度密切相關(guān):

1.正常牙位2.異常牙位

3.傾斜基牙4.固定局部義齒跨度21就位道的獲得一般情況：牙排列正常，順長(zhǎng)軸方向預(yù)備輕度傾斜移位：適當(dāng)消除倒凹，稍多量牙體磨除倒凹存在區(qū)采用齦上邊緣改變就位道方向嚴(yán)重傾斜：如強(qiáng)行預(yù)備，磨除牙體組織過(guò)多>30度則咬合力不沿牙長(zhǎng)軸傳遞，不選作基牙22牙排列正常，順長(zhǎng)軸方向預(yù)備23輕度傾斜移位24嚴(yán)重傾斜基牙應(yīng)采取的措施1.年輕患者，正畸治療，改變長(zhǎng)軸方向，再做基牙。2.改變固位體頸緣位置。如半冠3.牙髓和根管治療，通過(guò)樁核或內(nèi)冠改變軸向4.更嚴(yán)重的，不選作基牙25嚴(yán)重傾斜26

（四）基牙數(shù)的確定1.根據(jù)牙周膜面積計(jì)算2.根據(jù)固定局部義齒所需固位力的大小確定2728三、固位體的設(shè)計(jì)

固位體是固定橋連接基牙與橋體的部分。固定橋的功能發(fā)揮，需要固位體與基牙間有良好的固位，才能達(dá)到修復(fù)的效果。29（一）固位體設(shè)計(jì)的一般原則1.有良好的固位形和抗力形，功能運(yùn)動(dòng)時(shí)能抵抗外力，不會(huì)發(fā)生松動(dòng)、脫落、破損。2.能夠恢復(fù)基牙的解剖形態(tài)、生理功能，前牙還應(yīng)達(dá)到美觀要求3.能夠保護(hù)牙體、牙髓、牙周組織健康4.能夠取得固定橋所需的共同就位道5.固位體所用的材料具有良好的加工性能、機(jī)械強(qiáng)度、生物兼容性、化學(xué)穩(wěn)定性30（二）固位體的類型

1.冠外固位體（部分冠、全冠）

2.冠內(nèi)固位體（嵌體）

3.根內(nèi)固位體（樁冠）

4.聯(lián)合固位體（樁核＋全冠、嵌體冠）31冠外固位體：包括全冠和部分冠。全冠是臨床上使用最為廣泛的固位體。部分冠用于前牙或前磨牙固定橋的固位體。部分冠優(yōu)點(diǎn)：磨除牙體量比全冠少，保留了牙冠唇頰面外形色澤，對(duì)美觀影響小缺點(diǎn)：固位力作用小32冠內(nèi)固位體缺點(diǎn)外形線長(zhǎng)，容易發(fā)生繼發(fā)齲。對(duì)死髓牙的牙冠無(wú)保護(hù)作用。牙體預(yù)備切割較深，容易傷及活髓牙的髓角或冠髓。固位力較弱

33根內(nèi)固位體變根內(nèi)固位體為冠外固位體。固位良好且能恢復(fù)牙冠外形。

優(yōu)點(diǎn)：固位作用好，能恢復(fù)基牙牙冠外形，符合美觀要求。適用于冠大部分缺損，經(jīng)過(guò)完善的根管治療，根尖無(wú)病變者34353637（三）固位體的固位力

1.基牙形態(tài)對(duì)固位力的影響

382.固位體的類型對(duì)固位力的影響全冠>部分冠>嵌體3912345672468kg內(nèi)聚角圓錐體的內(nèi)聚角度越小固位力越大，當(dāng)內(nèi)聚角度超過(guò)8。后，固位力基本消失3.固位體的預(yù)備對(duì)固位力的影響404.雙端固定橋兩端的固位力基本相等,單端固定橋的固位體固位力要求高。41

5.固位體固位力大小應(yīng)適合固定橋的需要,固位體的固位力大小。應(yīng)與牙合力的大小，橋體的跨度和橋體的弧度相適應(yīng)。

42（四）固位體之間的共同就位道。43（五）固位體的邊緣沒(méi)計(jì)。視基牙的條件和固定橋?qū)涛涣Φ囊蠖?冠短小的基牙，固位體的邊緣應(yīng)盡量向根方延伸，冠突度大，牙頸部明顯縮小的基牙，或牙周吸收明顯的基牙，患者對(duì)美觀要求不高，冠的邊緣不必延伸到齦下。

44(六)固位體對(duì)基牙的修復(fù)和保護(hù)1.一并修復(fù)基牙的缺損，冠有較小的缺損或畸形，設(shè)計(jì)固位體時(shí)應(yīng)一并修復(fù)。修復(fù)體盡量覆蓋牙冠的充填物，減少繼發(fā)齲和防止充填物脫落?；钏柩赖暮辖鸹蚪饘俪涮钗铮筛挠脴?shù)脂充填，避免固位體與充填物之間產(chǎn)生點(diǎn)位差，刺激牙髓。452.防止基牙牙尖折裂，特別是冠內(nèi)固位體，應(yīng)控制洞形在牙合面擴(kuò)展，適當(dāng)降低牙尖高度，并覆蓋孤立牙尖避免牙尖折斷。4647（七）固位體的美觀要求，固位體要恢復(fù)基牙的外形、顏色、排列。48

（八）特殊基牙的固位體設(shè)計(jì)。

1.牙冠嚴(yán)重缺損牙的固位體設(shè)汁。

2.冠嚴(yán)重磨耗牙的固位體設(shè)計(jì)。

3.傾斜牙的固位體設(shè)計(jì)。4950

固位體設(shè)計(jì)中應(yīng)注意的問(wèn)題

1.提高固位體的固位力

2.固位體的固位力大小應(yīng)適合固定局部義齒的需要

3.雙端固定局部義齒兩端的固位力應(yīng)基本相當(dāng)

4.各固位體之間應(yīng)有共同就位道

5.固位體能修復(fù)橋基牙的缺損

6.防止橋基牙的牙折

7.固位體邊緣的設(shè)計(jì)

8.美觀對(duì)固位體的要求51四橋體的設(shè)計(jì)521.恢復(fù)缺失牙的形態(tài)和功能，維護(hù)牙弓的完整性。

2.有良好的自潔作用，有易于清潔的外形，符合口腔衛(wèi)生要求。

3.橋體材料有足夠的機(jī)械強(qiáng)度、化學(xué)穩(wěn)定性和良好的生物安全性。

4.形態(tài)、色澤美觀，在口內(nèi)舒適。

5.橋體齦端面積適當(dāng)，不壓迫粘膜，具有清潔作用。

6.后牙橋體牙合面的形態(tài)和頰舌徑與基牙的支持和固位條件相適應(yīng)。（一）橋體設(shè)計(jì)的基本要求53（二）橋體的類型1.按照橋體所用材料的不同，分為金屬橋體，非金屬橋體，金屬非金屬聯(lián)合橋體2.按橋體齦端和牙槽粘膜的接觸關(guān)系分為接觸式橋體和懸空式橋體3.按橋體齦端的形態(tài)分蓋嵴式橋體、改良蓋嵴式橋體、鞍式橋體、改良鞍式橋體、船底式橋體54優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械強(qiáng)度高，能高度拋光，切割牙體組織少。缺點(diǎn)：不美觀。多用于后牙缺失,牙合齦距離小，牙冠短的病例。金屬橋體55非金屬橋體優(yōu)點(diǎn)：美觀舒適，生物相容性好缺點(diǎn)：質(zhì)脆，切割牙體組織多56金屬和塑料、金屬和烤瓷聯(lián)合制成金屬非金屬聯(lián)合橋57

橋體齦端和牙槽粘膜接觸，是最常用的一種形式固定橋在行使功能時(shí)，對(duì)牙槽粘膜有按摩作用，傳遞牙合力，減輕基牙負(fù)擔(dān)，延緩牙槽骨吸收，有利于美觀和發(fā)音。

接觸式橋體58橋體與牙槽粘膜不接觸，至少留有3mm以上的間隙，有利于自潔作用。缺點(diǎn)：缺少對(duì)口腔粘膜的刺激，口感差，美觀差。僅適用于后牙缺失，缺牙區(qū)牙槽嵴吸收明顯的病例。懸空式橋體59齦端與唇側(cè)粘膜的一小部分呈線性接觸，舌側(cè)呈三角形開(kāi)放。特點(diǎn)是接觸面積小，食物亦在舌側(cè)滯留，良好的設(shè)計(jì)能保證自潔，主要用于牙槽嵴吸收較多者。蓋嵴式橋體60

將唇頰側(cè)的接觸區(qū)擴(kuò)大至齦嵴頂，即舌隆突延長(zhǎng)與牙槽嵴頂接觸。特點(diǎn)：防止食物進(jìn)入齦端，自潔作用好，舒適常用的形式

改良蓋嵴式橋體61

橋體的齦端與牙槽嵴的接觸呈船底形特點(diǎn)：易清潔，但頰舌側(cè)的三角形空隙容易停滯食物，用于下頜牙槽嵴窄小的病例船底式橋體62（三）橋體的形態(tài)設(shè)計(jì)

1.橋體的齦端2.橋體的牙合面3.橋體的軸面

631.橋體的齦端橋體的接觸形式與缺牙區(qū)牙槽嵴的狀況，橋體的自潔能力和可清潔能力有關(guān)。64(1)缺牙區(qū)牙槽嵴狀況:一般拔牙后牙槽嵴吸收較快，以后逐漸趨于穩(wěn)定。一般在拔牙后3個(gè)月制作固定橋。

65(2)橋體齦端設(shè)計(jì):橋體的齦端幾乎都使用接觸式橋體的設(shè)計(jì)?；疽笫菢蝮w齦端應(yīng)與牙槽嵴粘膜有良好的接觸，無(wú)靜壓力，能夠防止食物滯留；應(yīng)高度光滑，易于清潔；橋體齦端材料的生物兼容性良好；橋體齦端的唇頰側(cè)頸緣曲線與鄰牙協(xié)調(diào)。

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(3)橋體齦端與牙槽嵴頂粘膜的密合度：橋體齦端與牙槽嵴頂粘膜接觸良好，既無(wú)間隙存在，可以防止食物進(jìn)入齦端，又不緊壓粘膜。非功能狀態(tài)時(shí)，橋體齦端對(duì)粘膜無(wú)靜壓力；咀嚼時(shí)，對(duì)粘膜組織有輕微壓力，起輕度按摩作用，可促進(jìn)組織健康。

(4)橋體齦端的光潔度：橋體齦端要求高度拋光，以防止菌斑附著，避免刺激粘膜組織。

67(1)牙合面的形態(tài)：橋體面的形態(tài)應(yīng)根據(jù)與對(duì)頜牙的咬合關(guān)系來(lái)設(shè)計(jì)，牙合面的尖、窩、溝、嵴都應(yīng)與對(duì)頜牙相適應(yīng)。咬合接觸點(diǎn)應(yīng)均勻分布。

2.橋體的牙合面68(2)牙合面的大?。貉篮厦娴拇笮∨c咀嚼功能有關(guān)，也與基牙的支持能力、咬合關(guān)系、缺牙部位有關(guān)。為了減輕基牙的負(fù)擔(dān)，要求橋體的頰舌徑略窄于原缺失牙，一般為缺失牙寬度的2/3?；罈l件差時(shí)，可減至缺失牙寬度的1/2。

693.橋體的軸面

1.唇頰面和舌腭面的外形和突度參照天然牙的解剖形態(tài)和缺牙區(qū)的具體情況，符合美觀要求。

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(1)唇頰面和舌腭面的外形和突度：在恢復(fù)缺失牙唇頰面外形時(shí)，應(yīng)參照天然牙的解剖形態(tài)特點(diǎn)和缺牙區(qū)的具體情況，且符合美觀要求。同時(shí)，正確恢復(fù)唇頰面突度，在咀嚼運(yùn)動(dòng)中，食物的排溢流動(dòng)對(duì)齦組織產(chǎn)生生理性按摩作用。

(2)唇頰面的排列位置：橋體的排列位置通常和缺失牙間隙一致，排列出的橋體形態(tài)與同名牙相似，與鄰牙協(xié)調(diào)，達(dá)到美觀的要求。若缺牙間隙過(guò)寬或過(guò)窄，可以采取相應(yīng)的措施。717273缺牙間隙過(guò)窄、過(guò)寬的措施A.過(guò)寬1)擴(kuò)大近遠(yuǎn)中鄰間隙2)加大橋體唇面突度3)制作唇面發(fā)育溝紋4)橋體頰面軸嵴向近中移動(dòng)5)若缺牙間隙明顯大于同名牙，可添加小的人工牙74B.過(guò)窄1)適當(dāng)磨除缺隙兩側(cè)的基牙，加大間隙2)減小橋體唇面突度3)制作近遠(yuǎn)中向橫溝紋4)橋體頰面軸嵴向遠(yuǎn)中移動(dòng)等措施75(3)唇頰面的頸緣線：橋體唇頰面頸緣線的位置應(yīng)與鄰牙相諧調(diào)。76(4)鄰間隙的形態(tài)：鄰間隙的形態(tài)影響橋體軸面外形。前牙橋體唇側(cè)鄰間隙的形態(tài)盡可能與同名牙一致。后牙應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大鄰間隙，以便于食物排溢和清潔。

77（四）橋體的色澤橋體的顏色、光澤、透明度盡量與鄰牙和同名牙接近78

（五）橋體的強(qiáng)度1.金屬橋架的厚度和長(zhǎng)度(跨度)：在相同條件下，橋體的彎曲變形量與橋體厚度的立方成反比，與橋體長(zhǎng)度的立方成正比。2.橋體材料的機(jī)械強(qiáng)度：選用機(jī)械強(qiáng)度大的材料制作橋體3.橋體的結(jié)構(gòu)形態(tài)：橋體截面形態(tài)近似工字形、T字形、拱形者，其抗彎曲強(qiáng)度的能力明顯優(yōu)于平面形者。

4.牙合力的大?。貉篮狭κ菍?dǎo)致彎曲變形的主要因素。應(yīng)采用減輕牙合力的措施，即減少牙合面接觸面積7980五、連接體的設(shè)計(jì)連接體是連接固位體和橋體的部分，按連接方式的不同分為固定連接體和活動(dòng)連接體。連接體的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮強(qiáng)度、功能、美觀、自潔作用、可清潔性能。連接體是固定橋的薄弱環(huán)節(jié)，在不影響美觀的前提下，應(yīng)適當(dāng)增加強(qiáng)度。

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(一)固定連接體

固定連