項神經(jīng)運動檢查

0～1歲神經(jīng)運動20項檢查（52項簡化法）現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期三一.腦癱的早期診斷腦癱是出生后1個月內(nèi)發(fā)育時期非進(jìn)行性中樞性運動障礙。?表現(xiàn)為：1。運動發(fā)育落后；2。肌張力和姿勢異常；3。主動運動減少和/或出現(xiàn)異常運動；4。反射異常。?可伴有智力低下、驚厥、行為異?；蚋兄X障礙等，除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過性的發(fā)育延遲。現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期三腦癱的運動功能異常沒有定量標(biāo)準(zhǔn)，無早期能確診的征象、影像學(xué)或?qū)嶒炇以囼灐?腦癱診斷只是按某時期的行為和發(fā)育為依據(jù)。*腦癱有病變靜止性和發(fā)展動態(tài)變化的雙重特征。*運動異常在嬰兒期出現(xiàn)較晚。*腦癱早期干預(yù)更有效，兒科醫(yī)生需熟悉兒童神經(jīng)運動和智能發(fā)育規(guī)律，盡早認(rèn)識發(fā)育異常，并有效的糾正神經(jīng)系統(tǒng)的各種缺陷?，F(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期三發(fā)育診斷方法1.發(fā)育歷史?2.發(fā)育育性體格檢查?3.發(fā)育性神經(jīng)檢查?4.發(fā)育篩查?5.實驗室評價?6.診斷1)發(fā)育延遲，2)腦癱現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期三1.發(fā)育歷史1)主訴?2)家庭及遺傳史(1)妊娠；（2）臨產(chǎn)/分娩；(3)圍產(chǎn)/新生兒。?3)發(fā)育指標(biāo)微笑、俯臥抬頭、手抓握、坐、爬和站立等?4)其他發(fā)育特征社會交往、生活自理和情緒?5)既往史特別是驚厥和行為異常等現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期三2.發(fā)育性體格檢查：頭圍異常體征對環(huán)境反應(yīng)各感覺器官功能活動情況行為特點?，F(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期三3.發(fā)育性神經(jīng)檢查-11)一般性觀察2)一般運動（GMs）質(zhì)量GMs有兩種類型：（1）扭動運動(WrithingMovement)從孕9周至生后第8周（2）不安定運動(FidgetyMovement)足月后6～9周開始到生后20周?GMs質(zhì)量的改變是腦功能障礙的可靠指針。?預(yù)測2歲預(yù)后有很高的敏感性(94.5%)和特異性(82~100%)。現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期三3.發(fā)育性神經(jīng)檢查-23)肌張力4)運動行為型(1)原始運動型即原始反射(2)姿勢運動型即姿勢反射5)感覺：觸摸、疼痛6)顱神經(jīng)7)小腦功能8)張力障礙9)運動征象上神經(jīng)元下神經(jīng)元現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期三4.發(fā)育篩查NBNA?0～1歲神經(jīng)運動檢查方法?CDCC等現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期三5.實驗室評價有選擇性的檢查血尿常規(guī)、血清鉛、TORCH篩查、甲狀腺功能、PKU、尿液氨基酸篩查、CT、MRI等，有抽風(fēng)者做EEG.現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期三6.診斷1.發(fā)育延遲當(dāng)發(fā)現(xiàn)有懷疑指標(biāo)，但不能確診為腦癱者，最好告知父母孩子有發(fā)育延遲，使家長在思想上加以重視。這個初步診斷為進(jìn)一步處理打下基礎(chǔ)。(1)告知家長要定期來門診，以便監(jiān)察變化，建議進(jìn)一步的診斷和實驗室檢查。(2)指導(dǎo)家長如何照看發(fā)育落后的孩子。(3)開始干預(yù)，指導(dǎo)家長如何促進(jìn)嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)正常發(fā)育，糾正和克服發(fā)育落后的征象?，F(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期三診斷2.腦癱必須強調(diào)腦癱確診應(yīng)在1歲以后。?早期可以做出可能是腦癱的診斷的依據(jù)：(1)有窒息和早產(chǎn)等高危因素。(2)3～4個月內(nèi)有GMs肯定異常，(3)肌張力不正常，(4)原始反射延遲消失，姿勢反應(yīng)出現(xiàn)延遲或不完全。?當(dāng)孩子成長才能做出腦癱特殊類型、受累的程度和范圍的診斷?，F(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期三二．腦癱早期干預(yù)治療(一)早期干預(yù)計劃(二)早期治療的指導(dǎo)思想現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期三(一)早期干預(yù)計劃(1)早期干預(yù)非常必要，理由如下：1.腦癱征象一般出現(xiàn)較晚，早期需要進(jìn)行系統(tǒng)觀察和評估，才能逐漸明確診斷。2.兒童的運動發(fā)育和認(rèn)知、語言、行為和情緒發(fā)育是相輔相成和有著密切的聯(lián)系,早期干預(yù)應(yīng)是全面的良好育兒刺激以促進(jìn)嬰兒全面發(fā)育。3.嬰兒期是大腦生長發(fā)育最快的時期，可塑性最強，干預(yù)治療愈早效果愈好，使腦損傷得到康復(fù)或至少減輕傷殘?，F(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期三(一)早期干預(yù)計劃(2)因此早期干預(yù)計劃已經(jīng)從個別的系統(tǒng)的治療形式轉(zhuǎn)移到早期干預(yù)的廣泛計劃，結(jié)合早期教育進(jìn)行運動、認(rèn)知、情緒、社會交往和生活自理能力等全面指導(dǎo)。早期干預(yù)計劃在美國和整個西方世界內(nèi)增長著。有些是以家庭為基礎(chǔ)，另一些是治療師和教育專家組成的中心為基礎(chǔ)。1997年，美國已提供全部50個州3歲以前早期干預(yù)計劃。早期干預(yù)計劃提供最早形式的早期教育，并給家長主動參與的大量機會，將治療計劃結(jié)合進(jìn)總的早期教育中，大大促進(jìn)兒童的早期學(xué)習(xí)和社會成熟。現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期三腦癱是一種運動性傷殘，嬰兒期腦癱癥狀的發(fā)展是動態(tài)的過程。這和0～1歲嬰兒神經(jīng)運動發(fā)育順序和規(guī)律有關(guān)。通過系統(tǒng)的神經(jīng)運動檢查方法，可以及早發(fā)現(xiàn)運動落后、反射、肌張力和姿勢異常。結(jié)合圍產(chǎn)期歷史、全面體格和智力檢查，可早期作出腦癱的診斷。腦癱康復(fù)越早越好，甚至在發(fā)展為典型腦癱癥狀以前進(jìn)行功能訓(xùn)練，對于減少或減輕腦癱的發(fā)生，可能起到事半功倍的效果?，F(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期三0-1歲神經(jīng)運動檢查20項（52項簡化法）0～1歲神經(jīng)運動檢查和腦癱診斷主要根據(jù)法國Amil-Tison的方法結(jié)合我們近10余年來應(yīng)用的經(jīng)驗，適當(dāng)修改制定的。此方法共有52項，是比較全面實用有效的測查方法，但是作為臨床應(yīng)用不夠簡便，通過我們的實踐，並參考Amil-Tison和JulieGosselin（2001）的資料，制定20項簡化檢查方法?，F(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期三0～1歲神經(jīng)運動20項檢查包括視聽反應(yīng)、運動發(fā)育、主動和被動肌張力、反射以及姿勢等。既簡單又較全面，便于操作，能敏感地發(fā)現(xiàn)早期腦癱的跡象。早產(chǎn)兒檢查按糾正年齡判斷，因此，本檢查按同樣標(biāo)準(zhǔn)評估足月兒和早產(chǎn)兒。現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期三所有檢查項目以表格形式記錄，正常，記在白格內(nèi)；異常，記在暗格內(nèi)。記錄時只要打“√”在格內(nèi)。記錄簡單、全面、明確和節(jié)省時間，便于兒科醫(yī)生和婦幼保健醫(yī)生應(yīng)用。通過系統(tǒng)觀察，可以一目了然地了解嬰兒神經(jīng)運動發(fā)育過程，從而作出客觀準(zhǔn)確的判斷。并可作為異常兒早期干預(yù)效果的指標(biāo)?，F(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期三以下為20項檢查方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期三1、視覺追蹤紅球測試方法：嬰兒仰臥頭在正中位，用直徑10cm紅球，在距小兒眼前20cm處輕輕晃動引起小兒注意。然后慢慢向左、右弧形移動，觀察小兒眼球和頭部跟隨紅球移動情況。正常：1個月小兒眼球能追視，但頭可能不轉(zhuǎn)動；2個月眼和頭轉(zhuǎn)動左、右可達(dá)各45度；3~4個月追視左、右各90度，即轉(zhuǎn)動180度。異常：不能注視或追視、轉(zhuǎn)頭范圍小?，F(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期三2、視覺追蹤說話的人臉測試方法：嬰兒仰臥頭在正中位，檢查者和小兒面對面，距離20cm，發(fā)出柔和的聲音，吸引小兒注視，然后檢查者分別向左、右移動頭部,觀察小兒眼球和頭部跟隨人臉轉(zhuǎn)動情況。判斷正常和異常標(biāo)準(zhǔn)同視覺追蹤紅球?，F(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期三3、聽覺反應(yīng)測試方法：嬰兒仰臥頭在正中位，用內(nèi)裝20粒干玉米豆的硬塑料盒（搖動時可發(fā)出“格格”聲）在小兒視線外，距左、右耳7-8cm處連續(xù)揺動發(fā)聲，觀察小兒反應(yīng)。正常：1~3個月小兒聽聲音有反應(yīng)（如瞬目、皺眉、轉(zhuǎn)頭），4個月小兒頭能轉(zhuǎn)向聲源。異常：對聲音無反應(yīng)、轉(zhuǎn)頭范圍小。判斷正常和異常標(biāo)準(zhǔn)同視覺追蹤紅球。現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期三4、非對稱性緊張性頸反射（ATNR）測試方法：嬰兒仰臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，表現(xiàn)射劍樣姿態(tài)，即面向的上肢伸直，枕部（背向）的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向側(cè)上肢伸直，下肢屈曲，背向側(cè)上肢屈曲，下肢卻伸直。因此不對稱張力頸反射包括上下肢，無論上肢或下肢表現(xiàn)均考慮為陽性。此反射頭四個月可觀察到，5個月后不應(yīng)存在。正常：1~4個月：可有，也可無。異常：5個月后存在。現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期三5、持續(xù)手握拳測試方法：新生兒的手通常是握拳，當(dāng)安靜休息時，經(jīng)常張開和握拳。2個月后大部分時間手張開，如拇指內(nèi)收屈曲橫過手掌并緊掐拳內(nèi)，就應(yīng)特別注意.正常：1~2個月可有握拳。異常：3個月持續(xù)手握拳，4個月無握拳。拇指內(nèi)收屈曲橫過手掌并緊掐拳內(nèi)?，F(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期三6、拉坐姿勢和頭豎立嬰兒仰臥頭在正中位，檢查者扶持小兒兩側(cè)前臂慢慢拉起小兒到45度，觀察抬頭情況，再拉到坐位觀察小兒豎頭情況。正常：1個月小兒拉起時頭后垂，坐位時頭能豎立5秒；2~3個月頭輕微后垂,可豎頭15秒以上；4個月小兒拉起時頭和軀干直線抬起,豎頭穩(wěn),可左右轉(zhuǎn)頭看.異常:1個月小兒不能豎頭；2~4個月小兒拉起時頭背屈,不能豎頭.現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期三拉坐姿勢和頭豎立現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期三7、俯臥位抬頭和手支撐測試方法：小兒俯臥位,在頭前方用玩具逗引,觀察小兒抬頭和手支撐情況.正常:1個月小兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè);2個月小兒能抬頭片刻,下巴離床;3個月小兒抬頭超過45度,肘支撐;4個月小兒抬頭90度,手支撐,能左右轉(zhuǎn)頭。異常:2~3個月小兒不能抬頭,4個月抬頭不穩(wěn),不能肘支撐使胸部離開床面?，F(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期三俯臥位抬頭和手支撐現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期三8、圍巾征測試方法：使嬰兒頸部和頭保持在正中位以免上肢肌張力不對稱。將嬰兒手拉向?qū)?cè)肩部，觀察肘關(guān)節(jié)和中線關(guān)系。肘和中線關(guān)系有三種位置：(1)肘未達(dá)中線，(2)肘超過中線，(3)運動過度即臂圍頸部像圍巾，揭示肩部肌肉幾乎無抵抗，為被動肌張力差的表現(xiàn)。表格中應(yīng)記錄：(1)正常形式，(2)右側(cè)(位置，過小，過大)，(3)左側(cè)同右側(cè)，(4)不對稱。現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期三圍巾征現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期三9、內(nèi)收肌角測試方法：嬰兒平臥、腿伸直，輕輕盡可能拉開雙腿，注意角度，左右腿不對稱應(yīng)注明，在表格中已表明不同月齡的內(nèi)收肌角度大小，1～3個月40～80°，4～6月70～110°，7～9月100～140°，10～12月130～150°。表格中記錄：(1)正常形式，(2)角度(左+右)，(3)過小，(4)過大，(5)右側(cè)過小，(6)左側(cè)過小?，F(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期三內(nèi)收肌角現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期三10、腘窩角測試方法：平臥位，骨盆不能抬起，屈曲下肢胸膝位，固定膝關(guān)節(jié)在腹部兩側(cè)，然后舉起小腿測量腘窩的角度。此檢查受胎兒在宮內(nèi)位置的影響。如果這些操作顯示下肢極端過度伸展持續(xù)生后頭幾個月，可能為臀位產(chǎn)甚至于經(jīng)過外倒轉(zhuǎn)或自然倒轉(zhuǎn)后。表格也顯示不同月齡的腘窩角角度的不同，1～3月80～100°，4～6月90～120°，7～9月110～160°，10～12月150～170°。表格中要記錄的項目：(1)正常形式，(2)右側(cè)(包括角度大小、過小及過大)，(3)左側(cè)同右側(cè)。現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期三腘窩角現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期三11、足背屈角測試方法：檢查者扶住嬰兒腿伸直，使足背屈向小腿，用手掌壓足底，足背和小腿前側(cè)形成的角度為背側(cè)屈角，左右分開做同樣操作。操作時首先用慢的中度壓力形成最小的背側(cè)屈角，稱“慢角”，然后快的突然背屈形成“快角”，正常情況下，兩種角度是相等的。如快慢角之間差＞10°，揭示有異常加劇的伸展反射。表格中記錄：正常:慢角，快角均<70°異常：1。慢角，快角均>70°；2?！翱?慢”＞10°，3。左右不對稱?，F(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期三足背屈角現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期三12、獨坐測試方法：嬰兒放在座位，髖部外展至90°，下肢伸展，身體稍稍斜向前，用手臂支靠，可維持幾秒鐘。所觀察到兩種異常位置：(1)嬰兒可能向前倒在他的兩腿之間，軀干處于低張狀態(tài)。(2)嬰兒可以向后倒，因屈肌肌張力不足，伸肌張力過高。獨坐≥30秒，5個月前嬰兒無此能力，5個月嬰兒座位時，身體前傾，手臂前面支撐。6～8個月可能會坐不持續(xù)，9個月嬰兒完全可獨立坐。表格記錄有或無?，F(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期三獨坐現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期三13、手主動抓握測試方法：4個月嬰兒有伸手主動抓握的意識，5個月雙手各抓一個物體，6個月會兩手傳遞物品。6個月不會主動抓握為異常?，F(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期三14、翻身測試方法：翻身是指從仰臥翻到俯臥位，4～5個月時可翻身，但不持續(xù)，6個月時能翻身。表格記錄有或無?，F(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期三15、主動爬測試方法：嬰兒會爬是指身體向前移動20厘米以上。7～9個月能爬，但不持續(xù)，10個月會爬。個別嬰兒不會爬而先會走。表格記錄有或無。現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期三16、膝反射檢查兩側(cè)，記錄正常、無或過度。也記錄不對稱。檢查方法略?，F(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期三17、側(cè)面支撐反應(yīng)測試方法：為正常發(fā)育的標(biāo)志。此反應(yīng)通常在6～8月期間出現(xiàn)，在嬰兒能獨立坐不需要扶助時，檢查者突然猛推嬰兒的肩部使嬰兒倒向一邊。有反應(yīng)時，嬰兒