ioer核電廠1dcs全停改造導(dǎo)致f1rriba溢流

IOER-防城港核電廠1DCS全停改造導(dǎo)致F1RRI001/002BA溢流

防城港核電廠內(nèi)部運(yùn)行事件報(bào)告2015年5月2目錄01事件描述02事件后果03原因分析04糾正行動(dòng)05經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)06需說(shuō)明的其他問(wèn)題07附件301事件描述4事件描述事件名稱防城港核電廠1DCS全停改造導(dǎo)致F1RRI001/002BA溢流事發(fā)國(guó)家中國(guó)電廠（機(jī)組）防城港核電廠1號(hào)機(jī)組事件分級(jí)0級(jí)功能位置F1RRI001/002BA地點(diǎn)NE712/711事件發(fā)生時(shí)機(jī)組狀態(tài)1號(hào)機(jī)組裝料準(zhǔn)備事件發(fā)生日期2015年03月22日事件界定準(zhǔn)則E6.突破管理、安全屏障的事件（IM06）原因分類人因設(shè)備是否重發(fā)是否歷史事件編號(hào)_____________________________源文件編號(hào)N/A5事件描述2015年3月19日召開(kāi)F1DCS全停改造技術(shù)交底會(huì)，

“F1RRI106VN在DCS全停后會(huì)自動(dòng)開(kāi)啟，若不實(shí)施實(shí)體隔離存在跑水”的風(fēng)險(xiǎn)已識(shí)別但未特別標(biāo)注，會(huì)上確定了所涉及設(shè)備實(shí)施實(shí)體隔離的責(zé)任部門(mén)。2015年3月20日，F(xiàn)1RRI系統(tǒng)調(diào)試負(fù)責(zé)人因篩選遺漏，在F1RRI106VN現(xiàn)場(chǎng)未實(shí)施實(shí)體隔離的情況下到SNF專業(yè)協(xié)調(diào)人處進(jìn)行隔離確認(rèn)簽字，SNF協(xié)調(diào)未核對(duì)隔離清單，未被發(fā)現(xiàn)F1RRI106VN沒(méi)有實(shí)施實(shí)體隔離。2015年3月21日早上，SNF專業(yè)協(xié)調(diào)姚斌向SIF總負(fù)責(zé)人提交隔離確認(rèn)單，SIF總負(fù)責(zé)人未逐一核實(shí)隔離清單是否全部收回，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)NC級(jí)設(shè)備隔離確認(rèn)單未簽字。2015年3月21日09:00，F(xiàn)1DCS全停工前會(huì)，著重分析討論了TOTO系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于設(shè)備較多的非TOTO系統(tǒng)，通過(guò)各專業(yè)協(xié)調(diào)簽字確認(rèn)了實(shí)體隔離的完成，未對(duì)隔離清單中2596項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一核對(duì)。6事件描述2015年3月22日18:30，F(xiàn)1DCS全停后F1RRI106VN開(kāi)啟，F(xiàn)9SED水向F1RRI002BA補(bǔ)水，并通過(guò)聯(lián)通管線最終導(dǎo)致F1RRI001/002BA均被灌滿后溢流至N廠房-3.4m房間。2015年3月23日，探傷結(jié)束后，夜班值現(xiàn)場(chǎng)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)ND170房間有大量積水，并且來(lái)水有淹沒(méi)ND170房間9LKP電氣盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)，隨后立即組織查找發(fā)現(xiàn)F1RRI106VN開(kāi)啟導(dǎo)致F1RRI頭箱溢流，關(guān)閉F1RRI469/470/472/105VN后跑水停止。早班值聯(lián)系調(diào)試開(kāi)始排水。702事件后果88事件后果放射性后果無(wú)經(jīng)濟(jì)損失無(wú)潛在后果可能導(dǎo)致F9LKP001TB電氣盤(pán)短路損壞；可能導(dǎo)致被淹設(shè)備損壞，后續(xù)需要進(jìn)行維修或者更換。903原因分析原因分析直接原因F1DCS全停后F1RRI106VN失去控制電源自動(dòng)開(kāi)啟導(dǎo)致F1RRI頭箱溢流大量跑水。1010根本原因F1DCS全停前，由于涉及到實(shí)體隔離設(shè)備很多，未針對(duì)設(shè)備隔離清單進(jìn)行逐一核對(duì)，導(dǎo)致F1RRI106VN未實(shí)施實(shí)體隔離的異常未被發(fā)現(xiàn)，多道人員屏障被突破。促成因素1）F1RRI系統(tǒng)調(diào)試負(fù)責(zé)人進(jìn)行隔離設(shè)備清單篩選時(shí)未認(rèn)真核對(duì)導(dǎo)致遺漏；2）F1DCS全停后，針對(duì)未TOTO系統(tǒng)，調(diào)試負(fù)責(zé)人未及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視；3）在重大、高風(fēng)險(xiǎn)操作后，現(xiàn)場(chǎng)未被安排進(jìn)行專項(xiàng)巡視，尤其夜間與探傷沖突后，未及時(shí)溝通并合理安排，導(dǎo)致F1DCS全停后至次日晨，運(yùn)行人員巡視未及時(shí)發(fā)現(xiàn)F1RRI002BA溢流；4）化水系統(tǒng)由化學(xué)人員進(jìn)行巡視和管理，夜間無(wú)人值班時(shí)，少數(shù)核心、重要參數(shù)未納入運(yùn)行倒班值的巡視范圍。1104糾正行動(dòng)12糾正行動(dòng)序號(hào)原

因（需與原因因素圖對(duì)應(yīng)）糾正行動(dòng)類級(jí)負(fù)責(zé)單位/簽字技術(shù)性關(guān)閉條件完成期限有效性驗(yàn)證期限（月）1根本原因F1DCS全停前，由于涉及到實(shí)體隔離設(shè)備很多，未針對(duì)設(shè)備隔離清單進(jìn)行逐一核對(duì)，導(dǎo)致F1RRI106VN未實(shí)施實(shí)體隔離的異常未被發(fā)現(xiàn)，多道人員屏障被突破。結(jié)合六張防人因失誤工具卡以及運(yùn)行部防人因失誤標(biāo)準(zhǔn)教材，各值值長(zhǎng)組織重新學(xué)習(xí)工前會(huì)的組織和召開(kāi)。CIFPO各值提交專項(xiàng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)跟蹤單。2015.06.30

2促成因素F1RRI系統(tǒng)調(diào)試負(fù)責(zé)人進(jìn)行隔離設(shè)備清單篩選時(shí)未認(rèn)真核對(duì)導(dǎo)致遺漏。向SNF反饋，同時(shí)結(jié)合“一次把事情做好”的要求，在運(yùn)行部安全文化震撼教育中進(jìn)行責(zé)任心的反思和宣貫。CIIFPO運(yùn)行部全員安全文化震撼教育完成，2015.10.30

F1DCS全停后，針對(duì)未TOTO系統(tǒng)，調(diào)試負(fù)責(zé)人未及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視；在重大、高風(fēng)險(xiǎn)操作后，現(xiàn)場(chǎng)未被安排進(jìn)行專項(xiàng)巡視，尤其夜間與探傷沖突后，未及時(shí)溝通并合理安排，導(dǎo)致F1DCS全停后至次日晨，運(yùn)行人員巡視未及時(shí)發(fā)現(xiàn)F1RRI002BA溢流。1.在機(jī)組專項(xiàng)重大、高風(fēng)險(xiǎn)工作文件包中明確實(shí)施后的重點(diǎn)巡視內(nèi)容；C

IIFPO提交相關(guān)文件。2015.08.30

13糾正行動(dòng)促成因素在重大、高風(fēng)險(xiǎn)操作后，現(xiàn)場(chǎng)未被安排進(jìn)行專項(xiàng)巡視，尤其夜間與探傷沖突后，未及時(shí)溝通并合理安排，導(dǎo)致F1DCS全停后至次日晨，運(yùn)行人員巡視未及時(shí)發(fā)現(xiàn)F1RRI002BA溢流。2.在運(yùn)行部各級(jí)俱樂(lè)部上宣貫機(jī)組重大、高風(fēng)險(xiǎn)工作后的重點(diǎn)巡視關(guān)注；C

IIFPO提交培訓(xùn)記錄。2015.08.30

3.確實(shí)影響到機(jī)組控制、監(jiān)控的，通過(guò)計(jì)劃會(huì)或當(dāng)班值值長(zhǎng)與工作負(fù)責(zé)人溝通，必要時(shí)可要求計(jì)劃暫?；蛲七t。C

IIFPO提交相關(guān)文件。2015.08.30

化水系統(tǒng)由化學(xué)人員進(jìn)行巡視和管理，夜間無(wú)人值班時(shí)，少數(shù)核心、重要參數(shù)未納入運(yùn)行倒班值的巡視范圍升版巡視本，將YA廠房各重要水源的重點(diǎn)參數(shù)加入夜班運(yùn)行值巡視內(nèi)容中；CIIFPO運(yùn)行部程序組完成巡視本升版2015.08.30

擴(kuò)展行動(dòng)工程方發(fā)UES，根據(jù)廠家意見(jiàn)評(píng)估浸水設(shè)備的影響要求工程調(diào)試采取相應(yīng)方式處理浸水設(shè)備并由各相關(guān)專業(yè)跟蹤處理情況。BIIFEI/FMM給出影響評(píng)估結(jié)論和設(shè)備處理措施2015.06.30

1405經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)15經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)F1DCS全停改造導(dǎo)致F1RRI001/002BA溢流，盡管未造成明顯的設(shè)備損壞或人員受傷。“F1RRI106VN未進(jìn)行實(shí)體隔離”突破重重屏障，最終發(fā)生了嚴(yán)重的跑水事件，針對(duì)此次事件，我們必須制定相應(yīng)的糾正行動(dòng)，防止再次發(fā)生此類事件。1606需說(shuō)明的其他問(wèn)題17需說(shuō)明的其他問(wèn)題無(wú)1807附件專業(yè)知識(shí)簡(jiǎn)介：

F1RRI106VN為氣動(dòng)閥門(mén)。當(dāng)氣源（動(dòng)力源）正常時(shí)，控制電源正常時(shí)，通過(guò)F1RRI004/006SN或者KIC控制開(kāi)啟/關(guān)閉；當(dāng)失去控制電時(shí)，F(xiàn)1RRI