護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求

護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及要求主要內(nèi)容護(hù)理病歷的定義？護(hù)理病歷的重要作用書寫護(hù)理病歷總原則護(hù)理病歷書寫的基本要求護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理病歷書寫中的常見問題一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵？（一）護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含4點(diǎn)含義▲病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱為—護(hù)理記錄▲從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分▲護(hù)理記錄為客觀材料▲病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的護(hù)理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。二、護(hù)理病歷的重要作用（一）法律證明文件（涉及醫(yī)療爭議時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)）。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個(gè)整體，護(hù)理過程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴摹⒊掷m(xù)性的護(hù)理。（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平作為檢查及評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量的資料；作為檢討護(hù)理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實(shí)際客觀的證據(jù)，顯示護(hù)理是否達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)（三）為護(hù)理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的意見及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評(píng)估病人。（四）護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據(jù)例子1、某科在一位危重病人的搶救過程中，護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒有及時(shí)填寫醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間（雖與搶救結(jié)果無因果關(guān)系），病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒有打進(jìn)去，增加了處理問題的復(fù)雜性。例子2、患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒記載，無法證明試敏的事實(shí)。例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒有問題。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。三、書寫護(hù)理病歷總原則（一）《病歷書寫基本規(guī)范》200年2版回顧?！恫v書寫基本規(guī)范》201年0版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知：1、201年01月22日發(fā)布；2、201年03月1日起實(shí)施；3、共5章38條?！度珖?jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)》：1、更加規(guī)范、細(xì)化；2、對(duì)打印病歷作出了規(guī)定（二）書寫護(hù)理病歷總原則1、符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求（如：護(hù)理記錄應(yīng)遵循——護(hù)理文件書寫的基本要求及規(guī)范）。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。、有2利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、最少重復(fù)的資料，記錄所有對(duì)病人病情有意義的觀察資料、執(zhí)行治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，將護(hù)理程序的工作方法貫穿護(hù)理記錄的始終，應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄）3、融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。四、護(hù)理病歷書寫的基本要求根據(jù)衛(wèi)生部201年011號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)病歷書寫規(guī)范》的通知，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，修定護(hù)理病歷相關(guān)要求，供護(hù)士參照使用。（一）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。（二）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（三）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。如：2011-04-08 07:00（四）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。如：張王，進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。（五）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（六）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。（七）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。（八）住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。（九）護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（十）每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名，計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。五、護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范（一）體溫單、體1溫單項(xiàng)目：分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。4、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：201－003－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-2）6，其余只填寫日期。5、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。6、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例：3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天。若在第一次手術(shù)后日后行第二次手術(shù)，則記作/22/2、3/2……依次類推。、0-℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在 0-℃之間縱向頂格填寫患者入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入義義科二十時(shí)三十分”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于時(shí)分”的方式表述。8、患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請(qǐng)假”，并附“病人請(qǐng)假記錄單”。9、體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。10、特殊項(xiàng)目欄包括：體重、血壓、入量、出量、小便、大便、灌腸次數(shù)等需觀察和記錄的內(nèi)容。1體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“?”表示，腋溫以藍(lán)“義”表示，肛溫以藍(lán)“?！北硎?2、每小格為0.℃2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。13、體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃橫線以下（用藍(lán)色筆縱向頂格書寫，占2格）。、物理降溫（分鐘后測量的體溫以紅圈“?！北硎?，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。、1體5溫測量頻次：①發(fā)熱患者體溫三 .時(shí)每日測量次；體溫三9以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測量降溫措施后體溫。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量次連續(xù)測量天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。③37.時(shí)-℃3的8患.者4、危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫。④一般患者無發(fā)熱者每日測量次。、脈搏符號(hào)：以紅“?”表示，每小格為次分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“。”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。7脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)如：腋溫“義”，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“O”。若是口溫則先畫藍(lán)“?”，再將紅圈“O”畫于其外表示脈搏，若是肛溫先畫藍(lán)“O”表示體溫，其內(nèi)畫紅“?”表示脈搏1脈搏短絀的患者脈率以紅“?”表示，心率以紅圈“O”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈率與心率二曲線之間用紅筆畫線填寫。、1用9阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。、使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸（次橫線下頂格用黑色筆畫 。21、兒科患兒3歲以下可免測脈搏和呼吸22、血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/）8，0單位毫米汞柱（H23、液體出入量填寫或錄入，如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，如有?？铺厥忭?xiàng)目可根據(jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。（1）入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)每小時(shí)填寫次。單位：毫升（l（2）出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)每小時(shí)填寫次，單位：毫升（l2、4大便記錄頻次：（1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。（）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：表示灌腸后大便次；0E表示灌腸后無排便； 表冠自行排便次灌腸后又排便次； 表示灌腸兩次后大便次；“※/E”表示灌腸后大便0次或以上，“※”表示大便（次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。2時(shí)、體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，單位：公斤（g。6身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，單位厘米。7空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用 系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。28、其他內(nèi)容填寫或錄入（1）數(shù)據(jù)計(jì)量單位體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（l體重Ig新生兒體重以“g”為單位）、血壓l）唔小兒年齡記錄:新生兒精確到小時(shí)（如3天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。（2）血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫或錄入入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測量血壓1次，或需每日多次測量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書面囑咐。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑1、長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)。護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范、2長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。護(hù)士每天執(zhí)行的長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由執(zhí)行護(hù)士簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間，不歸入病歷，保存時(shí)間由各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況自行決定（由所在科室保留1月）。護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范、臨3時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試陽性（+）”（+號(hào)用紅筆書寫）。（三）護(hù)理記錄單、護(hù)1理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。醫(yī)囑和護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑：病危、病重護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理⑴特級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)▽病情危重，變化大，隨時(shí)需要搶救的患者；▽各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者；▽重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者；▽生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。如：嚴(yán)重?zé)齻?，?yán)重創(chuàng)傷，大出血，休克，臟器官移植術(shù)后，心外科手術(shù)后，氣管切開，臟器衰竭（心、肺、腎、腦、肝）的患者⑵一級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)▽病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；▽手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；▽生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；▽生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。⑶二級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)▽病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者▽生活部分自理的患者。⑷三級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)▽生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；▽生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2、護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，頁碼、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄）。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。、護(hù)3理記錄要根據(jù)患者病情的需要，不能什么都記，也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑時(shí)才記；同時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，保持一致性。4、適用范圍護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊咭约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。⑴危重患者（病重病危）特別護(hù)理患者⑵非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者；⑶病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；⑷手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥及處理者；⑸醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；⑹各專科有特殊要求者；⑺有自殺傾向的患者；⑻有行為異常、精神障礙者。⑼新入院患者、出院患者等。5、護(hù)理記錄單我院根據(jù)衛(wèi)生部馬曉偉副部長在201年0召開衛(wèi)生工作會(huì)議提出關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》簡化護(hù)理文書書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者的指導(dǎo)思想并結(jié)合各?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)為表格填寫，能使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具連貫性，縮短護(hù)士記錄時(shí)間。6、護(hù)理記錄單的書寫⑴楣欄部分楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。⑵填寫內(nèi)容①意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。②體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。如：36.5③脈搏：單位為次分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位④呼吸：單位為次分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位⑤血壓：單位為毫米汞柱（ ），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。⑥血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。⑦吸氧：單位為升分 ，可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。⑧出入量：入量：單位為毫升（），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量：單位為毫升（），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。⑨皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。⑩管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（11）病情觀察及護(hù)理：簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果評(píng)價(jià)。7、記錄頻次⑴病危患者、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每小時(shí)記錄次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄⑵手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄⑶根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄⑷根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄⑸患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀管記錄。8、記錄要求⑴應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。護(hù)理計(jì)劃可手寫或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字。⑵書寫內(nèi)容要求①特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)；②病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有專科護(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。③手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。④需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。⑤根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書寫為“24小時(shí)總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時(shí)間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。⑥出入量計(jì)算方法入量包括攝入量即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量和輸入量靜脈輸入量）。出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容（生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述）必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡化實(shí)用為原則。⑨如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù)雙側(cè)瞳孔散大固定心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分?；颊咿D(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時(shí)不必間斷。（四）手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。1、手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“J”或填寫的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。術(shù)（前2巡）回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。手（術(shù)3開）始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。清（點(diǎn)4核）對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。手（術(shù)5結(jié)）束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。如手術(shù)無器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。（6手）術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（7手）術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病歷中送回病房。（8各）種無菌包消毒檢測標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。六、護(hù)理病歷書寫