新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及防范

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及防范第1頁/共46頁neonatalintensivecareunit20世紀(jì)80年代,隨著對(duì)新生兒疾病特異性認(rèn)識(shí)的不斷提高,人們意識(shí)到新生兒嚴(yán)重疾病需要特殊的醫(yī)療單位照顧,于是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)誕生了。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）始建于2006年12月，設(shè)有20余張床位。經(jīng)過近五年的發(fā)展，目前擁有一支業(yè)務(wù)水平高、訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。第2頁/共46頁NICUNICU技術(shù)力量雄厚,醫(yī)療設(shè)施配備先進(jìn)，配備了德國產(chǎn)多功能嬰兒呼吸機(jī)4臺(tái);心電監(jiān)護(hù)儀20臺(tái)，可進(jìn)行床邊心電、呼吸、氧飽和度、血壓等監(jiān)測(cè)，為監(jiān)測(cè)新生兒生命體征提供依據(jù)。并擁有新生兒暖箱、輻射式搶救臺(tái)、蘭光箱、微量血糖分析儀、經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀、多臺(tái)微量注射泵等先進(jìn)醫(yī)療搶救設(shè)備，為危重新生兒的救治提供了科學(xué)的治療及監(jiān)護(hù)手段。NICU主要收治自出生至生后28天的新生兒，常見病包括圍產(chǎn)期窒息缺氧、新生兒黃疸、早產(chǎn)兒、胎糞吸入綜合癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、胃腸功能衰竭等危重癥。NICU可以開展持續(xù)氣道正壓通氣、常規(guī)機(jī)械通氣及胃腸外營養(yǎng)、深靜脈置管等治療，每年救治新生兒約800例，搶救成功率99%。特別是2008年科室應(yīng)用固爾蘇氣道內(nèi)注入救治新生兒呼吸窘迫綜合癥以來，極大的提高了極低出生體重兒的救治成功率，達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平。對(duì)多種先天畸形、遺傳代謝病等也能得到及時(shí)診斷。并對(duì)出院的早產(chǎn)兒及危重新生兒進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)生長發(fā)育情況并給予康復(fù)指導(dǎo)。

NICU擁有高素質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍，硬件設(shè)施也在逐步的改善中。我們將以一流的醫(yī)術(shù)、一流的服務(wù)和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理為廣大的患兒提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)。

第3頁/共46頁第4頁/共46頁第5頁/共46頁第6頁/共46頁第7頁/共46頁第8頁/共46頁第9頁/共46頁第10頁/共46頁neonatalintensivecareunit

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），是高風(fēng)險(xiǎn)科室之一,其特殊性如家屬要求高、病房無家屬陪護(hù)，病人危重多，搶救多，病情復(fù)雜，新生兒各器官發(fā)育不成熟，病情進(jìn)展快,不安全因素較多，接踵而來的護(hù)理工作繁瑣，除了補(bǔ)充人力外，護(hù)理管理者要從法律、制度、服務(wù)等各方面培養(yǎng)?？谱o(hù)理人員。我們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和他人的糾紛隱患報(bào)道，針對(duì)具體的相關(guān)護(hù)理問題采取相應(yīng)防范措施，現(xiàn)分析總結(jié)如下。第11頁/共46頁主要內(nèi)容相關(guān)護(hù)理問題剖析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施討論第12頁/共46頁一相關(guān)護(hù)理問題剖析

1服務(wù)意識(shí)滯后2缺乏交流或交流不夠3家長的心理因素4護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)5查對(duì)醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)6護(hù)理過程疏忽大意7執(zhí)行制度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?3頁/共46頁1服務(wù)意識(shí)滯后醫(yī)療體制改革把醫(yī)院推向市場(chǎng)，患者視住院為一種消費(fèi)，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房住院費(fèi)用昂貴，他們有權(quán)得到高質(zhì)量的護(hù)理和滿意的服務(wù)。而護(hù)理人員中，有的只注重完成治療和護(hù)理任務(wù)，而忽視了對(duì)患兒家屬提供熱情而周到的服務(wù)，如在接待病人家屬時(shí)表情冷漠、缺乏耐心，語氣過硬等，導(dǎo)致糾紛。第14頁/共46頁2缺乏交流或交流不夠新生兒重癥監(jiān)護(hù)(NICU)病房是一個(gè)結(jié)構(gòu)相對(duì)密封、相對(duì)獨(dú)立、擁有各種現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，無菌要求較嚴(yán)格的特殊工作環(huán)境.無陪護(hù)制度的實(shí)施，使家屬不能時(shí)刻陪伴在患兒床旁，了解病情，看不到護(hù)士為患兒所作的護(hù)理工作。尤其是，當(dāng)治療效果欠佳時(shí)，就會(huì)對(duì)護(hù)士的工作不信任，護(hù)理人員如不注意自己的服務(wù)態(tài)度，護(hù)患交流信息量少，解釋工作不到位，加之高昂醫(yī)療花費(fèi)，均可導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系緊張。而醫(yī)院對(duì)疾病的診治有一定的程序，有的診斷不能很快明確，家屬往往不能理解，甚至遷怒于醫(yī)護(hù)人員。第15頁/共46頁3家長的心理因素

進(jìn)入NICU的患兒是無陪的，封閉式地接受治療和護(hù)理，不是迫不得已他們均不愿讓患兒自己呆在醫(yī)院。他們會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、不信任等心理，擔(dān)心患兒的病情，擔(dān)心NICU的護(hù)士把自己的孩子弄錯(cuò)了等多重心理。如果醫(yī)護(hù)人員不注意自己的服務(wù)態(tài)度，不能耐心解釋治療、護(hù)理的必要性，就有可能導(dǎo)致家長的不滿意而引起糾紛。第16頁/共46頁4護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)（1）新生兒入院護(hù)理記錄不規(guī)范；（2）護(hù)理記錄不準(zhǔn)確、不及時(shí)；（3）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為；（4）護(hù)理記錄連續(xù)性差；（5）無報(bào)告醫(yī)生患兒情況的記錄。（6）護(hù)理記錄于醫(yī)療記錄不一致第17頁/共46頁5查對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)

（1）隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑；（2）醫(yī)護(hù)雙方互相交流不夠，個(gè)別醫(yī)生只管開完醫(yī)囑就走人，造成開醫(yī)囑與執(zhí)行者不銜接；（3）醫(yī)生開醫(yī)囑的劑量有誤；（4）醫(yī)生漏開醫(yī)囑。第18頁/共46頁6護(hù)理過程疏忽大意

新生兒均是沒有任何生活和自理能力的特殊患兒，有病情變化快、無家屬陪護(hù)等特點(diǎn)，如果護(hù)士在護(hù)理過程中不注意細(xì)節(jié)，動(dòng)作粗暴，沒有采取必要的安全防范措施，導(dǎo)致燙傷、抓傷、感染等或病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處理，造成失去最佳搶救時(shí)間而死亡等。第19頁/共46頁7執(zhí)行制度不嚴(yán)謹(jǐn)（1）巡視病房不及時(shí)；（2）護(hù)士擅自向家長介紹患兒病情，患兒家長因不能陪護(hù)患兒而非常著急擔(dān)心，急于想了解患兒病情，若護(hù)士法律意識(shí)不強(qiáng)，擅自向家長介紹患兒病情，造成醫(yī)護(hù)解釋不統(tǒng)一。（3）服務(wù)意識(shí)滯后。第20頁/共46頁二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)1新生兒損傷的風(fēng)險(xiǎn)2醫(yī)療設(shè)備管理不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)3法律糾紛的風(fēng)險(xiǎn)4醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)第21頁/共46頁1新生兒損傷的風(fēng)險(xiǎn)新生兒器官發(fā)育不成熟，病情變化快，又不能主觀表達(dá)自我愿望.無人陪護(hù)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理人員如看護(hù)不當(dāng)易產(chǎn)生各種損傷及意外。如輸注高滲液體，多巴胺等刺激性藥物易發(fā)生滲漏，致使穿刺部位發(fā)生靜脈炎甚至皮膚壞死的損傷。新生兒胃容量少，容易出現(xiàn)溢奶，易造成窒息。第22頁/共46頁高滲藥液外滲第23頁/共46頁輸血外滲第24頁/共46頁第25頁/共46頁高滲藥液外滲第26頁/共46頁2醫(yī)療設(shè)備管理不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室存放及使用各種醫(yī)療設(shè)備，性能復(fù)雜。如果醫(yī)療設(shè)備管理及使用不善就可造成重大醫(yī)療隱患及事故的發(fā)生。使用呼吸機(jī)、氧氣時(shí)可導(dǎo)致監(jiān)護(hù)病房內(nèi)氧氣濃度增高，遇明火時(shí)易發(fā)生火災(zāi)。同時(shí)使用多種醫(yī)療設(shè)備時(shí)，用電負(fù)荷大，易發(fā)生斷電、漏電，造成火災(zāi)。第27頁/共46頁3法律糾紛的風(fēng)險(xiǎn)隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，近年來各種醫(yī)患法律糾紛越來越多。在無人陪護(hù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒沒有親人陪護(hù)，病情重，新生兒病情變化又快，一旦發(fā)生病情變化，如果遇家屬之間缺乏溝通，極易造成法律糾紛。另外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作強(qiáng)度大，對(duì)護(hù)理人員素質(zhì)要求高第28頁/共46頁4醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)（1）.醫(yī)務(wù)人員因素（2）環(huán)境因素（3）患兒自身因素（4）侵襲性操作（5）廣譜抗生素的長期應(yīng)用（6）住院時(shí)間因素第29頁/共46頁（1）醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)務(wù)人員的手是造成院內(nèi)感染的直接途徑，因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染控制的意識(shí)以及對(duì)消毒隔離制度的執(zhí)行直接關(guān)系到院內(nèi)感染控制的效果。例如：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)是否能夠嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則、治療護(hù)理以及檢查患兒前后是否能夠認(rèn)真洗手。第30頁/共46頁（2）環(huán)境因素病室內(nèi)有一些醫(yī)療儀器及固定裝置，如嬰兒培養(yǎng)箱、光療箱、遠(yuǎn)紅外線搶救臺(tái)、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、治療車、嬰兒磅秤、嬰兒沐浴池等，上述物品被污染是造成交叉感染的途徑之一。另外，病房的空氣污濁也是NICU院內(nèi)感染的因素之一。第31頁/共46頁（3）患兒自身因素

NICU病室內(nèi)的患兒免疫功能低下，易于感染，另外，新生兒中相當(dāng)一部分是早產(chǎn)兒、極低體重兒，他們的生長發(fā)育差，免疫力更低，更易感染。加上新生兒多種細(xì)胞因子產(chǎn)生均低下，疾病狀態(tài)下免疫活性物質(zhì)進(jìn)一步消耗，因此，NICU病室的患兒易發(fā)生院內(nèi)感染。第32頁/共46頁（4）侵襲性操作NICU病房的患兒病情危重，變化快，需進(jìn)行多種檢查及治療，故侵入性操作較多，易引起感染。使用呼吸機(jī)的患兒院內(nèi)感染率最高，其次是氣管切開、氣管插管，再次是泌尿道插管。由于侵襲性操作(如氣管插管、吸痰等)可使呼吸道黏膜功能降低，且易損傷呼吸道、消化道黏膜而增加感染機(jī)會(huì)。第33頁/共46頁（5）廣譜抗生素的長期應(yīng)用新生兒科廣譜抗生素的應(yīng)用非常普遍，還存在許多預(yù)防性用藥，耐藥菌株仍是目前院內(nèi)感染的重要致病菌，由于廣譜抗生素的長期應(yīng)用，導(dǎo)致耐藥菌株的增加和繁殖，發(fā)生菌群失調(diào)而繼發(fā)感染。第34頁/共46頁（6）住院時(shí)間因素

住院時(shí)間長短與醫(yī)院感染的發(fā)生有關(guān)，住院時(shí)間愈長，發(fā)生院內(nèi)感染的比例愈高。

第35頁/共46頁三、應(yīng)對(duì)措施

加強(qiáng)法制教育，強(qiáng)化法律意識(shí)定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)與護(hù)理人員關(guān)系密切的法律知識(shí)。管理者還要重視風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，科室不定期將其他醫(yī)院發(fā)生護(hù)理事故的追蹤報(bào)道收集后供護(hù)士參閱以加強(qiáng)警示。經(jīng)常對(duì)護(hù)士進(jìn)行職業(yè)責(zé)任感和“慎獨(dú)”精神教育，強(qiáng)化職業(yè)責(zé)任感在學(xué)法的同時(shí)也學(xué)會(huì)尊重病人的權(quán)利，了解自己的義務(wù)，用法律武器保護(hù)自身的權(quán)益。。第36頁/共46頁1加強(qiáng)法制教育強(qiáng)化法律意識(shí)教育護(hù)理人員要善于舉證責(zé)任倒置。當(dāng)護(hù)理人員因各種原因成為醫(yī)療訴訟中的被告時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任并非完全由自己承擔(dān)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)患方對(duì)于損害事實(shí)和損害行為的舉證責(zé)任?；挤诫m然比較容易舉出損害后果證據(jù)，卻也難以界定該損害后果是疾病的自然轉(zhuǎn)歸、是正常醫(yī)療行為帶來的必然后果，還是存在錯(cuò)誤醫(yī)療行為并由此而導(dǎo)致。如果患方不能就損害事實(shí)和損害行為舉證，則要承擔(dān)敗訴的后果。此外，當(dāng)護(hù)理人員提供證據(jù)證明醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系和不存在醫(yī)療過失后，若家長提出疑異，應(yīng)當(dāng)就此舉證。第37頁/共46頁2強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念NICU護(hù)士必須具備良好的服務(wù)心態(tài)，樹立“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)理念。主動(dòng)、熱情地最大限度地滿足家長的需求。不斷學(xué)習(xí)，提高溝通技巧，消除糾紛隱患：做為一名兒科護(hù)士，我們不但要掌握與患兒的語言溝通和非語言溝通技巧，還要學(xué)好與患兒家屬的有效溝通，樹立以人為本的服務(wù)理念，學(xué)會(huì)尊重患兒與家屬，學(xué)會(huì)靈活機(jī)智處理紛繁復(fù)雜的人際關(guān)系，以良好的服務(wù)態(tài)度和同情心接待每一位患者。

第38頁/共46頁六個(gè)“心”轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，樹立以人為本的服務(wù)理念：孩子生病，家長格外著急，如果每位護(hù)士都能換位思考，做到工作盡心，解釋耐心，護(hù)理細(xì)心，宣教熱心，做事專心，巡視留心，那么護(hù)理投訴就會(huì)減少，很多護(hù)理投訴是由于護(hù)士在服務(wù)中態(tài)度欠佳引起的。作為一名護(hù)士，要有想患者之所想，急患者之所急的博大胸懷。工作中既要充滿熱情，又要沉穩(wěn)、冷靜，學(xué)會(huì)處理各種護(hù)患關(guān)系。采取適中的理智的態(tài)度抑制非理智的沖動(dòng)，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

第39頁/共46頁加強(qiáng)制度管理

提高護(hù)士素質(zhì)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展日新月異，新技術(shù)、新項(xiàng)目、新的設(shè)備，要求有科學(xué)合理的常規(guī)和規(guī)程來規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為。護(hù)理的各項(xiàng)操作和行為都要遵循醫(yī)療規(guī)章制度，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，保證護(hù)理措施的實(shí)施，促進(jìn)患兒的健康，遵守法的規(guī)范。護(hù)士長要嚴(yán)格管理，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作程序和操作流程。護(hù)士長每日督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種護(hù)理隱患并采取相應(yīng)護(hù)理整改措施。第40頁/共46頁4規(guī)范護(hù)理文書

提供有力“書證”臨床護(hù)理記錄是衡量護(hù)理質(zhì)量高低的標(biāo)志，是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。記錄本身也能成為法庭上的證據(jù)。自施行的新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。這就要求護(hù)理文書記錄要嚴(yán)格認(rèn)真，做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確。所以，一切護(hù)理活動(dòng)都應(yīng)遵守“寫我所做，做我所寫，記錄做過的”，嚴(yán)格按照體系文件流程規(guī)范每一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，并如實(shí)記錄護(hù)理活動(dòng)與效果，不要任意涂改和篡改記錄。強(qiáng)調(diào)不能為書寫而書寫，要求記錄忠于事實(shí)，做了就必須寫，確保各種記錄的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任組長要嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。

第41頁/共46頁合理安排人力

杜絕護(hù)理安全隱患護(hù)理部要合理調(diào)整護(hù)理人力，在護(hù)士短缺的情況下，一定要充分考慮和照顧到無陪科室，以消除可以避免的人為隱患。科護(hù)士長要充分利用好護(hù)士人力，兒科護(hù)士要大部分能勝任NICU工作，實(shí)行彈性排班，保證基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、?？谱o(hù)理準(zhǔn)確、到位，防止護(hù)理差錯(cuò)、事故發(fā)生。第42頁/共46頁四、討論

強(qiáng)調(diào)注重患兒的安全同時(shí)不要忽略了護(hù)士自身的職業(yè)安全

NICU是危重患兒集中的場(chǎng)所，職業(yè)危害因素較多；NICU