髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展

大多數(shù)人認(rèn)為，與接骨板相比，髓內(nèi)釘歷史較短，屬于內(nèi)固定物中的后輩?？墒羌?xì)究其歷史，其實(shí)跟接骨板差不多同一時(shí)期出現(xiàn)，其設(shè)計(jì)理念甚至比接骨板還要略早一些。

筆者根據(jù)相關(guān)資料，總結(jié)了髓內(nèi)釘與接骨板大事編年史（表1），供各位參考第一頁(yè)，共38頁(yè)。第二頁(yè)，共38頁(yè)。髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展也不例外，從最先的嘗試到現(xiàn)在，其技術(shù)越來(lái)越成熟，臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。研究表明，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家治療長(zhǎng)管狀骨骨折，髓內(nèi)釘應(yīng)用率達(dá)90%以上。同時(shí)，其適用范圍也已不僅僅局限于最初長(zhǎng)管狀骨的骨干骨折?，F(xiàn)在其適應(yīng)證主要包括：1.四肢長(zhǎng)管狀骨骨折；2.開放性骨折；3.病理性骨折；4.骨折畸形愈合后矯形；5.骨不連。第三頁(yè)，共38頁(yè)。第四頁(yè)，共38頁(yè)。髓內(nèi)釘應(yīng)用過(guò)程中的幾點(diǎn)爭(zhēng)議通過(guò)上表我們可以對(duì)髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)有一個(gè)基本了解。雖然髓內(nèi)釘技術(shù)日趨成熟，但是在其應(yīng)用過(guò)程中仍然存在一些爭(zhēng)議，包括是否擴(kuò)髓（擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓）、是否切開（閉合復(fù)位與切開復(fù)位）、置釘方向（順行置釘與逆行置釘）等。第五頁(yè)，共38頁(yè)。1.擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓

是否擴(kuò)髓是目前髓內(nèi)釘臨床應(yīng)用中最大的爭(zhēng)議。支持?jǐn)U髓的研究認(rèn)為，擴(kuò)髓可增加髓內(nèi)釘和骨之間的接觸面積，因此也擴(kuò)大了髓內(nèi)釘對(duì)復(fù)雜骨折和骨干遠(yuǎn)、近端骨折的使用范圍。擴(kuò)髓后可以使用直徑更大的內(nèi)植物，從而增加了骨-內(nèi)植物之間界面的固定強(qiáng)度。同時(shí)，擴(kuò)髓產(chǎn)生的碎骨片還可起到自身植骨的作用。而支持不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)难芯繌?qiáng)調(diào)了擴(kuò)髓帶來(lái)不利的生理影響，例如髓內(nèi)脂肪可能帶來(lái)脂肪栓塞，并且實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明擴(kuò)髓對(duì)肺功能有不利影響。另外，擴(kuò)髓會(huì)破壞髓內(nèi)血供，給骨折愈合帶來(lái)不利影響。同時(shí)，擴(kuò)髓過(guò)程中有引起髓腔壓力和溫度增高，造成骨壞死的危險(xiǎn)。目前被廣泛接受的觀點(diǎn)是：?jiǎn)渭児歉晒钦凼走x擴(kuò)髓，若合并多發(fā)骨折、骨折碎裂較重或合并胸部損傷，則用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘。第六頁(yè)，共38頁(yè)。2.切開復(fù)位與閉合復(fù)位骨折斷端切開可輔助復(fù)位及穿針，避免多次閉合穿針對(duì)髓內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞及造成骨塊的移位，還可防止意外損傷骨折斷端附近的重要血管神經(jīng)。但是切開復(fù)位不可避免的要破壞骨折斷端的血供，尤其是在髓內(nèi)血供已被髓內(nèi)釘破壞之后，髓外血供的破壞會(huì)大大增加骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。目前在臨床工作中，應(yīng)力爭(zhēng)閉合復(fù)位，嘗試數(shù)次失敗后，則有限切開輔助復(fù)位，爭(zhēng)取在最小的軟組織損傷下完成復(fù)位與固定。第七頁(yè)，共38頁(yè)。3.順行置釘與逆行置釘髓內(nèi)釘最常用于長(zhǎng)管狀骨的骨干，那么其置釘方向一般都有兩個(gè)選擇，即從長(zhǎng)骨的近端順行置釘或從長(zhǎng)骨的遠(yuǎn)端逆行置釘。影響置釘位置選擇的因素主要有進(jìn)針點(diǎn)的選擇、體位的擺放及術(shù)者的操作熟練程度等，其中最主要的因素為骨折的位置。一般認(rèn)為，若骨折偏向遠(yuǎn)側(cè)，則選逆行髓內(nèi)釘，若位于中段及近側(cè)，則傾向于順行髓內(nèi)釘。當(dāng)然，還要綜合考慮合并傷等其他因素的影響。第八頁(yè)，共38頁(yè)。髓內(nèi)釘?shù)膸追N類型根據(jù)是否擴(kuò)髓與是否鎖定，髓內(nèi)釘分為以下幾個(gè)類型。1.

經(jīng)典的Küntscher針（緊密接觸，擴(kuò)髓，不鎖定）：帶有縱行槽溝的傳統(tǒng)Küntscher針僅可用于相對(duì)簡(jiǎn)單的骨干中段骨折，這是因?yàn)槠涔潭ǖ姆€(wěn)定性來(lái)源于內(nèi)植物和骨之間的接觸。擴(kuò)髓可以增加髓內(nèi)釘和骨之間的接觸面積，因此也擴(kuò)大了髓內(nèi)釘對(duì)復(fù)雜骨折和骨干遠(yuǎn)、近段骨折的使用范圍。但是，其在擴(kuò)髓過(guò)程中增加髓腔壓力和溫度、可能導(dǎo)致骨壞死等缺點(diǎn)也限制其在骨折中的應(yīng)用。第九頁(yè)，共38頁(yè)。第十頁(yè)，共38頁(yè)。第十一頁(yè)，共38頁(yè)。第十二頁(yè)，共38頁(yè)。2.通用髓內(nèi)釘（緊密接觸，擴(kuò)髓，鎖定）：由Grosse和Kempf最早引入在髓內(nèi)釘上附加鎖定螺絲釘，增加了髓內(nèi)釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定性，同時(shí)還擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證，包括更近端和更遠(yuǎn)端的骨折以及復(fù)雜不穩(wěn)定的骨折等。由于鎖定螺釘可以控制短縮，使得骨的長(zhǎng)度仍可得到有效維持。但是管狀通用髓內(nèi)釘?shù)目v行槽溝降低了固定的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可能會(huì)導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，這在小直徑的髓內(nèi)釘尤為明顯。第十三頁(yè)，共38頁(yè)。第十四頁(yè)，共38頁(yè)。3.既不擴(kuò)髓也不鎖定的髓內(nèi)釘：

這類髓內(nèi)釘很細(xì)，其遠(yuǎn)近端不能鎖定，因此會(huì)出現(xiàn)縱向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，尤其是對(duì)復(fù)雜的骨折。盡管感染率低，但是主要缺點(diǎn)是常需要附加如石膏類的外固定，這是不能接受的。第十五頁(yè)，共38頁(yè)。4.不擴(kuò)髓但鎖定的髓內(nèi)釘（非擴(kuò)髓實(shí)心針）：

由于無(wú)縱向槽溝，非擴(kuò)髓實(shí)心針的抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度明顯增強(qiáng)，同時(shí)使其適應(yīng)髓腔形狀的能力降低。如果進(jìn)釘點(diǎn)位置選擇不佳，或髓腔的形狀和半徑與髓內(nèi)釘不一致，就很難達(dá)到合適的固定。第十六頁(yè)，共38頁(yè)。股骨近端髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展及應(yīng)用

第十七頁(yè)，共38頁(yè)。1.Gamma釘

第一代Gamma釘在20世紀(jì)80年代早期引入，為股骨粗隆間骨折早期髓內(nèi)固定的代表，主要由主釘、滑動(dòng)加壓髖螺釘、遠(yuǎn)端鎖釘三部分組成，其近端彎曲角度為10°，近端直徑17mm

遠(yuǎn)端直徑12、14、16mm，長(zhǎng)度

200mm。除了髓內(nèi)釘?shù)墓逃袃?yōu)點(diǎn)，它還有兩個(gè)特點(diǎn)：一是通過(guò)主釘和滑動(dòng)加壓髖螺釘將骨折斷端緊密結(jié)合為一體；二是通過(guò)鎖釘遠(yuǎn)端鎖定可防止短縮移位和旋轉(zhuǎn)，固定牢靠。但是，第一代Gamma釘作為股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定的探索，存在許多缺點(diǎn)：（1）頭釘為單螺釘，抗旋效果明顯較差；（2）外翻角度過(guò)大導(dǎo)致應(yīng)力集中，易導(dǎo)致髓內(nèi)釘及鎖釘斷裂；（3）多方面因素導(dǎo)致拉力螺釘從股骨頭頸切出；（4）主釘近端直徑較大，擴(kuò)髓充分，導(dǎo)致對(duì)股骨頸血運(yùn)破壞較大，股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)較高。第十八頁(yè)，共38頁(yè)。針對(duì)這些缺點(diǎn)，Gamma釘進(jìn)行了一系列改進(jìn)，現(xiàn)在應(yīng)用于臨床的為第三代Gamma釘，具有以下特點(diǎn)：（1）近端直徑減少至15.5mm，遠(yuǎn)端長(zhǎng)度減少至11mm，減少15%~20%骨切量；（2）頸干角設(shè)計(jì)分130°、125°、120°三種，為術(shù)中提供更多選擇；（3）自攻拉力螺釘，增加固定穩(wěn)定性，減少切出的發(fā)生；（4）防旋螺釘設(shè)計(jì)，便于骨折斷端的加壓；（5）可以選擇動(dòng)力或靜力交鎖。第十九頁(yè)，共38頁(yè)。

左圖：Gamma3髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)圖；中圖：Gamma3髓內(nèi)釘固定股骨粗隆間骨折的模擬圖；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用Gamma3髓內(nèi)釘固定后的X線片

第二十頁(yè)，共38頁(yè)。2.股骨近端髓內(nèi)釘（promixalfemoralnail，PFN）PFN為1996年AO/ASIF在Gamma釘基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而成，主要改動(dòng)在：（1）頭頸釘改為雙釘增加其抗旋作用；（2）主釘加長(zhǎng)，避免應(yīng)力過(guò)于集中；（3）髓內(nèi)釘外翻角6°，方便主釘插入；（4）遠(yuǎn)端鎖孔呈橢圓形，允許縱向滑動(dòng)；（5）主釘遠(yuǎn)端的特殊凹槽設(shè)計(jì)減少了應(yīng)力集中造成的再骨折發(fā)生。但是，PFN也存在以下缺點(diǎn)：（1）兩枚頭頸釘導(dǎo)致股骨頭部骨量丟失較多；（2）主防旋螺釘限制了拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)，可能出現(xiàn)退釘和切割；（3）防旋釘有可能穿入關(guān)節(jié)內(nèi)；（4）可由于拉力螺釘或防旋釘?shù)耐顺龆斐蒢字效應(yīng)（髖螺釘向外退出的同時(shí)，防旋釘向內(nèi)側(cè)移位的現(xiàn)象）。第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。左圖：PFN的結(jié)構(gòu)圖；中圖：PFN固定股骨粗隆間骨折的模擬圖；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用PFN髓內(nèi)釘固定后的X線片第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。3.防旋股骨近端髓內(nèi)釘（ProximalFemoralNailAntirotation，PFNA）

PFNA是AO/ASIF針對(duì)PFN的缺點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)后推出的新一代產(chǎn)品，其沿襲了PFN的優(yōu)點(diǎn)，主要的改進(jìn)是通過(guò)向股骨頭內(nèi)打入一枚螺旋形刀片，使之達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐的雙重作用。由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可以確保在股骨頭內(nèi)最大程度的填壓以及提供理想的錨合力，從而減少了骨質(zhì)的丟失，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者。PFNA的主要不足有兩點(diǎn)：一是取出內(nèi)固定時(shí)股骨頭內(nèi)骨質(zhì)丟失較多，發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高；二是PFNA為非擴(kuò)髓裝置，在插釘過(guò)程中若因髓腔窄而暴力插釘，容易發(fā)生骨折移位而再次復(fù)位，增加了手術(shù)時(shí)間。第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。左圖：PFNA的結(jié)構(gòu)圖；中圖：PFNA固定股骨粗隆間骨折的模擬圖；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA髓內(nèi)釘固定后的X線片第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。4.注水膨脹髓內(nèi)釘（InstramedullaryNailngSystem）股骨近端注水膨脹髓內(nèi)釘在將主釘與頭釘置入適當(dāng)位置之后，通過(guò)注水加壓將主釘與頭釘膨脹以達(dá)到固定骨折的目的，其具有以下特點(diǎn)：（1）通過(guò)注水加壓使膨脹的髓內(nèi)釘與患者的髓腔相服帖，增加了髓內(nèi)釘與骨質(zhì)的接觸面積，固定的穩(wěn)定性高；（2）注水加壓過(guò)程中可壓縮周圍骨質(zhì)，提高植入物周圍骨質(zhì)密度，增加把持力；（3）除了頭釘以外，還可根據(jù)需要增加一枚防旋釘，增強(qiáng)股骨頭的抗旋能力；（4）無(wú)需遠(yuǎn)端鎖定，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。注水膨脹髓內(nèi)釘?shù)闹饕秉c(diǎn)有：（1）注水加壓時(shí)壓力不夠或密封不嚴(yán)有可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效；（2）為非中空髓內(nèi)釘，無(wú)導(dǎo)針引導(dǎo)方向，操作中可能導(dǎo)致骨折再次移位；（3）遠(yuǎn)端靠膨脹的髓內(nèi)釘與股骨之間的摩擦力固定，防旋能力較交鎖釘差。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。左圖：注水膨脹髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)圖（注水前）；中圖：注水膨脹髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)圖（注水后）；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA髓內(nèi)釘固定后的X線片

第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。5.股骨近端聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘（InterTan）

為2006年新上市的一種股骨近端髓內(nèi)釘，較之前的髓內(nèi)釘最大的改進(jìn)是頭頸釘為兩枚直徑不同的螺釘相切交鎖而成，具有以下特點(diǎn)：（1）聯(lián)合交鎖釘組合，具有高度穩(wěn)定性，避免了「Z效應(yīng)」，抗旋轉(zhuǎn)、防切出效果明顯；（2）近端梯形的橫斷面為關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì)原理，增強(qiáng)穩(wěn)定性和力學(xué)優(yōu)勢(shì)；（3）遠(yuǎn)端采用發(fā)夾樣分叉設(shè)計(jì)，降低應(yīng)力集中，避免遠(yuǎn)端周圍骨折；（4）具有12°前傾角設(shè)計(jì)，更加符合解剖學(xué)特點(diǎn)。但是其并非針對(duì)亞洲人群解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，其存在以下缺點(diǎn)（1）兩枚交鎖釘導(dǎo)致股骨頭頸部骨量丟失較多，取出內(nèi)固定后易導(dǎo)致再骨折；（2）不適合骨骼較小、髓腔較細(xì)的女性患者；（3）手術(shù)操作技術(shù)要求較高，特別是入釘點(diǎn)的選擇把握，需要反復(fù)實(shí)踐體會(huì)。第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。左圖：InterTan的結(jié)構(gòu)圖；中圖：InterTan固定股骨粗隆間骨折的模擬圖；右圖：一例右股骨粗隆間骨折患者使用InterTan髓內(nèi)釘固定后的X線片

第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。適應(yīng)癥

1、股骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥：股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者。第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。2、股骨逆行髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關(guān)節(jié)面的髁間“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關(guān)節(jié)20CM以內(nèi)的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。第三十頁(yè)，共38頁(yè)。3、脛骨髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)。脛骨中部60％長(zhǎng)度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長(zhǎng)螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。骨折延遲愈合與骨不連影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有:骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離;患者年齡較大;開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重或感染;髓內(nèi)釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。

第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。感染早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細(xì)的髓內(nèi)釘會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)；非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對(duì)較差，骨斷端有微動(dòng)以及空腔殘留，易于細(xì)菌生長(zhǎng)。采用擴(kuò)髓和有限擴(kuò)髓固定，不僅可提高骨折斷端的穩(wěn)定性，同時(shí)能避免死腔的產(chǎn)生。第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。脂肪栓塞綜合征(FatEmbolismSyndrome，F(xiàn)ES)長(zhǎng)管骨骨折FES的發(fā)生率為0.5%～2%。擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對(duì)肺通氣功能無(wú)明顯影響。擴(kuò)髓時(shí)手法要輕揉，切忌用力過(guò)猛粗暴操作。目前診斷FES仍采用Gurd1971年提出的標(biāo)準(zhǔn)，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時(shí)機(jī)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。鄰近關(guān)節(jié)疼痛髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂?huì)涉及1個(gè)關(guān)節(jié)附近的軟組織甚至關(guān)節(jié)囊。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝