術(shù)中護(hù)理記錄單

術(shù)中護(hù)理記錄單第1頁/共30頁

護(hù)理記錄單的組成部分

書寫說明

新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對比

填寫時的注意事項內(nèi)容

范例第2頁/共30頁

手術(shù)室護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)前核對、術(shù)中護(hù)理和手術(shù)用物清點、術(shù)后護(hù)理和交班等進(jìn)行記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

第3頁/共30頁手術(shù)室護(hù)理記錄單的組成部分眉欄

姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)日期、手術(shù)間器械核對情況護(hù)理記錄

入室時間、手術(shù)體位、皮膚情況、術(shù)中出入量、電灼使用、放置引流、標(biāo)本留置等第4頁/共30頁

手術(shù)護(hù)理記錄單

第5頁/共30頁第6頁/共30頁第7頁/共30頁

手術(shù)護(hù)理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。手術(shù)名稱按最終的手術(shù)方式名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等。手術(shù)日期記錄應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日。如：2007－09－18“手術(shù)間”應(yīng)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不寫號。書寫說明第8頁/共30頁

書寫說明核對情況記錄巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后清點核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，清點數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。如果手術(shù)中需增加器械或敷料時，可在核對情況中相應(yīng)欄目內(nèi)填寫，如紗布“10+5”。沒有相應(yīng)欄，可在空格中重新填寫。第9頁/共30頁

書寫說明手術(shù)護(hù)理情況手術(shù)護(hù)理記錄是根據(jù)手術(shù)中的護(hù)理情況在適當(dāng)?shù)摹啊酢眱?nèi)打“√”；病人入室時間、離室時間應(yīng)具體記錄到分鐘，如9：30Am。輸液情況：如填寫“有”，則應(yīng)記錄輸液總量；輸血情況：如填寫“有”，則應(yīng)按所列出的輸血成份記錄輸入量，選項以外的內(nèi)容在“其他”欄內(nèi)填寫。皮膚情況：按所評估的結(jié)果填寫，如手術(shù)中發(fā)生異常情況應(yīng)在橫線上寫明具體部位、范圍、程度等。電刀使用情況：如果手術(shù)中使用電刀，應(yīng)填寫負(fù)極板粘貼的具體部位。第10頁/共30頁

書寫說明手術(shù)護(hù)理情況止血帶使用：如果手術(shù)中使用止血帶，應(yīng)填寫止血帶使用的具體部位。標(biāo)本留?。簯?yīng)準(zhǔn)確填寫留取標(biāo)本的類型及數(shù)量。引流管：如果放置引流管，應(yīng)在橫線上寫明放置引流管的名稱，如胸腔引流管、腹腔引流管、腦室引流管等。其他：填寫“手術(shù)護(hù)理記錄”單中未列出的特殊情況，如搶救情況記錄。未安排器械護(hù)士的手術(shù)，手術(shù)用物的三次核對工作由主刀醫(yī)生與巡回護(hù)士進(jìn)行核對，手術(shù)結(jié)束時由巡回護(hù)士在“其他”欄目中注明，主刀醫(yī)生應(yīng)在此欄目中簽名。第11頁/共30頁

書寫說明記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽名。術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放入患者病歷內(nèi)，妥善保存。第12頁/共30頁新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對比

_________簽名器械護(hù)士：巡回護(hù)士：術(shù)前關(guān)腔前關(guān)腔后術(shù)前清點洗手護(hù)士簽名術(shù)中清點洗手護(hù)士簽名術(shù)后清點洗手護(hù)士簽名巡回護(hù)士簽名巡回護(hù)士簽名巡回護(hù)士簽名第13頁/共30頁新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對比

術(shù)中護(hù)理情況輸液

ml輸血

ml尿量

ml體位______________

皮膚狀況□1、正常2、異?！酰?.褥瘡2.破潰3.灼傷4.其它）

各種管道情況_____________________________________________

手術(shù)類型□1、擇期2、急診其他___________________________________________________________第14頁/共30頁___1．病人入手術(shù)室時間

離開手術(shù)室時間

病人去向：□直接回病房□回麻醉蘇醒室□回監(jiān)護(hù)室□其他

2.手術(shù)體位：□仰臥位□截石位□側(cè)臥位（□左□右）□俯臥位□其他

3.輸液情況：□無□有（總量

ml）4.輸血情況：□無□有（全血

ml血漿

ml血小板

ml冷沉淀

ml其他

ml）5.皮膚情況：術(shù)前□正?！鯄函彙跗茲ⅰ鯛C傷□其他

術(shù)后□正?！鯄函彙跗茲ⅰ踝苽跗渌?/p>

6．電刀使用：□無□有負(fù)極粘貼部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他

7．止血帶使用：□無□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他

8．加溫裝置：□無□電熱毯□溫毯□液體加溫器□其他

9．留置胃管：□無□病房帶入□手術(shù)室置入10．留置尿管：□無□病房帶入□手術(shù)室置入11．標(biāo)本留取：常規(guī)病理標(biāo)本□無□有數(shù)量

冰凍切片□無□有數(shù)量

12．引流管：□無□有

13.其他巡回護(hù)士簽名：手術(shù)護(hù)理記錄第15頁/共30頁手術(shù)室護(hù)理人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，客觀、真實、完整、嚴(yán)肅地書寫文件，各項記錄必須按規(guī)定格式書寫，表述準(zhǔn)確、語句簡練、標(biāo)點正確、字跡清楚，不得刪劃和貼補(bǔ)。

護(hù)理文件由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士使用黑色墨水筆書寫，注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。手術(shù)名稱應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可使用外文縮寫。填寫時的注意事項第16頁/共30頁ICU護(hù)理記錄單

的介紹與說明

第17頁/共30頁

護(hù)理記錄單的組成部分

書寫說明

新、老ICU護(hù)理記錄單對比

填寫時的注意事項內(nèi)容

范例第18頁/共30頁

ICU護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。第19頁/共30頁ICU護(hù)理記錄單的組成部分

ICU護(hù)理記錄單與常規(guī)護(hù)理記錄單無較大差異，細(xì)化為以下幾個方面。眉欄床號、姓名、年齡、住院病歷號護(hù)理記錄

生命體征、瞳孔、機(jī)械通氣、入量、出量、靜脈置管、臥位、病情觀察及記理、CVP、SpO2第20頁/共30頁

書寫說明

＊

體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人無自主呼吸應(yīng)記錄為0；Bp/ABp根據(jù)實際監(jiān)測血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測方式，則記錄為ABp100/60，如為普通測量血壓的方式則記錄為100/60。第21頁/共30頁

書寫說明意識：填寫內(nèi)容為清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可根據(jù)具體情況在“病情觀察和護(hù)理”欄目中注明因使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)。瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。第22頁/共30頁

書寫說明機(jī)械通氣：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；f是指呼吸機(jī)上設(shè)定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒的刻度為準(zhǔn)；呼吸機(jī)其他參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，在“病情觀察和護(hù)理”欄目中描述。第23頁/共30頁

書寫說明入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營養(yǎng)、進(jìn)食或飲水量；入量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進(jìn)行階段性入量總結(jié)。出量：尿量、引流量根據(jù)醫(yī)囑及病情及時測量并記錄；其他欄目記錄嘔吐、傷口滲液、傷口滲血、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液、CRRT(血液凈化治療)超濾液等；出量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進(jìn)行階段性出量總結(jié)。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護(hù)士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。第24頁/共30頁

書寫說明靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，觀察記錄是否通暢，如有滲出、堵塞、紅腫等異常情況，應(yīng)記錄在“病情觀察及護(hù)理”欄目。病情觀察及護(hù)理：記錄患者的主訴和病情動態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果；病情觀察內(nèi)容包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r。第25頁/共30頁

書寫說明因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時間，補(bǔ)記時間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時間后簽全名。第26頁/共30頁新、老ICU護(hù)理記錄單對比日期時間T

℃HR

次/分R

次/分Bp/ABp

mmHg意

識瞳孔項目SpO2

%呼吸

ml入量出量病情觀察及護(hù)理簽名左

mm右

mm對光

反射呼吸

模式FiO2

%R

次/分插管深度cm總?cè)肓縨l項目ml總出量ml尿量ml引流液項目ml生命體征項目SpO2

%意

識瞳孔機(jī)械通氣入量ml出量ml靜脈置管臥

位病情觀察及護(hù)理簽名

T

℃HR

次/分R

次/分Bp/ABp

mmHg左

mm右

mm對光

反射呼吸

模式FiO2

%f

次/分插管深度cm靜脈給藥飲食總

量尿

量引流其他總

量時間量項目量項目項目量項目量_________日期第27頁/共30頁＊護(hù)理人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，客觀、真實、完整、嚴(yán)肅地書寫文件，各項記錄必須按規(guī)定格式書寫，表述準(zhǔn)確、語句簡練、標(biāo)點正確、字跡清楚，不得刪劃和貼補(bǔ)。＊護(hù)