第七節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查

第七節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容123運(yùn)動(dòng)功能檢查感覺(jué)功能檢查神經(jīng)反射檢查

第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

一、運(yùn)動(dòng)功能檢查(一)肌力肌力是人在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的收縮力。肌力的分為六級(jí)，用0～5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法表示。0級(jí)完全癱瘓，無(wú)肌肉收縮。1級(jí)只有肌肉收縮，但無(wú)動(dòng)作。2級(jí)肢體能在床面水平移動(dòng)，但不能抬離床面。3級(jí)肢體能抬離床面，但不能克服阻力。4級(jí)能克服阻力，但較正常稍差。5級(jí)正常肌力。第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）肌張力肌張力是指靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。可通過(guò)觸診肌肉的硬度及根據(jù)伸屈其肢體時(shí)感知肌肉對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力來(lái)判斷。肌張力異常有：

1．肌張力增強(qiáng)觸摸肌肉有堅(jiān)實(shí)感，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增加。表現(xiàn)形式有①折刀現(xiàn)象：表現(xiàn)為在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí),起始阻力大,終末阻力突然減弱。見(jiàn)于錐體束受損。②鉛管樣強(qiáng)直：指伸肌和屈肌的張力均增高，見(jiàn)于錐體外系受損。2．肌張力減弱觸診肌肉松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減弱或消失，關(guān)節(jié)過(guò)伸。見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)病變等。第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(三)隨意運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)是指意識(shí)支配下的動(dòng)作，主要有由錐體系調(diào)節(jié)。隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失稱(chēng)為癱瘓。依程度不同可分為完全性和不完全性癱瘓。表現(xiàn)形式有：1.單癱為單一肢體癱瘓，見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎。2.偏癱為一側(cè)肢體癱瘓，伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害。見(jiàn)于內(nèi)囊損害。3.交叉癱為一側(cè)肢體癱瘓及對(duì)側(cè)顱神經(jīng)損害；④截癱：為雙下肢或四肢癱瘓。見(jiàn)于脊髓外傷、炎癥等所致的脊髓橫貫性損傷。第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(四)不隨意運(yùn)動(dòng)

不隨意運(yùn)動(dòng)是指患者意識(shí)清晰的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的無(wú)目的異常動(dòng)作,由錐體外系和小腦支配。常見(jiàn)表現(xiàn)有：1.震顫為兩組拮抗肌交替收縮引起的不主自主動(dòng)作。（1）靜止性震顫靜止表現(xiàn)明顯，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，見(jiàn)于帕金森病。（2）意向性震顫指在休息時(shí)消失，動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目標(biāo)愈明顯，見(jiàn)于小腦病變。第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

此外，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，上肢平伸時(shí)手指出現(xiàn)細(xì)震顫，伸舌時(shí)出現(xiàn)舌震顫；肝性腦病時(shí)，上肢前伸，手指及腕部伸直維持一定姿勢(shì)時(shí)，腕關(guān)節(jié)突然屈曲,而后迅速伸直至原來(lái)位置，如此反復(fù)，狀如撲翼，稱(chēng)撲翼樣震顫。2．摸空癥為上肢以肘、腕、手關(guān)節(jié)為主的一種無(wú)意識(shí)摸索動(dòng)作，見(jiàn)于高熱伴意識(shí)障礙或肝性腦者。第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(五)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常的隨意運(yùn)動(dòng)主要依靠小腦的功能。此外，前庭神經(jīng)、深感覺(jué)、錐體外系均參與共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，協(xié)調(diào)動(dòng)作出現(xiàn)障礙時(shí)，稱(chēng)共濟(jì)失調(diào)。檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)常用下列試驗(yàn)：1.指鼻試驗(yàn)囑病人手臂伸直外展，以示指觸鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼反復(fù)進(jìn)行。正常人動(dòng)作準(zhǔn)確，共濟(jì)失調(diào)者多指鼻有誤。第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2.跟-膝-脛試驗(yàn)病人取仰臥位，抬起一側(cè)下肢將足置于另一側(cè)膝部下端，再沿脛骨直線(xiàn)下移，先睜眼后閉眼反復(fù)進(jìn)行。共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作不穩(wěn)或失誤。3.輪替運(yùn)動(dòng)囑病人伸直手掌作快速旋前旋后動(dòng)作。共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作緩慢、不協(xié)調(diào)。4.閉目難立征(romberg征)

囑病人閉目雙足并攏站立，雙手向前平伸，出現(xiàn)搖晃或傾斜即為陽(yáng)性。僅閉目不穩(wěn)者示感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，閉目睜目皆不穩(wěn)者示小腦病變。第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

二、感覺(jué)功能檢查檢查時(shí)時(shí)，被檢查者必須意識(shí)清晰、合作，注意左右、遠(yuǎn)近對(duì)比。(一)淺感覺(jué)淺感覺(jué)是指皮膚粘膜產(chǎn)生的感覺(jué)，包括痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)。1.痛覺(jué)病人閉目，檢查者用大頭針尖部以均勻的力量輕刺病人的皮膚、讓其回答具體的感覺(jué)，并注意左右對(duì)比。2.觸覺(jué)用棉絮輕觸病人皮膚或粘膜，觸覺(jué)障礙見(jiàn)于后索病。3.溫度覺(jué)將試管內(nèi)放入冷熱不同溫度的水，放于病人體表，讓病人感知有何不同。檢查時(shí)注意避免燙傷。第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(二)深感覺(jué)

深感覺(jué)是指肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)的感覺(jué)，包括關(guān)節(jié)覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)。1.關(guān)節(jié)覺(jué)病人閉目時(shí)對(duì)其肢體所處位置及對(duì)被動(dòng)屈伸時(shí)的感覺(jué)。2.震動(dòng)覺(jué)病人對(duì)置于其肢體骨突部位的音叉所感知的震動(dòng)感。障礙見(jiàn)于后索病損。(三)復(fù)合感覺(jué)

復(fù)合感覺(jué)是大腦綜合分析的結(jié)果，故又稱(chēng)皮質(zhì)感覺(jué)。包括皮膚定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、實(shí)物辨別覺(jué)和體表圖形覺(jué)。正常人閉目情況下可正確辨認(rèn)，皮質(zhì)病變時(shí)發(fā)生障礙。第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

三、神經(jīng)反射檢查通過(guò)反射檢查可幫助判斷神經(jīng)系統(tǒng)損害的部位。神經(jīng)反射由反射弧完成，反射弧包括五個(gè)部分：感受器→傳入神經(jīng)元→中樞→傳出神經(jīng)元→效應(yīng)器。反射弧的任何部位和高級(jí)神經(jīng)中樞發(fā)生病變或受損害時(shí)，正常反射即遭破壞而出現(xiàn)異常的反應(yīng)。第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）淺反射淺反射系刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)。1．角膜反射囑被檢查者眼睛向內(nèi)上方注視，檢查者用棉絮輕觸角膜外緣，該側(cè)眼瞼立刻閉合，稱(chēng)直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜，對(duì)側(cè)眼險(xiǎn)也閉合，稱(chēng)間接角膜反射。若直接與間接角膜反射均消失見(jiàn)于三叉神經(jīng)病變；角膜反射完全消失，見(jiàn)于深昏迷病人。若直接反射消失，間接反射存在，見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓。第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2．腹壁反射反射中樞位于上胸髓7～8節(jié)段；中胸髓9～10節(jié)段；下胸髓11～l2節(jié)段。檢查時(shí)被檢查者仰臥，雙下肢略屈曲使腹壁松弛，用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚，正?？梢?jiàn)受刺激部位腹肌收縮，上部、中部或下部反射消失見(jiàn)于各相應(yīng)脊髓節(jié)段病損；一側(cè)腹壁反射減弱或消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損；雙側(cè)腹壁反射完全消失見(jiàn)于昏迷、急腹癥。第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

角膜反射的檢查方法

腹壁反射的檢查方法第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3．提睪反射反射中樞位于腰髓1～2節(jié)段。檢查時(shí)用鈍頭竹簽沿大腿內(nèi)側(cè)上方，至下往上輕劃大腿皮膚，正常反應(yīng)為同側(cè)睪丸上提。一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束受損、老年人或腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎等局部病變者；雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰髓相應(yīng)節(jié)段病損。

4．跖反射反射中樞位于骶髓1～2節(jié)段。檢查時(shí)病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持被檢查者踝部，用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)，劃向小趾根部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為足趾屈曲。

第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）深反射刺激骨膜、肌腱引起的反射稱(chēng)深反射。1．肱二頭肌反射反射中樞位于頸髓5～6節(jié)段。檢查時(shí)檢查者以左手托住被檢查肘部，使前臂屈曲90o，將拇指置于肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩擊拇指指甲。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)快速屈曲。2．肱三頭肌反射反射中樞位于頸髓6～7節(jié)段。檢查時(shí)檢查者左手托住被檢者肘部，囑被檢查者前臂屈曲，用叩診錘叩擊尺骨鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮致前臂伸展。

第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肱二頭肌反射檢查肱三頭肌反射檢查第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3．膝腱反射反射中樞位于腰髓2～4節(jié)段。檢查時(shí)若被檢者取坐位時(shí)，小腿完全松弛下垂，或仰臥時(shí)檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲120°，右手持叩診錘叩股四頭肌肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展。第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一膝腱反射檢查方法A膝腱反射檢查方法B第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4．跟腱反射反射中樞位于骶髓1～2節(jié)段。檢查時(shí)被檢查者仰臥位，屈髖屈膝，下肢外展外旋，檢查者左手握住其足底使其足部背屈過(guò)伸，右手用叩診錘叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。5.

hoffmann征

被檢查者以左手持評(píng)估對(duì)象腕關(guān)節(jié)上方，右手中指與示指持評(píng)估對(duì)象中指，使評(píng)估對(duì)象腕輕度過(guò)伸而其余各手指自然彎曲，然后用拇指迅速?gòu)椆沃兄钢讣?，引起其余四指輕微掌屈，稱(chēng)hoffmann征陽(yáng)性,是深反射亢進(jìn)的表現(xiàn)，也見(jiàn)于腱反射活躍的正常人。第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一跟腱反射檢查方法Hoffmann征檢查方法第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一深反射減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的重體征，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎。也可見(jiàn)于周期性麻痹、重癥肌無(wú)力、深昏迷、腦或脊髓急性損傷休克期等。深反射亢進(jìn)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的重要體征，見(jiàn)于腦血管病等。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一深反射亢進(jìn)時(shí)可以出現(xiàn)陣攣，病變?cè)阱F體束以上。用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉可發(fā)生節(jié)律性收縮，常見(jiàn)的有以下兩種：（1）踝陣攣患者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，檢查者一手持患者小腿，一手持其足掌前端，突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈并維持之。陽(yáng)性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚(yú)肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，而致足部呈現(xiàn)交替性屈伸動(dòng)作。（2）髕陣攣患者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指壓于其髕骨上緣，用力向遠(yuǎn)端快速連續(xù)推動(dòng)數(shù)次后維持推力。陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下移動(dòng)。第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

二、病理反射指錐體束受損時(shí)，大腦失去對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的踝及趾背伸反射，稱(chēng)錐體束征。一歲半年內(nèi)的嬰兒錐體束尚未發(fā)育完善，可出現(xiàn)上述反射。成人出現(xiàn)此類(lèi)反射時(shí)則為病理性的。一、病理反射檢查第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1．巴賓斯基征（Babinski征）

檢查方法同跖反射。陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩慢背伸，其余四趾呈扇形分開(kāi)。2.奧本海姆（oppenheim）征

被檢查者以拇指和示指沿評(píng)估對(duì)象脛前自上而下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。

第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一巴賓斯基征檢查方法奧本海姆征檢查方法第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.戈登（gordon）征被檢查者用手以一定壓力擠壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。

4.查多克（chaddock）征被檢查者用竹簽從外踝下方向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。上述各征臨床意義相同，以babinski征最常用，也最容易在錐體束損害時(shí)引出。第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一戈登征檢查方法查多克征檢查方法第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見(jiàn)于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。1．頸強(qiáng)直被檢查者仰臥，檢查者以一手托被檢者枕部,另一手置于胸前作屈頸動(dòng)作。頸強(qiáng)直表現(xiàn)為頸部僵直，被動(dòng)屈頸時(shí)阻力增強(qiáng)。也可見(jiàn)于頸椎或頸部肌肉病變等。

2．克尼格(kernig)征被檢查者仰臥,檢查者先將其髖關(guān)節(jié)屈成直角,再用手抬高小腿,如在135o以?xún)?nèi)伸膝受阻伴疼痛與屈肌痙攣,則為陽(yáng)性。

一、腦膜刺激征檢查第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一頸強(qiáng)直檢查方法克尼格征檢查方法第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3．布魯津斯基(brudzinski)征被檢查者仰臥,下肢自然伸直,檢查者一手托被檢者枕部,另一手置于其胸前,當(dāng)頭前屈時(shí),雙膝和髖關(guān)節(jié)屈曲則為陽(yáng)性。

布魯津斯基征檢查方法第32頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期一模擬測(cè)試題

1．淺反射不包括：A．角膜反射B．腹壁反射C．跟腱反射D．提睪反射E．跖反射2．關(guān)于神經(jīng)反射的說(shuō)法，下列不正確的是：A．角膜反射的正常表現(xiàn)為雙眼瞼迅速閉合B．膝腱反射的正常表現(xiàn)為小腿伸展C．腹壁反射的正常反應(yīng)是受刺激部位腹肌收縮D．肱二頭肌反射的正常表現(xiàn)為肱二頭肌收縮，前臂快速伸展