神經(jīng)系統(tǒng)患者肺部感染的防治

神經(jīng)系統(tǒng)患者肺部感染的防治第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容概述概念危險(xiǎn)因素評(píng)估預(yù)防治療病原菌指南第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)外科感染的好發(fā)部位下呼吸道感染上呼吸道感染泌尿道感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染切口感染胃腸道感染皮膚軟組織感染菌血癥胸膜腔感染其他鄧敏等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2005;15(7):739-742。一項(xiàng)對(duì)自2000年1月至2003年1月的161例神經(jīng)外科感染患者進(jìn)行研究；目的在于了解神經(jīng)外科感染的發(fā)生情況。第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染發(fā)生率：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顧性隊(duì)列研究結(jié)果1）1中國(guó)抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染發(fā)生率(%)第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一腦外傷腦血管病意外昏迷長(zhǎng)期臥床誤吸呼吸抑制咳嗽弱或無氣管切開呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸道干燥痰栓.痰液潴留引流不暢肺部并發(fā)癥：肺部感染，肺不張大劑量激素應(yīng)用腦外傷、腦卒中與肺部并發(fā)癥表面活性物質(zhì)減少第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一口咽部和喉部創(chuàng)傷神經(jīng)肌肉無力胃食管反流

ICU獲得性吞咽障礙感覺中樞異常喉部感覺減退呼吸吞咽失協(xié)調(diào)ICU獲得性吞咽功能障礙發(fā)生的6種可能機(jī)制第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吞咽障礙與吸入性肺炎發(fā)病率Stroke.2005;36:2756-2763中風(fēng)患者吞水試驗(yàn)異常者，用電透證實(shí)80%有誤吸第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)性肺部感染吸入性肺炎墜積性肺炎卒中相關(guān)性肺炎（SAP）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)……第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吸入性肺炎指口咽部分泌物和胃內(nèi)容物反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的多種肺部綜合征吸入量較大時(shí)可引起急性化學(xué)性吸入性肺炎如果吸入量小且將咽部寄植菌帶入肺內(nèi)，可導(dǎo)致細(xì)菌性吸入性肺炎第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吸入性肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)：有基礎(chǔ)疾病:如各種原因所致的意識(shí)障礙等。

臨床表現(xiàn):

食物在口腔滯留咀嚼時(shí)間過長(zhǎng),

餐后口腔殘留食物等

吞咽功能障礙表現(xiàn);

吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽、窒息,

肺部炎癥癥狀或陽性體征。(3)影像學(xué)提示肺部炎癥。(4)痰培養(yǎng)陽性第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吸入性肺炎分類化學(xué)性：吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷細(xì)菌性：吸入口咽部定植致病原導(dǎo)致肺部感染（下氣道細(xì)菌感染為吸入性肺炎的最常見類型）阻塞性：肺不張慢性吸收不良性、機(jī)化性：肺纖維化、肺實(shí)變

MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.HAP/VAP的發(fā)病機(jī)制口咽部氣管鼻腔攜帶菌鼻竇炎胃液醫(yī)療工作者通氣循環(huán)噴霧生物被膜血液HAP和VAP吸入吸入第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

常用的評(píng)估吸入風(fēng)險(xiǎn)的方法

吞咽激發(fā)試驗(yàn)在上咽部注射蒸餾水后3s內(nèi)誘導(dǎo)出舌咽反射第一步注射0.4mL,敏感度100%,特異度83.8%第二步注射2mL,敏感度76.4%,特異度100%吞水試驗(yàn)受試者10s內(nèi)飲用10mL水,如果飲水過程沒有中斷,沒有發(fā)生誤吸,為正常試驗(yàn)結(jié)果敏感度72%,特異度70.3%第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一電視透視檢查靜態(tài)吸入是指食物進(jìn)入聲帶下方卻沒有咳嗽或其他不適主訴發(fā)生者的肺炎危險(xiǎn)增高了13倍是重要的危險(xiǎn)因素電視透視檢查檢查時(shí)患者口服泛影葡銨造影劑,高分辨率錄像記錄下全部吞咽動(dòng)作可以對(duì)吞咽功能障礙作出病理生理的診斷對(duì)發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙和靜態(tài)吸入非常敏感是診斷吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)80歲以上老年人吞咽功能正常的人很少機(jī)械通氣時(shí)平臥位者靜態(tài)吸入發(fā)生率約80%第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一吞咽障礙程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照日本洼田俊夫的飲水測(cè)試:讓患者按習(xí)慣喝下30ml溫水，觀察患者飲水經(jīng)過Ⅰ級(jí)，一次喝完，無噎嗆Ⅱ級(jí)，分兩次以上喝完，無噎嗆Ⅲ級(jí)，能一次喝完，但有噎嗆Ⅳ級(jí)，分兩次以上喝完，且有噎嗆Ⅴ級(jí)，常常噎嗆，難以全部喝完第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一纖維內(nèi)鏡評(píng)估吞咽功能第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一常用的評(píng)估方法的實(shí)施在美國(guó)，床旁吞咽評(píng)估作為基本的評(píng)估手段應(yīng)用于60%的病例。透視下吞咽研究（VFSS），即“改良的鋇餐透視”，在美國(guó)97%的醫(yī)院開展（92）。進(jìn)行此項(xiàng)檢查時(shí)，患者由ICU轉(zhuǎn)運(yùn)至透視室，取坐位，按照指示吞咽不同濃度的含鋇食物和液體。該過程被記錄下來由放射科醫(yī)生分析。盡管在其他吞咽期的異?，F(xiàn)象判讀中存在觀察者主觀性差異，但是該方法對(duì)誤吸診斷具有較高的敏感度和特性度第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容概況概念危險(xiǎn)因素評(píng)估預(yù)防治療病原菌指南第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一口腔衛(wèi)生及時(shí)清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)涂谇粌?nèi)分泌物鼻飼者每日至少進(jìn)行2次口腔清潔,生活能自理的患者,每日早、晚各漱口1次----------

第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一飲食進(jìn)食時(shí)食物防嗆性狀:泥狀體位:軀干與地面角度>45°第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一留置胃管優(yōu)點(diǎn)對(duì)于重度吞咽障礙的患者鼻胃管可以保證營(yíng)養(yǎng)供給,防止自主進(jìn)食時(shí)食物嗆入氣管,Nakajoh等認(rèn)經(jīng)口進(jìn)食者的肺炎發(fā)生率(54.3%)明顯高于鼻飼者(13.2%)缺點(diǎn)鼻胃管本身也是吸入的危險(xiǎn)因素。一大樣本觀察鼻胃管是可預(yù)測(cè)吸入的18個(gè)危險(xiǎn)因素中預(yù)測(cè)強(qiáng)度第三的危險(xiǎn)因素可能機(jī)制食管括約肌完整性缺失下食管括約肌的松弛頻率增加咽頜內(nèi)收反射敏感性下降臨床上應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否給予胃管鼻飼飲食,對(duì)嚴(yán)重吞咽困難和有誤吸的老年患者建議短期留置胃管。第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一鼻飼方法體位頭高30~45°，鼻飼后30~60min，平時(shí)保持20~30°頭高位檢查胃殘余量如＞150mL，說明胃排空差，停止1次，并找原因。溫度食物溫度40℃左右，免刺激致胃痙攣食物量：開始量少，清淡，以后逐漸增多，每次灌注量200~300mL，3~4小時(shí)1次，嚴(yán)防過量。輸注速度營(yíng)養(yǎng)液的起始速度為20～40ml/h,待適應(yīng)2～3d后調(diào)整為80～100ml/h空腸管輸注,開始速度可達(dá)50～80ml/h,適應(yīng)后可調(diào)整為120～150ml/h，最好采用壓力泵(冬季加溫泵)連續(xù)輸注方式第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一呼吸道管理鼓勵(lì)排痰足夠入液量氣道濕化定時(shí)翻身、拍背和按摩吸痰呼吸機(jī)模式和參數(shù)調(diào)整最小漏氣技術(shù)第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一藥物ACEIP物質(zhì)是喉及上呼吸道迷走神經(jīng)釋放的神經(jīng)遞質(zhì),咳嗽原動(dòng)力

ACEI可增加血清和氣道內(nèi)P物質(zhì)濃度,降低咳嗽閾值對(duì)嚴(yán)重吞咽困難和誤吸者建議應(yīng)用胃動(dòng)力藥加速胃排空,減少空腹胃容積,降低吸入危險(xiǎn)避免抗組胺劑和抗膽堿藥抑制唾液分泌,增加口咽部細(xì)菌寄植,加重吞咽難,應(yīng)避免使用頑固性吸入的患者可考慮外科手術(shù)第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容概況概念危險(xiǎn)因素評(píng)估預(yù)防治療

病原菌指南第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)HAP診治共識(shí)

2011-12-29

北京定義診斷治療危險(xiǎn)因素干預(yù)神經(jīng)疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素意識(shí)障礙吞咽障礙嘔吐其他危險(xiǎn)因素年齡體位口咽部細(xì)菌定植氣管插管與機(jī)械通氣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血糖鎮(zhèn)靜劑應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/1427抗菌治療策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降階梯治療策略（De-EscalationTherapy

－短程治療策略(short-coursetherapy)

－聯(lián)合治療（combinationtherapy）－優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）優(yōu)化抗感染治療策略

Optimizingantimicrobialtherapy第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一糖皮質(zhì)激素(布地奈德霧化溶液)2受體激動(dòng)劑(博利康尼、萬托林霧化溶液)抗膽堿藥物(愛全樂霧化溶液)祛痰藥(鹽酸氨溴索)輔助治療與預(yù)防措施：霧化吸入第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細(xì)胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187第29頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocort