神經(jīng)纖維瘤病

神經(jīng)纖維瘤病第1頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一疾病概述

骨骼改變防治情況總結(jié)討論

Contents

鑒別診斷2第2頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

圖1患者術(shù)前外觀圖圖2術(shù)前CT三維重建圖

圖3二期術(shù)后x線片圖圖4三期術(shù)后4個(gè)月外觀

患者

男

22歲3第3頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

病例介紹

患者，男，22歲。神經(jīng)纖維瘤病呈“象面”嚴(yán)重畸形?；颊哂翌伱婢薮竽掖鼧影鼔K29cm×17cm，進(jìn)行性生長(zhǎng)，侵及額頂、顳部及鼻口部，右眼球脫出，右瞼裂8cm，右鼻孔8．5cm，上下唇包塊增生變大，大口畸形，進(jìn)食困難。右耳隨包塊下移達(dá)右胸前。4第4頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

病例介紹

CT及MRI檢查：右枕骨缺損，右側(cè)眼眶內(nèi)下壁骨質(zhì)變形缺損下移，額顳腦組織通過缺損疝出，右上、下頜骨變薄變形。右側(cè)腮腺實(shí)質(zhì)病灶(圖2)。5第5頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一BUYME!..PLEASE?一NF疾病概述6第6頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一定義

神經(jīng)纖維瘤(neurofibromatosis，NF)系發(fā)生于神經(jīng)主干或末梢神經(jīng)軸索鞘神經(jīng)膜細(xì)胞及神經(jīng)束膜細(xì)胞的良性腫瘤，是一種較少見常染色體顯性遺傳病，是基因缺陷使神經(jīng)嵴細(xì)胞過度增生和腫瘤形成導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。7第7頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

約50%的病例有遺傳證據(jù),30％～50％系種系突變，提示NF具有極高的自發(fā)性突變率。其發(fā)病率NFl約l／3000～4000，NF2僅為1／40000。兩者可并發(fā)，但相當(dāng)少見，其病因已明確，主要為基因突變引起。

8第8頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一NF1型的基因突變位于常染色體第17對(duì)長(zhǎng)臂區(qū)域(約13，000堿基對(duì))。

NF2的基因突變位于第22對(duì)常染色體長(zhǎng)臂上。由于不同突變的表達(dá)，它可發(fā)生在多種組織和器官，患者一般壽命縮短1O—15歲，平均壽命為61．6歲。

基本特征9第9頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一兒童因患該病而死亡多由于顱內(nèi)腫瘤，其次為惡性周圍神經(jīng)鞘瘤、胚胎型腫瘤或叢狀神經(jīng)纖維瘤擴(kuò)展至重要結(jié)構(gòu)。

而在成人，死亡多由于惡性周圍神經(jīng)鞘瘤或軟組織肉瘤、胃腸道出血、繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤血管病的顱內(nèi)出血等。10第10頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

神經(jīng)瘤性象皮病表現(xiàn)，有時(shí)皮損出現(xiàn)較遲，在發(fā)育期才開始發(fā)病，生理變化如發(fā)育、妊娠、經(jīng)絕期、傳染病、精神刺激等均可使病情加重。病程緩慢，但到20-50歲時(shí)可發(fā)生惡變。本病見于世界各地，無性別、年齡和種族差異。

11第11頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

特征性表現(xiàn)皮膚咖啡牛奶斑多發(fā)神經(jīng)纖維瘤虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤(LiSch結(jié)節(jié))

神經(jīng)系統(tǒng)及

內(nèi)臟系統(tǒng)的癥狀

character先天性智力發(fā)育不全先天性骨骼系統(tǒng)畸形

腦血管病變

12第12頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)（一）牛奶咖啡斑(Cafe—au—laitspots)

牛奶咖啡斑為本病的一個(gè)重要體征。約有40％~50％的患者于出生時(shí)即己存在，為棕色或牛奶咖啡色斑疹大小不一，一般直徑l~2cm或更大，邊界清楚，多呈卵圓或其他形狀，不突出皮膚。約20％的患者在腋窩與會(huì)陰部有雀斑樣色素沉著，稱為腋部雀斑(Axi1laryfleelding)，具有診斷意義。13第13頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一14第14頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（二）叢狀神經(jīng)纖維瘤

本病的主要改變，沿神經(jīng)干及其分支的彌漫性能推動(dòng)的珠樣結(jié)節(jié),約占NF的30％，常伴有皮膚和皮下組織過度增生，表面皮膚增厚、褪色。質(zhì)軟而有彈性，可自由移動(dòng)，又稱橡皮病樣多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。多在兒童期出現(xiàn)，逐漸增大，

按壓時(shí)出現(xiàn)沿神經(jīng)干分布的疼痛或感覺異常。15第15頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一16第16頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（三）血管病變

腎動(dòng)脈狹窄是NFI最常見的血管病變。改變包括血管內(nèi)膜的向心性生長(zhǎng)、彈性纖維的破裂和結(jié)節(jié)增生。血管狹窄、閉塞、動(dòng)脈功能不全、動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。如發(fā)生血管破裂，患者的死亡率較高。17第17頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)（四）胃腸道癥狀

增生型主要表現(xiàn)為便秘，基質(zhì)腫瘤多位于胃和空腸，多良性。DaviS統(tǒng)計(jì)1l％～25％NF病例有胃腸道侵犯。18第18頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（五）心胸改變

胸內(nèi)非心臟腫瘤是胸腔中NF的常見表現(xiàn)，引起氣短、吞咽困難，侵犯肺或肋骨。迷走神經(jīng)受累者，尤其是左側(cè)，可引起心律不齊和猝死。自發(fā)性氣胸是致命性并發(fā)癥，也有發(fā)生

血胸者。

19第19頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)（六）腫瘤

顱內(nèi)腫瘤最常見的是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤(15％～20％)，顱外腫瘤則為皮膚腫瘤，即發(fā)生于皮膚及皮下的多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤或纖維性軟瘤。腫瘤為圓頂狀軟結(jié)節(jié)，有蒂或無蒂，表面光滑，皮膚完好，顏色為正常膚色或淡紅色、粉紅色、黃褐色，位于真皮或皮內(nèi)。位于

20第20頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一皮內(nèi)的腫物可隆起呈囊樣，用手壓之下陷，放手后復(fù)平，有疝樣感，一般無疼痛及壓痛。但位于淺表神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤可有疼痛，偶有壓痛，甚至出現(xiàn)沿神經(jīng)干的疼痛和感覺異常。腫瘤的大小不一，一般為數(shù)毫米到一厘米或更大，且具有隨年齡增加而增大的傾向。21第21頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)（七）惡性變

當(dāng)患者原有的病灶如突然生長(zhǎng)迅速或出現(xiàn)明顯疼痛應(yīng)及時(shí)活檢，如發(fā)現(xiàn)細(xì)胞較明顯的異形性和較多核分裂即應(yīng)考慮惡變。22第22頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

診斷標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所NIH(NationalInstituteofHealth)分別于1987年和1988年制定了統(tǒng)一的NIH-II型和NF–I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。23第23頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

①6個(gè)或6個(gè)以上的牛奶咖啡色斑:其最大直徑,青春期前患者≥5mm,青春期后患者≥15mm;②≥2個(gè)任何類型的神經(jīng)纖維瘤,≥1個(gè)叢性神經(jīng)纖維瘤;

包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷為NF-Ⅰ24第24頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一③腋窩或腹股溝雀斑;④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤;⑤2個(gè)或2個(gè)以上的Lisch結(jié)節(jié)(虹膜黑色素錯(cuò)構(gòu)瘤);NFⅠ25第25頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一⑥有特征性骨損害,如蝶鞍發(fā)育不良、長(zhǎng)骨皮質(zhì)變薄,伴或不伴假性關(guān)節(jié);⑦一級(jí)親屬(父母、子女和兄弟姐妹)患NF-Ⅰ。NFⅠ26第26頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一上述癥狀中，皮膚腫瘤、牛奶咖啡斑（偶見合并白癜風(fēng)）、腋部雀斑各有特點(diǎn)。牛奶咖啡斑是本病最常見(約99%的患者將出現(xiàn))和最早的表現(xiàn)，40%-50%的患者出生時(shí)即存在，為棕色或牛奶咖啡色斑疹，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸變大，顏色變27第27頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一深且數(shù)目增多。皮膚腫瘤為發(fā)生于皮膚及皮下的多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤，在兒童期即可出現(xiàn)，青春期后明顯增多，大多數(shù)分布于軀干、四肢和面部。另外，20%的患者在腋窩與會(huì)陰部有雀斑樣色素沉著，稱為腋部雀斑(ancillaryfreckling)，其為有診斷意義的皮膚損害之一。

28第28頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一①雙側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤。②NF2家族史加單側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤或以下疾病的任何2個(gè)：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤，神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤，晶狀體后囊部渾濁。NF-II標(biāo)準(zhǔn)29第29頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一30第30頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

疾病分類

神經(jīng)纖維瘤是基因缺陷使神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因定位分為神經(jīng)纖維瘤病I型（NFI）和Ⅱ型（NFⅡ）。即多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤和局限性神經(jīng)纖維瘤兩種。

31第31頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

I型（多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤）

腫瘤為多發(fā)性，多者達(dá)數(shù)百個(gè)，可在全身各處生長(zhǎng)。大小不一，小的如豆粒，乳頭大小，大的如雞蛋，生長(zhǎng)緩慢。大的多突出于體表，也可成片、成塊的生長(zhǎng)，使皮膚和皮下層肥厚、下垂、起褶呈橡皮狀。腫瘤柔軟，無觸痛，皮膚常有程度不一的色素沉著。此病大多自幼年已發(fā)生，可能有先天性因素，有的伴有智力遲鈍，某些器官畸形。經(jīng)常受壓迫或摩擦的腫瘤，可能會(huì)發(fā)生惡性變，故妨礙較大的腫瘤可作切除。32第32頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

II型(神經(jīng)鞘瘤)

多數(shù)是單發(fā)，也可以是數(shù)個(gè)瘤體沿神經(jīng)干生長(zhǎng)，多見于腋窩，肘側(cè)和頰部等處。瘤體開始時(shí)為硬結(jié)，逐漸增大，表面光滑，與皮膚不粘連，質(zhì)地堅(jiān)硬。當(dāng)腫瘤擠壓神經(jīng)本身時(shí)，可產(chǎn)生自發(fā)痛、麻木、觸痛、感覺過敏或遲鈍等癥狀。這些改變的范圍和該神經(jīng)干支配區(qū)域一致。局部神經(jīng)纖維瘤應(yīng)施行手術(shù)切除。

33第33頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

詳細(xì)詢問病史，并對(duì)其家庭成員進(jìn)行體格檢查

檢查及診斷

皮膚活檢

神經(jīng)系統(tǒng)檢查及眼科檢查

X線（顱骨平片、內(nèi)聽道片、胸片、脊柱片等）

CT及MRI（結(jié)合常規(guī)及增強(qiáng)MRI檢查效果最佳）腦電圖檢查

脊髓造影

34第34頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一NF-I型

NF-II型

第17對(duì)常染色體長(zhǎng)臂區(qū)域顯著數(shù)量的Lisch結(jié)節(jié)

認(rèn)知障礙（智力發(fā)育遲鈍學(xué)習(xí)障礙）

第22對(duì)常染色體長(zhǎng)臂無明顯數(shù)量牛奶咖啡斑但比正常人多

神經(jīng)鞘瘤很少惡變

形成神經(jīng)纖維肉瘤

35第35頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一NF1患者發(fā)生骨骼畸形的概率為10％～25％。NF1骨骼發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)多樣，其中最常見的是脊柱側(cè)凸，先天性脛骨假關(guān)節(jié)和一側(cè)肢體的異常生長(zhǎng)。還有骨膜下骨增生，骨皮質(zhì)變薄，矮短身材和大頭畸形，蝶骨翼發(fā)育不良等。其他的骨骼畸形還有過度生長(zhǎng)、胸廓畸形、膝內(nèi)外翻、溶骨性破壞、骨硬化癥、肋骨融合、髕骨缺如、并指畸形和其他先天性骨骼畸形。其他的骨骼病變包括骨內(nèi)囊腫、骨膜下骨增

二全身骨骼改變36第36頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一生和彌漫性骨病變亦有髓內(nèi)翻和髓臼內(nèi)陷的報(bào)道。NF患者經(jīng)常出現(xiàn)局部不成比例的過度生長(zhǎng)，如巨指癥。有時(shí)累及淋巴結(jié)。

I型神經(jīng)纖維瘤病患者骨量減低可能來自于神經(jīng)纖維功能異?；虻鞍妆磉_(dá)下降；成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和肥大細(xì)胞功能異常；生物力學(xué)因素或血管因素等共同作用的結(jié)果。37第37頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一NF1最常見的表現(xiàn)是脊柱側(cè)彎和后凸，骨質(zhì)無破壞，錐間隙不受侵犯。大約影響10％一30％的患者。NF1脊柱側(cè)彎通常以胸彎為主，胸腰彎次之，腰彎和頸胸彎較少。臨床主要有兩種分類方法，按有無脊椎結(jié)構(gòu)性改變可分為2種類型：即非營(yíng)養(yǎng)不良性脊柱側(cè)凸和營(yíng)養(yǎng)不良性脊柱側(cè)凸。

1.脊柱畸形38第38頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一39第39頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一椎管擴(kuò)大和椎體后緣弧形壓跡，或腫瘤的侵蝕壓迫使椎板變薄，或多囊狀膨脹性改變。造成椎間孔擴(kuò)大、錐弓根受壓距離增寬，呈括號(hào)狀變形。骶骨處病變呈偏心性、膨脹性骨質(zhì)破壞。骶骨孔明顯擴(kuò)大，或邊緣性骨缺損。

40第40頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一資料顯示，NF1假關(guān)節(jié)常發(fā)生于單側(cè)脛骨，發(fā)生率大約為3％。I型神經(jīng)纖維瘤病伴假關(guān)節(jié)以男性最為常見，但男性假關(guān)節(jié)沒有遺傳性。NF1患兒通常在1歲開始站立和行走時(shí)脛骨明顯弓形變。通常引起骨折和骨不連，盡管進(jìn)行了手術(shù)干預(yù)，如帶血管蒂的骨移植，但脛骨骨折后較低的愈合能力常導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成。有時(shí)需要截肢手術(shù)。

2.脛骨假關(guān)節(jié)(弓形改變)41第41頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一42第42頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

在顱頂骨處侵犯內(nèi)板及外板的內(nèi)面，呈邊緣清楚的局限性透亮區(qū)。有顳骨缺損,一側(cè)眼眶明顯擴(kuò)大，眼球有明顯下陷。顱骨改變同時(shí)合并脊柱側(cè)彎及小腿巨肢畸形。

3.顱骨改變43第43頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一44第44頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一45第45頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一表現(xiàn)為兩種：一是骨的萎縮變形，受累骨干不規(guī)則彎曲。彎曲之凹面皮質(zhì)變薄或增厚。二是骨的過度生長(zhǎng)，呈巨趾或巨肢畸形。長(zhǎng)骨（橈骨、鎖骨等）病變?cè)贜F1患者的發(fā)生率為1％～4％，普通人群發(fā)生率為1／140000。除了單側(cè)脛骨弓形改變以外，還有椎板裂、肋骨聯(lián)4.生長(zhǎng)障礙46第46頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

合、足內(nèi)翻、跟距骨發(fā)育過小、肩關(guān)節(jié)脫位以及關(guān)節(jié)面的凹凸不平、關(guān)節(jié)間隙寬窄不均等。這些病變可先于確診的指標(biāo)如咖啡牛奶斑前在嬰、幼兒期出現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)包括囊性變、骨硬化、皮質(zhì)弓形變和變薄。治療后會(huì)出現(xiàn)再次骨折。受累肢體由于進(jìn)行性萎縮常導(dǎo)致截肢。47第47頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一48第48頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一NF1患者無論成人還是青少年均存在骨量減少或骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)內(nèi)或髓腔內(nèi)的病變呈多囊樣膨脹性改變，邊緣光滑銳利，周圍有硬化環(huán)。但其發(fā)病機(jī)制仍不明確，NF1基因編碼產(chǎn)物神經(jīng)纖維瘤蛋白可能在細(xì)胞的增殖和分化發(fā)揮重要作用。成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能改變，以及不同軟骨細(xì)胞在軟骨內(nèi)成骨的過程中出現(xiàn)的異?？赡苁枪橇繙p少或骨骼畸形改變的重要原因。5.骨質(zhì)缺損或骨質(zhì)疏松49第49頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一受累骨骼的主要X線表現(xiàn)脊柱側(cè)彎和后凸崎形顱板缺損及眼眶擴(kuò)大椎管擴(kuò)大和椎體后緣弧形壓跡脛(腓)骨假關(guān)節(jié)畸形

骨萎縮變形

尺骨中段缺損或假關(guān)節(jié)畸形

骨缺損及軟組織改變

骨生長(zhǎng)過度、巨肢(手、足)畸形

50第50頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

頜面部的表現(xiàn)癥狀及體征

病變部位癢感、蟻爬感，自發(fā)痛，輕度壓痛。頭暈，耳流膿，聽力下降，病變?cè)谏涎鄄€者局部皮膚肥厚松弛下垂影響視野。面部不對(duì)稱、突眼、腫物致口角及中線偏移(說話吐字不清)，張口受限?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)腭高拱，牙齒齲壞松動(dòng)、移位、缺失，阻生、乳牙滯留及扁桃體腫大。唇頰齦粘膜及舌體腫物及色素沉著，惡變者頰粘膜腫物表面潰爛，可見下唇白斑。

51第51頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

（1）上頜骨:上頜結(jié)節(jié)缺損、顴弓槽脊缺損變薄。（2）下頜骨:乙狀切跡弧形壓迫吸收，髁頸及喙突凹陷缺損使之變細(xì)變尖。下頜內(nèi)囊性改變，界清有膨脹(其中惡變同時(shí)表現(xiàn)囊壁部分破壞)，下頜管、下頜孔及頦孔擴(kuò)大，下頜角變鈍，角前切跡加深、升支細(xì)長(zhǎng)彎曲髁頭發(fā)育細(xì)小。

頜面部X線片

52第52頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

（3）牙及牙槽骨:牙周膜增寬，根端骨稀疏，牙槽骨水平吸收，于囊腔內(nèi)有牙根吸收，牙移位，乳牙滯留、阻生牙，牙脫落。一般有牙槽骨疏松現(xiàn)象。（4）顳頜關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)凹變淺平，髁頭細(xì)小向前半脫位。（5）顴骨:稀疏、顴額縫處囊狀破壞，周圍骨硬化、顴骨外側(cè)凹陷缺損，顴額突不規(guī)則變細(xì)、顴弓變薄彎曲。

頜面部X線片53第53頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

（6）顱骨:人字縫后部缺損、蝶鞍擴(kuò)大。（7）副鼻竇:上頜竇腔變小、密度增高，額竇氣化不全。

（8）眶:兩側(cè)眶下緣下降，眶下孔擴(kuò)大或消失，眶下裂消失、無名線扭曲，讓位下段部分。頜面部X線片

54第54頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一55第55頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一56第56頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

（9）蝶骨發(fā)育不良：最明顯的是蝶骨大翼單側(cè)畸形。該病變?cè)谄胀ㄈ巳合鄬?duì)較少，超過50％病例與NF1相關(guān)。有時(shí)進(jìn)展較快，可出現(xiàn)搏動(dòng)性眼球突出或腦疝。NF1患兒伴有蝶骨翼病變的顱骨異常生長(zhǎng)也可導(dǎo)致進(jìn)行性的面部畸形。頜面部X線片

57第57頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一58第58頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一三

鑒別診斷1.神經(jīng)鞘瘤

3.神經(jīng)纖維肉瘤

5.骨纖維異常增殖癥2.惡性神經(jīng)源性腫瘤

4.Albright綜合征

6.血管瘤

8.黑斑息肉綜合征7.頜面部造釉細(xì)胞瘤或牙源性囊腫、嗜酸性肉芽腫、骨化纖維瘤等59第59頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一1.神經(jīng)鞘瘤

肉眼見包膜完整與起源的神經(jīng)纖維緊密粘連，質(zhì)硬且固定。常單發(fā)，在外周多見較大神經(jīng)干。瘤體常偏心生長(zhǎng)，包膜完整，易發(fā)生囊變和粘液變性。一般不造成神經(jīng)支配區(qū)的感覺和活動(dòng)障礙，少數(shù)患者可出現(xiàn)包塊遠(yuǎn)端沿神經(jīng)干的放射性疼痛。

60第60頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一61第61頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一62第62頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一2.惡性神經(jīng)源性腫瘤

常單發(fā)，侵襲性，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。好發(fā)于顱內(nèi)，椎管內(nèi)，脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，

胸部多見后縱膈。

63第63頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一3.神經(jīng)纖維肉瘤

一般由神經(jīng)纖維瘤惡變而來，惡變率約3%-17%。腫瘤生長(zhǎng)迅速且有劇痛時(shí)，應(yīng)懷疑惡變可能。64第64頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一4.Albright綜合征

典型的三聯(lián)征：多骨纖維結(jié)構(gòu)不良，皮膚色素沉著，性早熟。表現(xiàn)為骨骼增粗膨大，骨內(nèi)囊狀透亮區(qū)，內(nèi)毛玻璃樣改變。顱骨受累時(shí)亦表現(xiàn)為增厚變形。色素斑邊緣模糊不規(guī)則。

65第65頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一5.骨纖維異常增殖癥

可見纖維囊性變及骨變形、甚至皮膚出現(xiàn)褐色斑(如A1bright氏綜臺(tái)征)。但無軟組織橡皮腫樣改變。

66第66頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一6.血管瘤

可有海綿狀軟組織腫塊及骨變化。但往往有血管雜音及體位試驗(yàn)陽性，軟組織影中可見到靜脈石等。67第67頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一7.頜面部腫瘤頜面部造釉細(xì)胞瘤或牙源性囊腫、嗜酸性肉芽腫、骨化纖維瘤等,會(huì)有局部膨隆，骨破壞，但皮膚無色素斑及橡皮腫樣改變。68第68頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一8.黑斑息肉綜合征

是一種多在兒童期發(fā)病以皮膚和口腔粘膜黑色素斑，胃腸多發(fā)息肉以及家族性為特征的疾病，無皮膚橡皮腫及骨病變。69第69頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一70第70頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一四治療原則神經(jīng)纖維瘤是不易惡變的良性腫瘤，一般行保守觀察。

但如果病變較大，妨礙身體活動(dòng)，影響面容或有明顯的壓迫癥狀，或生長(zhǎng)迅速并有疼痛，病變較大，懷疑惡變者，可手術(shù)切除及矯形。盡量全切腫瘤而保留神經(jīng)功能。

71第71頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)治療的注意事項(xiàng)①瘤體較小而局限者可直接切除縫合；

②瘤體較大，但與深筋膜和深部組織界限清楚者可基本切除瘤體，植皮封閉創(chuàng)面；③瘤體巨大無法完全切除，且與深筋膜和深部組織界限不清者盡可能切除瘤體，并設(shè)計(jì)皮瓣,72第72頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)治療的注意事項(xiàng)直接縫合。瘤體特別巨大而分布廣泛者，進(jìn)行血管造影檢查，明確瘤體的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈并給予栓塞，術(shù)中采用控制性低血壓和自體血回輸?shù)确椒?，有效地降低了出血量，提高了切除巨大瘤體的安全性；73第73頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

④如直接切除預(yù)計(jì)無法直接縫合或局部皮瓣無法轉(zhuǎn)移修復(fù)者，預(yù)先埋置擴(kuò)張器、二期手術(shù)切除瘤體并行擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

手術(shù)治療的注意事項(xiàng)74第74頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

⑤創(chuàng)面的修復(fù)時(shí)應(yīng)結(jié)合創(chuàng)面大小，深淺等綜合考慮，選擇植皮、島狀皮瓣、游離皮瓣等，予以一期修復(fù)。如果病灶面積過大，供皮區(qū)不足時(shí)，可以考慮切除腫瘤表面較正常的皮膚回植。

手術(shù)治療的注意事項(xiàng)75第75頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

本病目前尚無滿意療法、放療和硬化劑均見效甚微。完全糾正NF突變的基因治療是徹底治愈遺傳性疾病的最佳方法。將NF1基因介入腫瘤組織抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，是一種很有前景的治療腫瘤的方法，但由于NF基因有許多潛在突變位點(diǎn)，突變類型復(fù)雜，而且病變涉及全身多種器官，目前還存在很多問題。

治療現(xiàn)狀

76第76頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一1.該腫瘤血管豐富，收縮性差、瘤組織脆易出血，瘤體內(nèi)常有大小不等的血竇。應(yīng)在充足備血和妥善止血下進(jìn)行。術(shù)前行顱內(nèi)血管造影及部分血管栓塞術(shù)以減少術(shù)中出血，還可應(yīng)用降壓麻醉以減輕術(shù)中出血。避免分層剝離，盡量在筋膜或骨膜上切除。本病術(shù)后很易復(fù)發(fā)。77第77頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一2.創(chuàng)面的修復(fù)：由于切除病灶后會(huì)留有大面積皮膚及軟組織缺損，遺留創(chuàng)面的修復(fù)覆蓋是手術(shù)的另一個(gè)難題：(1)直接原位縫合：如創(chuàng)面不大，皮膚條件好，一般可直接將兩側(cè)創(chuàng)緣稍加游離后縫合。78第78頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一(2)全厚皮片移植：較大的瘤體切除后難以直接縫合，創(chuàng)面表淺，無神經(jīng)、血管外露者，可采用全厚皮片移植修復(fù)缺損，供皮區(qū)多選在下腹部。(3)瘤體表面皮片回植。

79第79頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

(4)鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移。(5)擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移。皮膚擴(kuò)張器對(duì)大面積皮膚缺損療效確切，故切除腫瘤3個(gè)月前預(yù)先植入擴(kuò)張器。80第80頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一3.當(dāng)骨骼受累畸形嚴(yán)重妨礙功能時(shí)，截肢可作為治療的主要選擇，甚至可以行髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)。采用帶血管蒂肋骨移植治療纖維瘤病性脊柱側(cè)彎的療效滿意。此法不影響肋骨瓣的血運(yùn)，使骨愈合由爬行替代轉(zhuǎn)化為自然愈合，縮短了骨折愈合時(shí)間，鞏固了遠(yuǎn)期療效。提示頜面部嚴(yán)重骨缺損時(shí)可采用就近帶血管蒂骨瓣植骨修復(fù)，但尚需進(jìn)一步研究。楊華等認(rèn)為：立體定位放療如伽瑪?shù)妒呛蜻x治療方法之一。

81第81頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一4.對(duì)皮膚色斑較重，影響美觀者，可用YAG激光或CO2激光治療。5.據(jù)報(bào)道中藥桂枝茯苓丸治療該病有一定療效。

6.加強(qiáng)體育鍛煉，降低廢用性萎縮的發(fā)生率。7.據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道酮替芬可減輕神經(jīng)纖維瘤的騷癢和疼痛，研究發(fā)現(xiàn)，該藥能使神經(jīng)纖維瘤的增長(zhǎng)率減低;同時(shí)服用酮替芬不出現(xiàn)過量出血。

82第82頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

8.應(yīng)用射頻治療顱面叢狀神經(jīng)纖維瘤病。法國(guó)蘇雷斯納醫(yī)院的Baujat博士及其同事對(duì)射頻作為微創(chuàng)方法縮小顱面神經(jīng)纖維瘤的效果進(jìn)行研究。該治療既可作為顱面手術(shù)的補(bǔ)充治療(用于顱眶神經(jīng)纖維瘤)，也可在年輕患者中避免明顯的疤痕(用于眶下神經(jīng)纖維瘤)。83第83頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)后及預(yù)防該病常有多種后遺癥和并發(fā)癥。研究表明約15%-19.87%合并其他惡性腫瘤。如顱內(nèi)腫瘤，惡性周圍神經(jīng)鞘瘤，從狀神經(jīng)纖維瘤擴(kuò)散至重要的組織結(jié)構(gòu)。甚至合并血管病變，復(fù)發(fā)率較高，且存在巨大潛在危險(xiǎn)，如發(fā)生血管破裂，死亡率較高。但目前無行之有效的方法阻止或逆轉(zhuǎn)NF病程。

患者因放療及多次手術(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)疼痛腫塊變硬，表面粘膜潰爛而惡變。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。84第84頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一五小結(jié)及討論

1.臨床醫(yī)生應(yīng)全面觀察，仔細(xì)查體，詳問病史，在治療局部病癥時(shí)考慮全身狀況。做到快速，有效的診斷和治療。

2.與病人主動(dòng)溝通，解其思想障礙，成為患者的朋友。從病人的角度和利益考慮問題。

3.注意臨床資料的收集和整理。85第85頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

86第86頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

病史介紹

●患者王某，女，現(xiàn)年17歲。

●12歲時(shí)發(fā)現(xiàn)眶周及頸部多個(gè)大小不等咖啡色樣斑。數(shù)量漸增多，色加深，一直未重視。2010年12月，本院皮膚科就診，確診為神經(jīng)纖維瘤病，建議觀察。該患者無家族遺傳史。

病例討論87第87頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

●發(fā)現(xiàn)左顏面部高于對(duì)側(cè)，越來越顯，無壓痛感等其他自覺癥狀同一天來口腔科就診。臨床及影像學(xué)檢查診斷為含牙囊腫，之后行手術(shù)摘除。2011年11月，自訴手術(shù)后雙側(cè)面部麻木，自發(fā)性陣發(fā)性針刺樣疼痛，每次持續(xù)時(shí)間不等，不分晝夜。

88第88頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

●

2012年3月，患者自訴雙側(cè)面部疼痛癥未見好轉(zhuǎn)，遂復(fù)查。近日，隨訪了解到患者做口牙合系統(tǒng)功能鍛煉（自述每天三次）但癥狀未見明顯改善。89第89頁，共99頁，2023年，2月20日，星期一

患者面部左右不對(duì)稱，右側(cè)頜面部稍彭隆，左側(cè)較扁平。雙頜前凸。眼周，面頰及頸部可見多個(gè)大小不等牛奶咖啡色斑，面部皮膚光滑完整，臉色稍黯。雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)張閉口時(shí)有痛感，觸之微痛，無彈響?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)前牙覆牙合覆蓋均達(dá)