非血管性管腔成形術

非血管性管腔成形術第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三膽管狹窄

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良性膽管狹窄

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惡性膽管狹窄內支架置入術胃腸道狹窄氣管支氣管狹窄良性前列腺增生輸卵管再通術輸尿管狹窄第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮肝穿膽道引流及支架置入術

良性膽管狹窄：炎癥、手術所致，一般行球囊擴張術惡性膽管狹窄：無外科手術指征的惡性膽管狹窄，一般行內支架術。術后輔以放療、化療等。適應證：第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮肝穿膽道引流及支架置入術均為相對禁忌。

1.明顯出血傾向；

2.大量腹水；

3.肝功能衰竭。

禁忌證：

第4頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮肝穿膽道引流及支架置入術器材

21G千葉針，微導絲，PTCD套管針，常用者外徑為5F～6F。包括穿刺針芯和外套管。引流管的直徑常在6F～9F之間，多有數個側孔，普通導絲，超滑和超硬導絲，外固定盤和引流袋。

第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮肝穿膽道引流及支架置入術內外引流術

外引流術

第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮肝穿膽道引流及支架置入術PTCD可在X線透視下或B超引導下進行，PTCD的入路有經腋中線入路和劍突下入路。

1．患者仰臥X線檢查床，局部消毒鋪巾，先行X線透視或B超檢查，確認穿刺點已避開胸膜腔和胃，結腸等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者閉氣后直接刺入肝包膜下，邊注射邊后撤，直至藥物注完。

操作步驟第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝包膜。透視下調整針尖方向，使其指向11胸椎，針尾保持水平，直接進針至脊柱旁2cm即止。劍突下入路時使針尖指向肝門區(qū)刺入深度約為8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀釋液1/2的造影劑接于針尾，透視下邊退針邊回抽至膽汁流出，停止退針。向膽管內注射造影劑至多數膽管顯影及診斷明確為止（如梗阻性質及部位）。

3.使用微導絲先沿干葉針送入膽管，在局部用手術刀切一小口并用蚊式鉗擴張皮下組織，若認為原穿刺點不合適可另選一部位切口。再用PTCD套管針沿微導絲進入膽管。

操作步驟第8頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三4.沿PTCD套管送入導絲，盡量使導絲進入膽總管，肝門部惡性腫瘤所造成的狹窄常通過困難，可用超滑導絲試行通過，導絲不能通過時，到達阻塞膽管的近端即可。固定導絲并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相應的擴張器先行擴張通道。通過導絲插入引流管。進入困難時可再行擴張穿刺通道并選用超硬導絲引導。根據不同情況選擇并引入引流管。

5.引流管置入后，再注入造影劑核實其在適當的位置。觀察引流是否通暢，膽汁的性狀。若為感染的膽汁，可用慶大霉素8萬U或滅滴靈注射液反復沖洗數次。含血膽汁應觀察其含血量大小及流速，含量過大和流量過快，應復查是否有嚴重膽道出血并及時調整引流管位置。

操作步驟第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三6.引流管的固定可采用縫線，固定盤和手術膜固定，以后兩者效果較好。引流管固定后與引流袋牢固連接。

7.術后給予抗生素及維生素K等治療，嚴密觀察生命體征24h。每天記錄膽汁流量及性狀，引流管及附近皮膚常規(guī)護理及更換污染的固定物。一旦發(fā)現膽汁引流量驟減，應首先觀察引流管是否脫出。無明顯脫出者可用生理鹽水10mL經引流管快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時可反復多次沖洗引流管。必要時可在透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。

操作步驟第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮肝穿膽道引流及支架置入術支架長度以兩端超過狹窄段5mm～10mm為宜，直徑則根據留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.1～1.2。支架多采用自膨脹性支架，經推送器放入后，靠金屬彈性膨脹而支撐于膽管狹窄段，改善或恢復膽管形態(tài)，以達到內引流目的。支架置入術第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮肝穿膽道引流及支架置入術應在X線透視下或B超引導下進行，準備穿刺時令患者閉氣，然后穿刺針果斷迅速刺過肝包膜。盡量減少肝包膜穿刺次數。

注意事項

第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮肝穿膽道引流及支架置入術第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三膽道梗阻的經皮穿刺引流（內、外引流）第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三膽道梗阻的經皮穿刺引流（內、外引流）第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮肝穿膽道引流及支架置入術第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三膽道內支架第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三膽管內支架第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三膽管內支架第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三食管成形與支架法正常食管25.57±2cm

起自咽下口11胸椎水平穿膈頸段（至C7）胸段（至食管裂孔）腹段（肝左葉后緣的食管溝內）三個狹窄為食管癌好發(fā)部位，也是化學容易灼傷處第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三食管成形與支架法適應癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管炎性（包括化學灼傷）狹窄，癌性狹窄梗阻、食管－氣管瘺禁忌癥：食管灼傷1月內、術后1月內的吻合口狹窄操作技術：球囊擴張術、支架留置術療效：良性狹窄有效率約90％。對于惡性狹窄加膜支架的治療，一般在3～5天后癥狀緩解，可以進食。再狹窄的發(fā)生和發(fā)生的時間與腫瘤治療有關

并發(fā)癥：水腫、出血、食管破裂、支架移位等第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三食管成形與支架法球囊擴張術：導絲配合導管越過狹窄段，退出導管，將選好的球囊導管送入，球囊中部置于狹窄段，注入造影劑擴張球囊，一般用直徑2cm，但患者訴疼痛劇烈時應謹慎，可先用1cm球囊擴張，以防食管破裂。支架留置術：同上述方法將導絲越過狹窄段,將支架推送器送至狹窄段，釋放支架時注意防止移位，長度要超過兩端各10mm。操作步驟

第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三食管成形與支架法一般少見。較為嚴重的并發(fā)癥是狹窄段胃腸道破裂，一般禁食、消炎、保守治療即可。球囊擴張術或留置支架后，都可出現局部粘膜出血、水腫、幾天后可緩解。堿性物質燒傷造成的食管狹窄，行球囊擴張術時，容易造成食管破裂，必須由小口徑球囊開始擴張。口徑不超過1cm不易發(fā)生并發(fā)癥。

并發(fā)癥第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三食管狹窄的球囊擴張食管成形與支架法第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三食管支架第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三胃竇部狹窄的支架治療第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三氣管、支氣管狹窄適應證（1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄；（2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長度超過2個氣管環(huán)以上；（3）結核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術適應證者；（4）淋巴結腫壓迫造成氣管狹窄；（5）各種原因的氣管軟化、塌陷。禁忌證（1）狹窄距聲門5cm以內（2）手術適應證的良性狹窄第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三A氣管支架置入術B第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三氣管支架第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三選擇性輸卵管再通術第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三經皮穿刺腎造瘺術(PercutaneousNephrostomy,PCN)第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三歷史簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。1954年Wickbom用測量X線照片方法將導管插入腎集尿系統(tǒng)造影、抽液檢查及測壓。1955年Goodwin報道了經皮腎造口術成功治療腎積水。1974年Pedersen報道了在超聲導引下作經皮腎造口術。1977年Haaga報道了CT導向下經皮腎造口術。第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三適應癥診斷性治療性第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三診斷性順行性泌尿道造影尿動力學測定腎功能評估移植腎的估價和處理內窺鏡探查活檢第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三治療性減輕或解除各種原因引起的尿路梗阻血塊阻塞結石霉菌感染手術后輸尿管結扎或損傷腹膜后纖維化放療后引起的輸尿管纖維化惡性梗阻第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三治療性感染。包括炎癥和其他液體的積聚，如腎盂膿腫、尿囊腫，淋巴囊腫等。輸尿管瘺或輸尿管漏。第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三治療性藥物灌注。包括抗生素、溶石藥物、移行細胞癌的化療取異物。內涵管斷裂或堵塞，霉菌球，結石第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三治療性腎內外科手術。如結石抽吸、漏斗部狹窄、腎盞憩室、及腫瘤等的治療其他介入治療。如球囊成形術與支架置入術第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三禁忌癥

通常無絕對禁忌癥相對禁忌癥出血素質，凝血機制障礙敗血癥第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三術前準備檢驗與影像學檢查包括全血檢查，凝血功能，尿生化測定，尿液分析和培養(yǎng)。靜脈腎盂造影，B超，CT等?；颊邷蕚湫g前給予鎮(zhèn)靜劑與抗生素，建立靜脈通路。第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三穿刺技術導向超聲導向實時觀察穿刺針進入情況，定位準確，可以避開血管及周圍臟器，損傷小。透視導向可見到腎的外形，通過骨性標志定出腎盂位置向靜脈內注入10～20ml造影劑顯示腎盂腎盞CT導向第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三穿刺技術體位俯臥位或俯臥斜位（斜位25～40度)第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三穿刺技術體位仰臥斜位患者仰臥，向對側斜25度，從腋后線向前腹壁傾斜10度穿刺進針。適用于體質較差不能俯臥的重?；颊?。第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三穿刺技術穿刺徑路通常選取腋后線第十二肋下，避開胸膜、肝、脾，穿刺腎臟中下部的后側腎盞，穿刺針通過腎盞與漏斗交界處。第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三腎動脈分支結構示意圖第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三腎的構造第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三穿刺技術常用穿刺器械NEFFPERCUTANEOUSACCESSSETS第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三穿刺技術常用穿刺器械COPECATHETERINTRODUCTIONSYSTEM第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三穿刺技術常用引流管MULTIPURPOSEDRAINAGECATHETERS第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三穿刺技術用于腎造瘺的常用套裝Cook-CopeLoopNephrostomySetsPercutaneousMalecotNephrostomySets

第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三穿刺技術步驟示意圖第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥較輕的并發(fā)癥如出血、疼痛、導管功能不良約占10%。嚴重并發(fā)癥如腎內或腎周出血占PCN的4％～5%。第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥疼痛原因－導管刺激肋間神經或骨膜－導管緊貼腎盂壁處理原則－對癥止痛，必要時調整導管位置第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥尿漏原因－導管側孔位于腎盂外－導管堵塞－造瘺竇道比引流導管粗處理原則－調整導管位置或更換引流管

第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥出血原因－手術創(chuàng)傷－引流管側孔位于腎實質－損傷較大腎血管處理原則－少量出血或包膜下出血給予止血藥物多可自愈，持續(xù)或大量出血需做選擇性動脈造影，必要時做栓塞治療。第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥感染與敗血癥原因－手術損傷造成細菌入血－術中推注造影劑過快、過猛，導致腎盂內壓力過高，細菌入血處理原則－術前及術后使用廣譜抗生素，做引流液及血液的細菌培養(yǎng)和藥敏，選用敏感抗生素。第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥腎周膿腫處理原則－需及時穿刺置管引流尿囊腫原因－引流管側孔位于腎外，尿液積聚處理原則－發(fā)生率低，多無癥狀，可不處理。第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥導管堵塞、脫落處理原則－定期沖管，教會患者及其家屬護理引流管，通常3～6個月換管一次。其他。如氣胸、血氣胸、胸水，穿刺損傷周圍臟器。第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三輸尿管支架放置術內涵管金屬支架第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三歷史簡述1967年Zimskind將矽橡膠內涵管經內鏡置入輸尿管。1976年Weiss等經皮輸尿管置管治療結石。1979年Mazer首先報道經皮腎造口作順行輸尿管支架置放術。第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三適應癥碎石術前、放療前及球囊成形術后預防輸尿管狹窄。各種手術后輸尿管狹窄的治療。良性梗阻（放療后或腹膜后纖維化、炎性狹窄、妊娠性積水）。惡性梗阻（膀胱腫瘤、婦科腫瘤、腹膜后腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔轉移瘤）。經膀胱鏡逆行放置內涵管失敗者。第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三禁忌癥急性泌尿系感染伴梗阻性病變處理－應先行腎造瘺引流及抗生素治療，控制感染后再行內涵管置放。第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三內涵管內引流管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三內涵管內－外引流管第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三置管方法逆行置管法（借助膀胱鏡）順行置管法（介入法）第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三順行置管步驟經皮穿刺腎集尿系統(tǒng)通常穿刺中盞或上盞方便內涵管的置入，腎盂下極穿刺后造成導絲及推送系統(tǒng)在操作時成角，下行的推力分解導致釋放困難。第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三順行置管步驟導管、導絲通過狹窄段對擴張明顯的腎盂及輸尿管因撐力不足下行困難，可先行減壓引流數天。第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三順行置管步驟導管、導絲通過狹窄段對于狹窄嚴重，通過困難者，須導管、導絲相互配合，循序漸進，必要時放置長鞘，增加支撐力。第70頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三順行置管步驟球囊擴張狹窄段正常輸尿管直徑為5～7mm，選用合適球囊擴張后以利內涵管的置入。第71頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三順行置管步驟置入內涵管選用長度適合的內涵管第72頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三順行置管步驟置入內涵管順導絲進入內涵管及推送導管，遠端在膀胱成袢，退出導絲后使近端在腎盂成袢。第73頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三術后處理術后因操作引起的輸尿管水腫、出血，可同期放置外引流管利于沖洗及夾管觀察。鼓勵多飲水及堿化尿液減少尿鹽沉積。通常換管時間3～6個月。第74頁，共80頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥及處理出血。多為一過性，術后使用止血藥。感染。全身使用