急性中毒課件

2.急性左心衰竭的急癥處理(1)體位：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂。(2)吸氧：給予高流量鼻導(dǎo)管30%~50%乙醇濕化吸氧4~8L/min,對病情危重者應(yīng)給予面罩呼吸機持續(xù)加壓給氧（CPAP）或雙水平氣道正壓(BiPAP)給氧。(3)建立靜脈通道并留取各種常規(guī)檢查的血標(biāo)本。(4)鎮(zhèn)靜：嗎啡3~5mg靜脈注射，3分鐘內(nèi)注射完，必要時15分鐘后可重復(fù)一次。對于高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用。(5)利尿劑：呋塞米20~40mg靜脈注射，于2min內(nèi)靜脈推注完成，4小時后可重復(fù)一次。對急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭患者要慎重利尿，快速利尿可能導(dǎo)致低血壓。(6)血管擴(kuò)張劑：①硝普鈉15~20μg/min開始靜脈滴入，每5~10min增加5~10μg/min，如有低血壓，可與多巴酚丁胺合用。②硝酸甘油舌下含服0.3~0.5mg,5~10分鐘后可重復(fù)，亦可硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量為10μg/min，每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5~10μg。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用目標(biāo)為收縮壓在100mmHg左右。(7)氨茶堿:常用劑量為0.25g用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈推注，10分鐘內(nèi)靜脈推注完成，或0.5g氨茶堿溶于5%葡萄糖溶液100~200mL靜脈滴注。(8)正性肌力藥：洋地黃類藥物適用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴有左心衰竭的患者，主要作用是控制心室率，而對肺水腫的治療作用次之。常選用毛花苷C，首劑可給0.4~0.6mg加入5%葡萄糖注射液20ml緩慢靜注，必要時2~4小時重復(fù)0.2~0.4mg，當(dāng)日總量<0.8mg。但對于心肌梗死患者發(fā)病24小時內(nèi)盡可能不用洋地黃制劑，重度二尖瓣狹窄伴竇性心律的急性肺水腫患者忌用洋地黃。頑固性心力衰竭患者可給予非洋地黃類正性肌力藥物，如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。(9)其他療法：糖皮質(zhì)激素、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）等，對其誘因及基本病因進(jìn)行治療。急性左心衰竭診療流程如圖9-2。

（一）重點

1.基本概念

2.病理生理

3.常見的高血壓急癥臨床類型

4.臨床表現(xiàn)

5.診斷要點

6.治療原則1.基本概念高血壓急癥是指在原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓的疾病發(fā)展過程中，短時間內(nèi)血壓顯著升高，通常舒張壓>120mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，同時伴有嚴(yán)重的進(jìn)行性的靶器官損害和功能障礙，嚴(yán)重威脅生命，需立即住院和給予靜脈藥物降壓治療。

2.病理生理高血壓急癥的病理生理改變以血壓迅速顯著升高，小動脈痙攣、壞死，繼發(fā)性靶器官組織損傷為主要特點；當(dāng)平均動脈壓大于180mmHg時，正常的腦血管血壓自動調(diào)節(jié)機制被破壞，原先收縮的腦血管由于不能承受過高的壓力而突然擴(kuò)張，腦血管過度灌注，腦血流量過多，液體從血管滲出，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)高壓，產(chǎn)生高血壓腦病。

3.常見的高血壓急癥臨床類型①高血壓腦病②急進(jìn)性/惡性高血壓③高血壓合并急性嚴(yán)重腦血管病、急性左心衰、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重腎功能衰竭④急性主動脈夾層⑤嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象等急性呼吸困難肺部啰音急性肺水腫處理坐位或半坐位、給氧、靜脈通路、利尿可舌下含服硝酸甘油或靜脈注射嗎啡給氧不充分面罩給氧、氣管插管、正壓通氣利尿反應(yīng)好氣管插管、有條件置入肺動脈導(dǎo)管ECG示心肌缺血、AMI處理急性冠脈缺血事件充分給氧利尿反應(yīng)不佳考慮：更積極利尿、減輕后負(fù)荷靜脈正性肌力藥物、肺動脈導(dǎo)管植入反應(yīng)好反應(yīng)不佳氣管插管心律失常急性持續(xù)室速、室上速心動過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯一過性心律失常ECHO、Holter、激發(fā)試驗非心源性水腫（PCWP正常）ECHO相應(yīng)處理（手術(shù)、藥物）ARDS?處理ARDS病因明確心肌病變瓣膜雜音急性左心衰竭診療流程圖（1）一般治療收住監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，吸氧，休息，建立靜脈通道，快速病情評估，制定個體化治療方案（3）保護(hù)靶器官：防治腦水腫，改善心功能等，避免使用加重靶器官損害的藥物。（4）對癥治療：鎮(zhèn)痛止疼，控制抽搐，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，防治并發(fā)癥等。（5）病因治療。（二）難點1.高血壓急癥常用靜脈降壓藥及其特點（1）硝普鈉：為強有力的血管擴(kuò)張劑，能同時擴(kuò)張動脈和靜脈，降壓作用迅速，靜脈滴注都立刻發(fā)揮降壓效應(yīng)，停藥后作用在3-5分鐘內(nèi)消失，適用于各種高血壓急癥。（2）尼卡地平：為二氫砒啶類鈣通道阻滯劑，具有較強降壓作用，主要擴(kuò)張動脈，降低心臟后負(fù)荷，對椎動脈、心臟、冠狀動脈、腎動脈和末梢小動脈的選擇性遠(yuǎn)高于心肌，在降低血壓的同時，能改善腦、心臟、腎的供血。研究顯示靜脈應(yīng)用尼卡地平與硝普鈉相比降壓效果相似，但尼卡地平能夠有效保護(hù)靶器官，血壓控制過程平穩(wěn)，安全性高，副作用少，已成為急診科處理高血壓急癥的一線藥物，適用于各種高血壓急癥。(3)硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈，靜脈滴注可使血壓較快下降，降血壓同時改善心肌供血，多用于各種高血壓合并冠心病。(4)拉貝洛爾：對α和β受體均有阻斷作用，能降低血壓，減慢心率，減少心輸出量，減少外周血管阻力，降低心肌耗氧量，適用于嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象，高血壓合并冠心病。（5）烏拉地爾：為選擇性α受體阻滯藥，具有外周和中樞雙重降壓作用，起效快，效果顯著，不影響心率，對嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象有特效。2.不同高血壓急癥的處理特點（1）高血壓腦病：治療上主要是積極降低低血壓，恢復(fù)腦血流的自動調(diào)節(jié)，但應(yīng)避免高血壓驟降引起的腦缺血，降壓藥可以選擇應(yīng)用尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾；加用脫水劑（甘露醇、呋塞米）降顱壓，減輕腦水腫；加強腦細(xì)胞的保護(hù)，避免使用影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，以免干擾臨床判斷。（2）惡性高血壓：降壓藥的選擇根據(jù)具體情況而定：單側(cè)腎動脈狹窄時，腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)）激活是主要機制，血管緊張素抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是主要用藥；慢性腎病伴腎衰竭、高血壓、水腫時，尼卡地平，袢利尿劑是主要用藥；腎衰竭嚴(yán)重時，應(yīng)進(jìn)行血液透析治療。（3）高血壓合并急性腦卒中：急性腦卒中患者首先是脫水降顱壓治療，不主張積極降血壓治療，一般認(rèn)為腦出血當(dāng)收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110汞柱時，在脫水降顱壓治療同時應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，腦梗死當(dāng)收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg時，應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，首期降壓目標(biāo)降低幅度不超過發(fā)作時血壓的10%~15%逐漸減慢平穩(wěn)降壓至160/100mmHg中等水平；降壓藥可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、ACEI、利尿藥等。（4）高血壓合并急性左心衰竭：首選硝普鈉靜脈滴注，聯(lián)合應(yīng)用快速起效的袢利尿劑靜脈推注，降低心臟前、后負(fù)荷，減輕肺水腫；靜脈應(yīng)用嗎啡可以減輕前負(fù)荷、緩解缺氧，消除恐懼；伴快速房顫者可加用靜脈應(yīng)用洋地黃制劑減慢心室率。高血壓危象搶救流程需緊急降壓治療（血壓200-270/120-160mmHg)

1.吸氧：保持血氧飽和度95%以上

2.呋塞米：20-40mg靜脈注射

3.硝酸甘油：0.5mg舌下含服或5μg/min靜脈注射

4.硝普鈉：50-400μg/min靜脈注射

5.酚妥拉明：0.2-0.5mg/min靜脈注射各種高血壓急癥的降壓目標(biāo)高血壓腦?。航抵?60-180/100-110mmHg給藥開始一小時內(nèi)DBP降至20%-25%但不能>50%腦出血：在6-12h內(nèi)降壓幅度<25，慎用血管擴(kuò)張劑高血壓性急性左心衰：血壓<140/90mmHg急性主動脈夾層：收縮壓降至110-120mmHg腦梗死：血壓>200/300mmHg,一般不積極降壓，2h內(nèi)血壓幅度<25%，舒張壓<120mmHg惡性高血壓：血壓降到160/100mmHg子癎：使舒張壓降至90-100mmHg嗜鉻細(xì)胞瘤：血壓<140/90mmHg緊急處理高血壓危象搶救流程四、嚴(yán)重心率失常（一）重點嚴(yán)重心律失常按心室率快慢分為嚴(yán)重快速性心律失常和嚴(yán)重緩慢心律失常，常見的嚴(yán)重快速性心律失常包括室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速、心室撲動、心室顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、快速心房顫動等；常見的嚴(yán)重緩慢性心律失常包括嚴(yán)重竇性停搏、病竇綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。室性心動過速（簡稱室速）常見病因：嚴(yán)重的室速多伴器質(zhì)性心臟病，常見于冠心病、擴(kuò)張型和肥厚型心肌病、心瓣膜病等；其他常見病因包括電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征等。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性室速（每次發(fā)作持續(xù)時間超過30秒，需藥物或電復(fù)律方能終止）常伴隨明顯血流動力學(xué)障礙，可出現(xiàn)低血壓、頭暈、黑蒙、暈厥、心絞痛、休克等，嚴(yán)重者可發(fā)展為心室顫動二心臟暫停。⑶急診處理：

①直流電復(fù)律終止室速：伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時，應(yīng)立即采用同步直流電復(fù)律。

②藥物治療終止室速：胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速作為首選，在合并嚴(yán)重心動功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。

③病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院19⑴：常見病因

常發(fā)生于各種原因所導(dǎo)致的QT間期延長者，QT間期延長的原因有先天性（遺傳性）和獲得性（嚴(yán)重低鉀血癥和第鎂血癥、長期應(yīng)用ⅠA類和Ⅲ類心律失常藥、嚴(yán)重顱內(nèi)病變、嚴(yán)重心動過緩等）。(2)臨床表現(xiàn)

尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速呈自限性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，可以使恢復(fù)竇律，也可能進(jìn)展為心室顫動而猝死，心尖扭轉(zhuǎn)性室性心動過速持續(xù)時間較長者可發(fā)生心源性暈厥或阿-斯綜合征。22⑶急診處理

①先天性QT間期延長者導(dǎo)致心尖端扭轉(zhuǎn)性室速：由于交感活性增高而觸發(fā)，使用大劑量Β受體阻滯劑最有效。

②獲得性QT間期延長者倒是心尖端扭轉(zhuǎn)性室速：靜脈注射氯化鉀、硫酸鎂制劑，糾正低鉀和低鎂血癥；Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥可使QT間期延長，不宜使用；對基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者，可用異丙腎上腺素、阿托品等提高心率，縮短QT間期，也可使用起搏治療。23⑴常見病因：心室撲動、心室顫動為致命性心律失常，常見病因有缺血性心臟病、心肌病、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重缺氧、QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)性室速、預(yù)激綜合征合并極快心率房顫、電擊傷等。⑵臨場表現(xiàn)：表現(xiàn)為心臟驟停，意識喪失，抽搐，呼吸停止，心音消失，脈搏觸不到，血壓測不到。⑶急診處理：詳見心肺腦復(fù)蘇。254.陣發(fā)性室上性心動過速⑴：常見病因：患者無器質(zhì)性心臟病。常見機制：①房室結(jié)內(nèi)存在雙路徑，可引起房室結(jié)內(nèi)性心動過速；②房室旁路參與的房室折返性心動過速。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院265.心房顫動（簡稱房顫）⑴常見病因

房顫常發(fā)生于有器質(zhì)性疾病者，如冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、病竇綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院29⑵臨場表現(xiàn)

快速房顫多有心悸、心前區(qū)不適，心室率較快、持續(xù)時間較長者可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫聽診特點，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心率大于脈率（短絀脈）。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院30⑷急診處理

①吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道。②減慢心室率：最初的治療目標(biāo)是減慢快速的心室率。穩(wěn)定血流動力學(xué)，心功能較好時常選用β受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，心功能較差時常選用洋地黃，必要時β受體阻滯劑和洋地黃兩者合用。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院31③藥物復(fù)律、電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動力學(xué)改變（血壓下降、急性心力衰竭）時，應(yīng)緊急電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定、有轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者可施行藥物復(fù)律和擇期電復(fù)律，常用藥物胺碘酮，150mg稀釋后緩慢靜脈推注，再以0.5-1mg/min靜脈滴注，可以重復(fù)150mg靜脈推注。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院32④預(yù)激綜合征伴房顫，如果旁路前傳不應(yīng)期很短，心室率可極快，可以導(dǎo)致室顫，加快旁路傳導(dǎo)的藥物如洋地黃、維拉帕米等禁用，首選電復(fù)律，可用胺碘酮。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院336.嚴(yán)重緩慢性心律失常

常見的嚴(yán)重緩慢性心律失常包括嚴(yán)重竇性停搏、嚴(yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院34⑴常見病因

常見病因有竇房結(jié)及其周圍組織的退行性病變、冠心病、心肌炎、心肌病等。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院35⑵臨床表現(xiàn)

由于嚴(yán)重心動過緩，會引起明顯的腦供血不足癥狀，如頭暈、黑蒙、暈厥、抽搐等，竇性停搏2秒以上可出現(xiàn)黑蒙，竇性停搏5秒以上可出現(xiàn)暈厥，竇性停搏10秒以上可出現(xiàn)阿-斯綜合征；有時在嚴(yán)重緩慢性心律失常基礎(chǔ)上，會發(fā)生陣發(fā)性快速性心律失常，如房速、房撲、房顫、室速、室顫等，出現(xiàn)相應(yīng)的陣發(fā)性心悸、胸悶、猝死等臨床表現(xiàn)。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院36⑶急診處理

嚴(yán)重的緩慢性致命性心律失常，危及生命，需要緊急處理，盡快給予起搏治療（永久起搏或臨時起搏），藥物治療可選用阿托品、異丙腎上腺素，提高心率；急性緩慢性致命性心律失常，通常見于急性心肌炎，急性心肌梗死，積極治療原發(fā)病亦很重要。2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院371.寬QRS心動過速的鑒別

寬QRS心動過速可為室速，亦可為室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征等，心電圖表現(xiàn)非常相似，應(yīng)注意鑒別：2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院38㈡難點⑴出現(xiàn)以下心電圖表現(xiàn)支持室速：

①房室分離②心室奪獲③室性融合波④全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波方向呈同向性，即全部向上或向下2023/4/18鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院39⑵出現(xiàn)以下心電圖表現(xiàn)支持室上速①心動過速由期前發(fā)生的P波開始②P波與QRS波相關(guān)，通常呈1:1房室