腰椎間盤突出癥診治進展

腰椎間盤突出癥診治進展1Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展1/1082Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展2/108病人腰痛醫(yī)生頭痛3Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展3/108腰腿痛為臨床上常見病,多發(fā)病。瑞典統(tǒng)計資料表明,腰痛在輕勞動者中占53%,在重勞動者中占64%,腰痛患者有35%為腰椎間盤突出癥(LDH)。當前認為,本病約占腰痛門診就醫(yī)10%～15%,占因腰痛住院治療者25%～40%。本病自1934年被描述至今已經(jīng)有70多年歷史,對其發(fā)生生物力學基礎(chǔ)、病因、病理認識和診療方面都有了長足進步4Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展4/1085Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展5/1086Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展6/108一、定義7Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展7/108

腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引發(fā)腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致一系列臨床癥狀。8Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展8/1089Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展9/108椎間盤通常包含三個部分：①軟骨板；③纖維環(huán)；③髓核。髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束組成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別到達85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐步向中心發(fā)展，30歲以后含水量深入下降。10Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展10/10811Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展11/10812Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展12/10813Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展13/10814Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展14/108椎間盤突出主要是纖維環(huán)破裂，髓核借于椎體之間壓力而突出，但輕微突出多可自然修復。15Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展15/108二、病因16Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展16/108腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高疾病，其原因復雜：一是內(nèi)在原因，主要是退變，二是外在原因，主要是損傷損傷占主要原因，二者互為因果。損傷造成退變，而退變又輕易引發(fā)損傷。17Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展17/108腰椎間盤退變是LDH基本發(fā)病機制。腰椎間盤是人體中退變最早器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年紀增加而發(fā)生不可逆自然過程。退變椎間盤因為髓核蛋白多糖降解，聚合水降低，其抵抗壓力能力降低；纖維環(huán)膠原成份改變使其抵抗張力能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應力力學功效。

18Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展18/108在生化組成退變基礎(chǔ)上，生物力學功效降低或喪失造成纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列改變，最終造成髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

因為這一病理改變造成椎間盤彈性和抗壓力能力下降。輕度、重復擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不一樣程度撕裂，形成微弱處，最終髓核從微弱處突出。

19Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展19/108男性較女性好發(fā)，發(fā)病年紀多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（尤其是礦山井下工作）和椎間盤退行性變相關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負重相關(guān)。20Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展20/108在日常生活中，腰部活動負重最多，有些人往往存在長久腰部用力不妥，姿勢和體位不正確，就很輕易引發(fā)腰部損傷。長久經(jīng)常重復損傷和勞損就輕易引發(fā)椎間盤損傷。21Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展21/108三、椎間盤突出類型22Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展22/108腰椎間盤突出有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因為這兩個間隙勞損重，退變快，最輕易突出。23Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展23/108

突出方位：這取決于退變程度和力作用點原因，普通患者側(cè)后方突出最為常見，引發(fā)多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因為后縱韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對較薄，易損傷破裂。24Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展24/108

椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。普通無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)重復腰痛，極少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其它病理原因，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢驗無癥狀椎間盤突出高達30%，有癥狀大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中10%～20%。LDH患者大多數(shù)能夠經(jīng)非手術(shù)治療而恢復。

25Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展25/108突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤不足向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)經(jīng)典神經(jīng)根性癥狀、體征。此型經(jīng)過牽引、臥床等保守方法可緩解，但因為纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。

26Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展26/108脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有顯著癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

27Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展27/108游離型——脫出髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與對應椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為連續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

28Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展28/10829Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展29/10830Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展30/10831Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展31/108四、臨床表現(xiàn)、體征、影像學表現(xiàn)32Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展32/10833Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展33/10834Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展34/108脊神經(jīng)出椎間孔走行圖

頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出，胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出。

35Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展35/108那么腰椎間盤突出壓迫是哪根神經(jīng)呢？如L4/5椎間盤突出壓迫是從L4/5椎間孔發(fā)出L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫是L5神經(jīng)。36Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展36/108（一）腰背部疼痛：這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛原因主要是因為椎間盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。疼痛部位較深，難以定位，普通為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。37Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展37/108

(二)下肢放射性疼痛：因為腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐步放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型突出常引發(fā)雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時傳電般下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥主要體征之一。38Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展38/108疼痛含有以下特點：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導，直達小腿外側(cè)、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動時疼痛加劇，休息后減輕；39Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展39/1084、臥床體位：多數(shù)患者采取側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。因為椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根充血、水腫等炎性反應和缺血，當行走時，椎管內(nèi)受阻椎靜脈叢充血，加重了神經(jīng)根充血程度和脊髓血管擴張，同時也加重了神經(jīng)根壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。40Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展40/108(三)麻木及感覺異常：腰椎間盤突出后，可造成神經(jīng)根接觸區(qū)域局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經(jīng)根本身纖維和血管受壓而造成缺血缺氧，故受累神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側(cè)皮膚感覺異常。假如椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性引發(fā)下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動脈減弱等現(xiàn)象。（如圖）41Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展41/10842Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展42/10843Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展43/10844Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展44/108（四）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為顯著。側(cè)彎方向取決于突出髓核與神經(jīng)根關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根腋下，軀干普通向患側(cè)彎；如突出位于神經(jīng)根肩上，則脊柱彎向健側(cè)。45Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展45/10846Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展46/108（五）脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性擔心，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。因為腰肌擔心，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢放射痛或放射痛加重。47Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展47/108腰椎間盤突出癥陽性體征(1）脊柱運動受限：腰部正常時，其運動范圍為前屈90度，后伸30度；左右側(cè)屈各為20度-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。當椎間盤突出后，脊柱屈曲時，椎間盤前部受到擠壓，后側(cè)間隙加寬，髓核后移，使突出物張力加大，同時髓核上移，牽拉神經(jīng)根而引發(fā)疼痛。當腰部后伸時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引發(fā)疼痛。所以疼痛限制了脊柱活動.48Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展48/108

(2）壓痛點：若有腰間盤突出，其對應椎旁有顯著壓痛點，疼痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性壓痛（3）腱反射改變：腰椎間盤突出時，膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進。腰3、4椎間盤突出時，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運動無力；腰5骶1椎間盤突出時跟腱反射減弱、消失或亢進，足外翻力量減弱。

49Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展49/108(4)直腿抬高試驗陽性因為個人體質(zhì)差異，該試驗陽性無統(tǒng)一度數(shù)標準，應注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引發(fā)，此點對診療有較大價值。

50Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展50/10851Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展51/108

(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）肌神經(jīng)牽拉試驗：當髖關(guān)節(jié)處于過伸位時，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗：檢驗者用拇指和食指壓迫頸靜脈連續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。（10）屈頸試驗：當頸部逐步屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時，即為陽性。52Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展52/108影像學檢驗臨床上診療椎間盤突出癥影像學檢驗，有腰椎X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。53Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展53/108X線平片檢驗平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影;（5）Schmorl結(jié)節(jié)出現(xiàn)。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟檢驗方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點正是平片診療椎間盤突出較可靠征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，所以，對其病變診療及判別診療有一定價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出直接征象，只能顯示椎間盤改變、脊柱生理弧度改變、椎體邊緣情況、Schmorl結(jié)節(jié)、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。54Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展54/10855Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展55/108CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超出椎體骨性終板后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫對應脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有利于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔改變。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

56Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展56/108CT正常表現(xiàn)57Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展57/108椎間盤突出（中央型）

58Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展58/108椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出）

59Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展59/10860Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展60/108CT為非侵入性檢驗，患者無痛苦，可較明確地反應突出部位，但因檢驗節(jié)段不能過多，需先準確選定檢驗節(jié)段，而且因為CT掃描僅代表幾個斷層斷面，所以，有時會將幾個斷層間病變遺漏。

61Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展61/108MRI檢驗

（1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對稱輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超出椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)顯著凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面椎管內(nèi)有塊狀影。62Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展62/10863Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展63/10864Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展64/10865Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展65/108MRI無須借助X射線，對人體免去了輻射危害。其成像清楚度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織顯影能力要更勝一籌，它能夠直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。因為MRI成像高清楚度，大大提升了腰椎間盤突出癥影像學確診率。但對于部分腰骶角不顯著，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結(jié)合腰椎X線平片或CT片仔細分析。66Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展66/108X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者初步檢驗、病例篩選、指導CT和MRI掃描定位都有一定價值。

CT及MRI檢驗均能清楚顯示椎間盤突出程度和方向，對鄰近結(jié)構(gòu)壓迫情況。對顯示脫出椎間盤鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等方面CT優(yōu)于MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底判斷CT也較MRI準確。對硬膜囊及脊髓壓迫情況判斷MRI優(yōu)于CT；當椎間隙較窄時，CT確定有沒有椎間盤突出遠不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全方面觀察游離體滑移位置和形態(tài)，較CT優(yōu)越。在MRI與CT上均可見Schmorl結(jié)節(jié)，前者發(fā)覺率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結(jié)節(jié)數(shù)目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診療方面，CT和MRI均發(fā)揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT檢驗。X線平片、CT和MRI各有優(yōu)勢，醫(yī)生應依據(jù)患者及其病情詳細情況，選擇適當檢驗方法。67Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展67/108五、治療68Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展68/108大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。69Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展69/108非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，當前尚缺乏足夠依據(jù)來作定論。但最少可使神經(jīng)根無菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。70Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展70/108但部分嚴重病例，因突出髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)壓迫，不然神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復性改變。71Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展71/108（一）非手術(shù)治療非手術(shù)療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包含大小便都不要下床，這么能夠解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤壓力，是椎間盤突出癥基本治療方法。72Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展72/108臥硬板床，急性病人普通于臥床3周后可顯著好轉(zhuǎn)。此時即應逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長久使用腰圍而不加強背肌鍛煉，不然將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。73Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展73/10874Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展74/108（2）骨盆牽引：牽引療法是臨床應用最多、最廣泛一個療法。牽引方法療效是必定,機理研究取得共識是牽引能夠增寬病變椎間隙,減輕神經(jīng)根受壓,緩解癥狀。牽引方法是LDH治療方法中最基本,而且應列為首要一步。尤其是早期病人。（3）推拿按摩：單純手法治療不能使突出髓核還納。但在改進局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改進關(guān)節(jié)功效、松解神經(jīng)根粘連等方面已被科學試驗所證實。手法應輕柔，不宜用暴力。75Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展75/10876Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展76/108（4）藥品：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應，但不可長時間使用。同時使用一些對癥止痛藥品。（5）可同時配合熱敷、理療。77Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展77/108（二）手術(shù)治療1、常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)；2、腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療；3、腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)；4、椎間盤假體利用；78Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展78/108中老年常見病之一1934年Mixter和Barr匯報手術(shù)切除脫出腰椎間盤取得成功，并取得良好效果。79Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展79/108常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)此手術(shù)方式是一個公認、應用廣泛、療效可靠手術(shù)方式，當前依然被廣泛應用。經(jīng)過手術(shù)直接摘除突出髓核組織，擴大神經(jīng)根管以解除壓迫，到達治療目標。手術(shù)要經(jīng)過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。依據(jù)咬除椎板多少分為：1全椎板切除髓核摘除術(shù)，切除雙側(cè)椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。2半椎板切除髓核摘除術(shù)，切除一側(cè)椎板，保留對側(cè)椎板和棘突。3“開窗”式髓核摘除術(shù)。80Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展80/108手術(shù)適應證

(1)腰椎間盤突出癥病史超出六個月，經(jīng)過嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；(2)首次發(fā)作腰椎間盤突出癥疼痛猛烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側(cè)臥位，甚至跪位；(3)出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹；(4)患者中年，病史較長，影響工作和生活；(5)椎間盤突出并有其它原因所致腰椎椎管狹窄。81Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展81/108術(shù)前處理

術(shù)前定位最為主要。普通說來，依據(jù)詳細檢驗（包含感覺障礙區(qū)、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最顯著等），就能夠判斷哪一間盤突出及神經(jīng)根受壓。結(jié)合影像學檢驗深入判斷。82Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展82/108各腰椎間盤突出體征

83Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展83/108術(shù)前應常規(guī)攝X線片，除外腰、骶椎和骶髂關(guān)節(jié)病變（如椎體結(jié)核、腫瘤等），以免誤診。依據(jù)腰椎生理弧度改變，突出椎間隙多呈狹窄，病期長能夠見到椎體有唇突樣增生等表現(xiàn)，可有利于診療。另外，X線片還可顯示先天性變異，腰椎數(shù)目與髂骨嵴平面高度，可作為手術(shù)時定位依據(jù)。84Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展84/108病人在術(shù)后需要臥床2～4周左右，術(shù)前應重視和囑咐病人練習臥床排大、小便，以降低術(shù)后排便困難。普通術(shù)中出血極少，不需要配血，但對體弱應配血備用。

85Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展85/108體位：采取俯臥位，俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊，防止腹部受壓。手術(shù)臺兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙86Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展86/108在后腰作縱形皮膚切口拉開剝離后骶棘肌，顯露椎板與黃韌帶87Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展87/108擴大椎板間隙切除黃韌帶88Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展88/108顯露硬脊膜和神經(jīng)根拉開神經(jīng)根，顯露突出椎間盤89Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展89/108切開突出椎間盤用髓核鉗摘除髓核及游離纖維環(huán)組織90Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展90/108術(shù)后處理1、術(shù)后宜平臥數(shù)小時，腰部墊一薄枕以適應其前凸，到達有效壓迫止血；并注意負壓引流通暢。今后可隨便翻身。2、排尿困難，應盡可能勉勵病人自動排尿；不得已時才導尿。3、觀察病人術(shù)后引流情況：量、色91Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展91/1084、術(shù)后過早起床易引發(fā)癥狀復發(fā)。術(shù)后宜臥床休息2～4周，以利局部愈合。術(shù)后進行腰背肌鍛煉，為起床活動作準備。5、出院應囑咐病人經(jīng)常鍛煉腰背肌。拉牽重物應用力得當，最好防止。普通術(shù)后1個月可恢復輕工作，3個月后可恢復原工作，但宜防止重體力勞動。92Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展92/108微創(chuàng)治療化學髓核溶解術(shù)；經(jīng)皮穿刺髓核切除術(shù)；經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)；后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）；射頻消融髓核形術(shù)(Nucleoplasty)。93Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展93/108后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）94Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展94/108近年來，外科技術(shù)趨向微創(chuàng)化，即將醫(yī)源性創(chuàng)傷盡可能降低到最低程度以期取得愈加理想療效，MED是治療腰椎間盤突出癥是其中一個微創(chuàng)手術(shù)方法，是20世紀90年代中期發(fā)展起來并已成功應用于臨床。我國近6年來也逐步開展了此手術(shù)。95Copyright?duxinli腰椎間盤突出癥診治進展95/108與開放式手術(shù)相比，MED優(yōu)點在于它微創(chuàng)性。該術(shù)式優(yōu)點：（1）切口更小，出血更少，路徑最短，創(chuàng)傷最小，術(shù)后疼痛很輕，臥床時間短，下地行走早，易為絕大多數(shù)患者接收；（2）視野放大15倍，不易損傷神經(jīng)根、硬膜囊等；（3）能同時行椎間盤切除和神經(jīng)