院內(nèi)急救專題知識講座專家講座

院內(nèi)急救

開縣人民醫(yī)院急診科主任潘德田主任醫(yī)師

院內(nèi)急救專題知識講座第1頁

急診醫(yī)學概念急診醫(yī)學是研究疾病初發(fā)階段病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及緊搶救治一門學科。可分為院前搶救、院內(nèi)急診及危重癥監(jiān)護三個診療階段。包含復蘇學、中毒學、災害醫(yī)學、兒科急診醫(yī)學及搶救服務系統(tǒng)管理學。院內(nèi)急救專題知識講座第2頁回顧醫(yī)學發(fā)展史，依據(jù)治療方法把醫(yī)學分成內(nèi)科學與外科學；依據(jù)臟器疾病把內(nèi)、外科又分為各亞科。而急診醫(yī)學是以發(fā)病時間及緊搶救治需求而發(fā)展起來學科。在疾病早期，如能及時救治，可極大降低死亡率和致殘率。第一次世界大戰(zhàn)傷員死亡率是18%，第二次世界大戰(zhàn)是4.5%，朝鮮和越南戰(zhàn)爭是2.5%。所以，急診醫(yī)學關系到傷病員生與死、致殘與不致殘、短住院與長住院問題。院內(nèi)急救專題知識講座第3頁我國急診醫(yī)學發(fā)展醫(yī)學是保障人類生存科學，自有些人類就有搶救，搶救醫(yī)學是伴隨人類生存而發(fā)展起來。但伴隨科學進步，人們對醫(yī)療需求增加，20世紀60年代末至70年代初，發(fā)達國家急診醫(yī)學得到驚人發(fā)展。我國實施“改革開放”國策后，受國際急診醫(yī)學影響，國家采取一系列辦法，在短短20年內(nèi)，我國急診醫(yī)學亦得到快速發(fā)展（見表1-1--）。尤其是年發(fā)生傳染性非經(jīng)典肺炎流行后，國家計劃投入巨款建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救治體系。院內(nèi)急救專題知識講座第4頁院內(nèi)急救專題知識講座第5頁

急診醫(yī)學范圍

1.院前搶救2.院內(nèi)急診3.災害醫(yī)學4.毒理學5.搶救醫(yī)療體系管理學

院內(nèi)急救專題知識講座第6頁

院前搶救常稱為“搶救醫(yī)學”，它是急診延伸，醫(yī)院急診室是醫(yī)師等病人，而院前搶救是醫(yī)師親自到事發(fā)覺場（或病人家中）進行救治，這是醫(yī)學進步，這種進步依賴于當代交通工具問世。歐美發(fā)達國家已經(jīng)有航空救護，這是更能縮短救治與轉運時間。院內(nèi)急救專題知識講座第7頁

院內(nèi)急診醫(yī)院為了能及時接待急發(fā)或危重傷病員而設置特定診療場所——急診科，使急危病人能夠隨到隨救。當前大醫(yī)院急診科均設有分診、搶救室、診室、留觀室或急診病房、監(jiān)護室，同時配置收費處、藥房、化驗室、放射監(jiān)察室（或CT室）、超聲檢驗室；并有血庫、手術室24小時各學科會診。不少醫(yī)院可開展急診介入治療及內(nèi)鏡診療與治療。能夠說急診室用最少資源、最快速度對傷員進行診治。院內(nèi)急救專題知識講座第8頁

災害醫(yī)學是研究災害發(fā)生前預防準備工作和災害發(fā)生后搶救受害群體專業(yè)。災害可分為自然災害和人為災害兩大類。亦可分為暴發(fā)性災害和日常性災害，交通事故就是日常性災害，盡管零碎發(fā)生，但總數(shù)相當驚人，據(jù)WHO統(tǒng)計1989年全世界交通事故死亡人數(shù)約5000000人，受傷者達1500000人，我國1998年交通事故死亡人數(shù)約50000人，累計經(jīng)濟損失約3.26億人民幣。院內(nèi)急救專題知識講座第9頁

毒理學中毒是急診常見病之一，現(xiàn)在大部分醫(yī)院分科越來越細，各內(nèi)科亞科幾乎均不包含中毒，只能屬急診科范圍。中毒可是意外中毒或有意服毒，但他（她）們多為年輕病人，無其它基礎疾病，主動搶救時很有意義。院內(nèi)急救專題知識講座第10頁

搶救醫(yī)療體系管理學緊搶救治是急診醫(yī)學指導思想。怎樣用最快速度抵達危重傷病員現(xiàn)場，用最高質(zhì)量進行搶救，維持生命，并安全轉運到距離最近、有救治能力醫(yī)院，這就必須建立完善搶救醫(yī)療服務體系（emergencymedicineservicesystem，EMSS）。院內(nèi)急救專題知識講座第11頁能夠說這是社會性大急診。首先在統(tǒng)一指揮下，以一定搶救半徑（我國大約5km）建立搶救站，再把搶救站和醫(yī)院聯(lián)成有機組織，形成搶救網(wǎng)絡。研究這一系統(tǒng)組織管理，就是搶救醫(yī)療體系管理學。院內(nèi)急救專題知識講座第12頁不過在整個急診醫(yī)學中，醫(yī)院急診服務數(shù)量最大。為此，下面重點說明醫(yī)院急診醫(yī)療工作特點。院內(nèi)急救專題知識講座第13頁急診病人特點

致命性、進展性、診療不明、復雜性、隨機性、涉法性、前哨性。院內(nèi)急救專題知識講座第14頁急診病人疾病譜很寬，能夠從小傷、小?。ǜ忻埃┲梁粑⑿呐K驟停。急診病人絕大部分可帶藥回家，其中少部分需要留觀，極少數(shù)需要搶救，但這部分是急診科工作重點。急診病人特點是：院內(nèi)急救專題知識講座第15頁1.致命性可分為：（1）馬上致命：如不搶救馬上死亡。如呼吸心跳停頓、窒息、呼吸肌麻痹等。（2）致命性疾?。哼@類疾病死亡率高，如急性心肌梗死、重癥腦卒中、壞死性胰腺炎等。院內(nèi)急救專題知識講座第16頁2.進展性許多急診病人在疾病初發(fā)階段馬上來診，他們病情還未穩(wěn)定，可繼續(xù)進展，絕不要靜止地對待接診病人，如腦血管病、急性冠脈綜合征、急腹癥、急性發(fā)燒病人等。如一例腦出血病人，在說話不利時，馬上來急診，2小時后發(fā)生昏迷，15小時后發(fā)生腦疝。院內(nèi)急救專題知識講座第17頁3.診療不明急診病人可是新發(fā)生疾病或是慢性病加重。新發(fā)生疾病，均為診療不明；慢性病加重，不一定是本病加重，可能合并其它情況。如肺心病突發(fā)呼吸困難，可能合并氣胸。院內(nèi)急救專題知識講座第18頁4.復雜性有三種含義：（1）多學科疾病，如腹痛可能是內(nèi)科、外科及婦產(chǎn)科疾病。（2）不經(jīng)典性或多樣性：如心肌梗死可表現(xiàn)為不經(jīng)典部位疼痛，如頸部、咽部疼痛；能夠因多樣主訴來診，如宮外孕能夠表現(xiàn)為暈厥，尿頻、尿急，腹瀉等。發(fā)燒待查，其它病因更是各種多樣。院內(nèi)急救專題知識講座第19頁（3）并存各種疾病及多臟器功效障礙：急診科患者中，以老年病人居多，晚期病人多，使得病情復雜多樣。（4）急診醫(yī)學面對整個社會人群，患者社會地位、文化背景、職業(yè)及經(jīng)濟情況都有差異。院內(nèi)急救專題知識講座第20頁5.隨機性是指各時間段急診量不均性，病人數(shù)量高峰與低谷懸殊很大，，如一日內(nèi)小夜班是高峰，一周內(nèi)周末時高峰，一年內(nèi)“三九天”與“三伏天”是高峰；如流感流行，急診量可為平時數(shù)倍。這么就造成急診人員安排與場地困難。過道加床時全世界急診科特色。院內(nèi)急救專題知識講座第21頁6.涉法性在醫(yī)院急診科經(jīng)常出現(xiàn)包括法律醫(yī)療問題，如打架斗毆、交通事故、自殺他殺、意外中毒等，均應及時匯報當?shù)毓膊块T，尤其是非正常死亡者。院內(nèi)急救專題知識講座第22頁7.前哨性急診醫(yī)學是社會醫(yī)療服務哨兵，社會上任何傳染病、職業(yè)病、群發(fā)疾病及各種突發(fā)事件均首先包括急診醫(yī)學領域。院內(nèi)急救專題知識講座第23頁急診工作程序：初步評定、穩(wěn)定生命體征、診療與治療、安置。院內(nèi)急救專題知識講座第24頁1.初始評定主要經(jīng)過分診把急診病人分為瀕死、致命、重癥及輕癥（見表1—1—2）。把危急病人安置在搶救室，危重病人提前就診，普通病人就診室就診。院內(nèi)急救專題知識講座第25頁在致命性疾病中又可分為：致命I類是有生命指征不穩(wěn)定者，需要安置在搶救室，進行搶救；致命II類是指診療不明，可能是致命、嚴重病人，但生命體征基本穩(wěn)定，如懷疑是急性心肌梗死胸痛病人。對這類病人需要做許多檢驗，最好有專員負責，專門場地診治。院內(nèi)急救專題知識講座第26頁2.穩(wěn)定生命體征就是搶救，不論何種疾病，先救命后治病，危重病人工作程序時搶救→診療→治療，如休克、呼吸衰竭、急性左心衰竭、致命性心律失常等。而普通病人是診療→治療。院內(nèi)急救專題知識講座第27頁3.診療與治療對重癥和普通急癥，經(jīng)過問詢病史、體格檢驗、簡單化驗檢驗及特殊檢驗，做出初步診療，并給予適當處理。4.安置經(jīng)急診處理后，決定病人去向，如回家、留觀、住院或轉院等。院內(nèi)急救專題知識講座第28頁院內(nèi)急救專題知識講座第29頁危重病情判斷及急診工作方法危重病情判斷是急診醫(yī)學關鍵院內(nèi)急救專題知識講座第30頁一.危重病情判斷急診科是危急病人集中場所，亦是醫(yī)療糾紛“高發(fā)區(qū)”。急診病人起病急驟，改變無常，可快速致命。對急診病人在短時間內(nèi)確定診療是不輕易，但判斷危重程度是可能。依據(jù)生命體征及臨床表現(xiàn)，可判斷病情輕重緩急：如馬上死亡或非馬上死亡；是致命或非致命。

院內(nèi)急救專題知識講座第31頁在經(jīng)典教科書中只講疾病診療與治療，未講病情判斷，其實在急診醫(yī)學中病情判斷是一項主要臨床工作，優(yōu)先于診療與治療，因為識別危重病情后，可早重視、早搶救、早通知，以降低醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)療質(zhì)量。院內(nèi)急救專題知識講座第32頁此項工作最初起源于臨床實踐，國內(nèi)無類似文件可鑒。但在國際急診醫(yī)學界早已受到重視，如由美國6個急診醫(yī)學組織編寫《急診醫(yī)學臨床工作模式》一文，提到急診醫(yī)師三大任務第一項，就是病情判斷，對急診病人第一眼就要分清危、重、輕癥。全文對87個癥狀及800余種疾病進行了危重、重癥及輕癥分類。院內(nèi)急救專題知識講座第33頁年美國《心臟學會心肺復蘇及心血管搶救指南》提到，—年高級心肺復蘇五大進展，第一項就是建立院內(nèi)搶救小組（medicalemergencyteam,MET）。這就是總結近10年來英國、澳大利亞、美國及加拿大等國家，許多醫(yī)院建立各種形式院內(nèi)搶救組織提出。院內(nèi)急救專題知識講座第34頁院內(nèi)搶救小組MET是由經(jīng)過重癥監(jiān)護培訓一醫(yī)一護，24小時值班待命。制訂呼叫指證，對全醫(yī)護人員進行危重病識別教育，并把7大生命指證量化，稱“早期預警計分”（見表1-2-1），依據(jù)臨床癥狀及計分進行呼叫，其中85%是由護士呼叫。當前我國還未施行此項工作。院內(nèi)急救專題知識講座第35頁綜述上述情況，發(fā)達國家已把“病情判斷”作為一項主要工作，對醫(yī)院全體員工重復進行教育。所以，應該把它作為急診醫(yī)學教育一項關鍵內(nèi)容。本書亦以次理念編寫。為便于掌握危重病情，制訂瀕死與危重指征以下：院內(nèi)急救專題知識講座第36頁瀕死指征

1.氣道：氣道阻塞（舌下墜）。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺慢或不規(guī)則、瀕死呼吸（雙吸氣、長吸氣、點頭樣呼吸）。3.血壓：血壓測不倒；或測血壓時只有1次搏動（60/0mmHg）,提醒失血＞40%。4.神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔擴大、居中、對光反應消失。5.SaO2：吸氧條件下，氧飽和度＜80%。院內(nèi)急救專題知識講座第37頁危重指征

1.呼吸系統(tǒng)呼吸急促＞30次/分或端坐呼吸、發(fā)紺。2.循環(huán)系統(tǒng)休克或低血壓、心率＜40次/分或＞130次/分、四肢厥冷。3.神經(jīng)系統(tǒng)瞳孔不等大或針尖樣瞳孔、重復抽搐、反應遲鈍至昏迷、煩躁不安至譫妄。4.體溫體溫不升≤35.5℃或≥40.5℃。5.尿量無尿或＜0.5ml（kg﹒h）。6.SaO2吸入FiO2＞35%，SaO2＜90%。7.血液全身瘀斑。院內(nèi)急救專題知識講座第38頁院內(nèi)急救專題知識講座第39頁危重臨床表現(xiàn)

1.呼吸是第一生命體征因為肺部含有大量毛細血管內(nèi)皮細胞，在炎癥介質(zhì)作用下，首先引發(fā)呼吸改變。據(jù)查閱國外相關“預警計分”方面文件，呼吸異常是最敏感指標。呼吸頻率可大致反應病情，如呼吸頻率＜20次／分屬正常，20～25次∕分屬輕癥，25～30次∕分屬重癥，30～40次∕分屬危重，如＞40次分屬瀕死。院內(nèi)急救專題知識講座第40頁如肺炎伴呼吸頻率＞30次/分則屬重癥肺炎。普通肺炎極少伴有呼吸困難，但年春天，SARS流行時期，許多肺部陰影病人伴有呼吸困難。老年人肺部感染，如呼吸頻率為28次/分左右，可見到顯著呼吸急促，提醒病情危重。如腹痛伴呼吸窘迫，提醒腹膜炎、重癥胰腺炎或因腸系膜血管血栓形成或栓塞所致腸壞死。所以應重視呼吸體征。院內(nèi)急救專題知識講座第41頁

2.意識障礙是危重指征昏迷時為大家所熟悉危重表現(xiàn)。但要重視輕度意識障礙，如嗜睡、反應遲鈍等，可能是嚴重感染表現(xiàn)。嚴重者即為譫妄狀態(tài)，這是急診科經(jīng)常碰到而且十分棘手問題。這些均屬危重癥。院內(nèi)急救專題知識講座第42頁凡有一點意識不清表現(xiàn)者，即應視為意識障礙，如有一位25歲女性，在急診科留觀室，蹲在廢物筐上撒尿，但并無其它方面舉止異常，結果確診為腦炎。曾碰到一位老人，發(fā)燒38.5℃，在晨間4～5點有意識不清，結果作血培養(yǎng)有細菌生長，確診為敗血癥。院內(nèi)急救專題知識講座第43頁

3.重視氧飽和度氧飽和度下降提醒缺氧，是輕易了解。但會發(fā)生何種臨床后果，并無專著敘述。國外文件提到，如FiO2＞35%,而氧飽和度＜90%，列位危重指征。據(jù)臨床觀察，氧飽和度一直在80%～90%之間，病人“通常要”死亡。院內(nèi)急救專題知識講座第44頁我們曾觀察到一例有機磷農(nóng)藥中毒，來診時口吐白沫，氧飽和度72%，進行洗胃，3分鐘后氧飽和度降到39%，出現(xiàn)室性自主心律、三度房室傳導阻滯，經(jīng)馬上氣管插管，氧飽和度恢復到99%，病人搶救成功。說明氧飽和度極低，就要心臟驟停。院內(nèi)急救專題知識講座第45頁4.其它如腦卒中病人出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞，提醒腦干病變；腹痛病人出現(xiàn)腹脹可能是炎癥所致腸麻痹，或稱胃功效衰竭。老年人腹痛就屬危重癥。

院內(nèi)急救專題知識講座第46頁當前國外病情判斷方法亦是臨床表現(xiàn)結合預警計分。臨床表現(xiàn)繁多，不一樣癥狀與疾病都有危重表現(xiàn)。此處只能提出這一理念，需要在臨床工作中不?？偨Y，形成自己專業(yè)范圍內(nèi)病情判斷詳細指標。院內(nèi)急救專題知識講座第47頁二、急診科工作方法1.生命體征抓住生命體征是處理急診病人首位工作，能快速了解病人危重程度。對急診病人不能馬上明確診療，但掌握生命體征后，能以輕重緩急安排診治方案。生命體征能反應主要線索，呼吸30次/分以上屬危重，如在40次/分以上處于瀕死；血壓60/0mmHg說明失血量超出40%；院內(nèi)急救專題知識講座第48頁消化道出血，如心率為120次/分，說明大出血。意識改變病人如心率<50次/分，則提醒有顱內(nèi)壓增高；腦卒中病人，血壓突然增高，說明顱內(nèi)壓增高，應降顱內(nèi)壓，而不要首先降血壓；有時，危重病人只有心率增快，故對生命體征微小改變，均應神追原因。但生命體征正常，不能排除危重疾病。院內(nèi)急救專題知識講座第49頁

2.自重至輕對任何癥狀判別診療，均應從最危重疾病開始，逐一進行排除。因為普通疾病漏診，不致嚴重后果，而危重疾病漏診，則可致命。以腹痛、胸痛及頭痛為例（表1—2—2），說明應排除以下致命性疾病。如腹痛，應把宮外孕與血管或臟器破裂列為第一位，因為這些均屬于需要緊急手術疾病，不得延誤。院內(nèi)急救專題知識講座第50頁

表1—2—2腹痛、胸痛及頭痛致命性疾病腹痛胸痛頭痛宮外孕急性心肌梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血血管與臟器破裂主動脈夾層腦出血化膿性膽管炎肺栓塞腦膜炎胃穿孔食管裂孔疝青光眼壞死性胰腺炎院內(nèi)急救專題知識講座第51頁

3.寬留嚴觀（1）留觀標準“宜寬、不宜嚴”,理由:①急診病人處于疾病早期階段，疾病全過程未能充分暴露，稍有不慎，就可能把致命病人放回家，以致死于途中，或到家后短時間內(nèi)死亡；②一線接診醫(yī)師，多數(shù)是急診經(jīng)歷短低年資醫(yī)師，應給他們提供寬松環(huán)境，預防意外；③急診病人中混雜著不少疑難重癥，對這類病人病史與體格檢驗必須非常仔細，必須花時間、下功夫細問細查。院內(nèi)急救專題知識講座第52頁（2）留觀后必須細問細查，不能“留而不觀”。應做到主動觀察，主動處理。應仔細問詢病史，全方面體格檢驗。如有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。家眷來叫時，應做到隨叫隨到，除非同時在搶救其它病人。院內(nèi)急救專題知識講座第53頁

4.重復查看急診病人病史不可能一次完成，有醫(yī)生與家眷兩方面原因。醫(yī)生方面一是工作繁忙，有可能同時處理幾位病人；二是思維多層次性，則診療思維不可能一次完成，尤其是疑難病人，需要重復思索、重復問詢。病人或家眷方