肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座專家講座

肺栓塞臨汾市第四人民醫(yī)院骨科肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第1頁基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)一組疾病或臨床綜合征;包含：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),占肺栓塞絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第2頁PTE＋DVT=VTE引發(fā)PTE血栓主要起源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT并發(fā)癥DVT與PTE為同一個疾病在不一樣部位、不一樣階段兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第3頁流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。桓卟∷缆剩ㄈ缥醇皶r診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功效損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第4頁危險原因

原發(fā)危險原因：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化蛋白C抵抗；凝血酶原基因G0A變異；先天性纖溶異常等肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第5頁危險原因繼發(fā)危險原因：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷

肥胖

心肺腦血管疾病

吸煙

腎病綜合癥糖尿病

長途旅行植入人工假體等

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第6頁急性心梗(AMI)、腦梗死(CI)和靜脈血栓栓塞(VTE)危險原因AMI高血壓吸煙糖尿病高膽固醇血癥肥胖口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥CI高血壓吸煙糖尿病高膽固醇血癥肥胖口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥VTE手術(shù)/外傷/臥床惡性腫瘤妊娠/產(chǎn)褥期FVLeiden口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥高FVIII水平肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第7頁靜脈血栓形成:血液凝塊形成靜脈內(nèi)遲緩?fù)牧髡T導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增加。3.肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第8頁靜脈血栓栓塞

VenousThromboEmbolism(VTE)深靜脈血栓(DeepVeinThrombosis,DVT)近端DVT-腘靜脈以上靜脈(含腘靜脈)腓靜脈血栓-腘靜脈以下靜脈肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第9頁不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT危險性非常高普通內(nèi)科病人1,210-26%卒中311-75%心肌梗死3

17-34%脊髓損傷36-100%充血性心衰420-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)1,5,625-42%

1.Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2.Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3.Nicolaidesetal.IntAngiol.1997;16:3-38.4.Andersonetal.AmHeartJ.1950;39:697-702.5.Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6.Hirshetal.JAMA.1995;274:335-7.肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第10頁靜脈血栓形成:

從深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可造成:大面積栓塞(>50%肺循環(huán))嚴(yán)重缺氧心血管功效衰竭死亡

有癥狀非大面積栓塞呼吸衰竭

無癥狀PE無癥狀重復(fù)肺動脈高壓KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第11頁MorrellMTandDunnillMS,Br.JSurg,1968;55:347-352HullRD,etal,Chest,1986;89:374s-383sCollinsRetal,NEngJMed,1988;318:1162-1173為何說VTE是寂靜“殺手”?醫(yī)院死亡者常規(guī)尸體解剖中,10-25%發(fā)覺與肺栓塞（PE）相關(guān)住院患者大約1%死于PE190%以上PE患者血栓起源于下肢深靜脈280%PE患者起病時無臨床癥狀32/3死亡在1-2小時內(nèi)發(fā)生3肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第12頁血栓形成:危險原因評定

(SemThrombHeamost1991)永久性危險原因年紀(jì)(41-60歲:1分),(61-70歲:2分),(>70歲:3分)以前有DVT/PE病史(3分)靜脈曲張肥胖(>20%理想體重)既往手術(shù)史既往制動史(>72小時)嚴(yán)重COPD盆腔或長骨骨折病史下肢水腫、下肢潰瘍、靜脈瘀血惡性腫瘤嚴(yán)重感染,激素治療高凝狀態(tài)加重原因臥床>72小時MI,CHF卒中晶體輸液(24小時>5升)創(chuàng)傷住院前臥床休息(>72小時)長久限制活動旅行,飛機(jī)或汽車(住院前1周內(nèi)這種旅行>4小時)妊娠期或剛生產(chǎn)之后(<1個月)炎性腸道疾病依據(jù)得分分類: 中度危險:2-4分 高危:超出4分肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第13頁內(nèi)科高危險性情況高危內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第14頁

DVT危險原因分層低危險性

:

小手術(shù)(<30分鐘)+病人<40歲+無其它危險原因中度危險

:小手術(shù)或大手術(shù)+病人:40-60歲+無其它危險原因大手術(shù)+病人<40歲+無其它危險原因小手術(shù)+1個危險原因高度危險:大手術(shù)+病人>60歲+無其它危險原因大手術(shù)+病人:40-60歲+1個危險原因

心梗和內(nèi)科疾病病人+1個危險原因極度高危

:

大手術(shù)+病人>40歲+DVT或癌癥或高凝狀態(tài)病史骨科髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)大創(chuàng)傷

脊髓損傷

卒中Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S,北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調(diào)會肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第15頁肺栓塞病理血栓起源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第16頁DVT-PTE病理演變肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第17頁肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)降低通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第18頁肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床降低血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加緊血壓下降肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第19頁肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加緊等肺動脈高壓加重血管通透性增加肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第20頁臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）咯血暈厥肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第21頁臨床表現(xiàn)癥狀：煩躁不安、驚慌、瀕死感咯血咳嗽心悸猝死（可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識喪失、心跳、呼吸停頓）肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第22頁臨床表現(xiàn)體征:心動過速血壓改變，重者血壓下降、休克

（massivePTE）頸靜脈充盈怒張或異常搏動P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第23頁臨床表現(xiàn)體征:呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液對應(yīng)體征發(fā)燒肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第24頁DVT臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素從容行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第25頁輔助檢驗

常規(guī)篩選檢驗:動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D-二聚體（D-dimer）

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第26頁動脈血氣分析低氧血癥P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高也可完全正常肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第27頁心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第28頁ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第29頁ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第30頁胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第31頁肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第32頁血漿D-二聚體敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第33頁特殊影像學(xué)檢驗超聲心動圖和周圍血管超聲檢驗核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第34頁超聲檢驗心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動脈內(nèi)徑增加，肺動脈壓增高外周血管超聲靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(DVT直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功效不全或深靜脈血流速度遲緩、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第35頁肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第36頁核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第37頁肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ嗡ㄈt(yī)學(xué)知識專題講座第38頁CT肺動脈造影（CTPA）CTPA直接征象為：肺動脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE

間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實變影；（5）“馬賽克”征

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第39頁主肺動脈內(nèi)騎跨血栓肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第40頁

左肺動脈干內(nèi)血栓向舌葉延伸肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第41頁磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診療敏感性和特異性較高；適合用于碘造影劑過敏患者肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第42頁肺動脈造影（PAA）肺動脈造影是當(dāng)前診療肺栓塞唯一可靠方法（金標(biāo)準(zhǔn)）常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診療價值最高；肺動脈截斷現(xiàn)象肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第43頁診療方案

診療標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPA陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢驗發(fā)覺下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢驗發(fā)覺下肢DVT；肺動脈造影當(dāng)前仍為PTE診療“金標(biāo)準(zhǔn)”

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第44頁判別診療 肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心?。ü跔顒用}供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常暈厥或猝死）；主動脈夾層；急腹癥等肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第45頁中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦診療步驟：

臨床疑似診療（疑診）確定診療（確診）致病原因診療（求因）特點：科學(xué)評價每個步驟中所包含不一樣檢驗伎倆診療價值各單位可依據(jù)各自設(shè)備條件不一樣，合理安排檢驗程序思維框架簡單明了，可操作性和實用性強適用范圍廣

——比較適合國內(nèi)情況診療策略

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第46頁依據(jù)臨床情況疑診PTE存在危險原因，尤其是并存多個危險原因有臨床癥狀、體征

不明原因呼吸困難、胸痛、暈厥和休克

伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛行心電圖、Ｘ線胸片、動脈血氣分析等基本檢驗盡快常規(guī)行D－二聚體檢測（ELISA法）超聲心動圖檢驗+下肢靜脈超聲檢驗

快速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行

提醒診療和排除其它疾病肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第47頁對疑診病例合理安排深入檢驗以明確PTE診療四項確診伎倆：-核素肺通氣/灌注掃描（V/Qscan）-螺旋CT（SCT）肺動脈造影/電子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺動脈造影（MRPA）-肺動脈造影（PAA）

上述四項檢驗均可同時進(jìn)行下腔靜脈系檢驗檢驗辦法選擇-有賴于操作、閱片者經(jīng)驗和醫(yī)院詳細(xì)情況-必要時需要各種確診辦法相互結(jié)合-針對不一樣檢驗辦法敏感性與特異性-各種檢驗應(yīng)用定位還需深入臨床研究證實

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第48頁尋找PTE成因和危險原因成因超聲檢驗、核素或X線靜脈造影、CTV、MRV等——主動明確是否并存DVTVTE危險原因進(jìn)行臨床評定并安排相關(guān)檢驗盡可能發(fā)覺危險原因，并據(jù)以采取對應(yīng)辦法——危險原因包含原發(fā)性和繼發(fā)性兩類肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第49頁總而言之，歸納PTE診療策略與步驟依據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）危險原因、臨床ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測（ELISA）超聲檢驗：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢驗（確診）核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺動脈造影尋找PTE-DVT成因和危險原因（求因）肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第50頁急性PTE治療普通治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第51頁普通治療普通處理：監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療：呼吸支持無創(chuàng)；吸氧有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第52頁溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證能夠∕可不進(jìn)行溶栓；血壓和右室功效均正常者不推薦進(jìn)行溶栓肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第53頁溶栓治療絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第54頁溶栓治療

相對禁忌證（1）：二周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢；不能以壓迫止血部位血管穿刺；二個月內(nèi)缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)胃腸道出血；15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第55頁溶栓治療

相對禁忌證（2）：難于控制重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功效不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第56頁溶栓治療并發(fā)癥：最主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)燒、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第57頁溶栓治療時機(jī)選擇：溶栓時間窗普通定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診前提下慎重進(jìn)行肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第58頁

推薦溶栓方案

尿激酶12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨即以2200IU/kg/h連續(xù)靜滴12h2hr溶栓方案：0IU/kg量連續(xù)靜滴2h鏈激酶負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨即以100000IU/h連續(xù)靜滴24hrt-PA50-l00mg連續(xù)靜脈滴注2h

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第59頁抗凝治療抗凝藥品：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當(dāng)、一樣安全口服抗凝藥：只有在PTE確診后方可使用肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第60頁抗凝治療肝素推薦使用方法：靜脈：～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h連續(xù)靜滴；皮下：～5000IU，繼250IU/kg/12h使用肝素時機(jī)：疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第61頁抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依INR調(diào)整,與肝素/低分子肝素重合最少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2后停用監(jiān)測方法：PT-INR連續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第62頁手術(shù)和介入治療肺動脈血栓切除術(shù)：手術(shù)死亡率高介入治療：經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓（是否主動推薦，還有爭議）；主要適合用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器：指征待作深入評價；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥；充分抗凝后仍重復(fù)發(fā)生PTE；近端高危血栓溶栓治療前；伴有肺動脈高壓慢性重復(fù)性PTE；行肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)病例肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第63頁肺栓塞預(yù)防

主動醫(yī)治腳部感染防治下肢靜脈曲張等危險原因肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第64頁中國人深靜脈血栓流行病學(xué)和中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第65頁較早研究顯示亞洲人VTE發(fā)生率要低于非亞洲人參考文件

DVT檢測伎倆

DVT發(fā)生率

手術(shù)類型

ChanCW All1980/HongKong Autopsy 11/62(18%) NandiP Labelled Major1980/HongKong Fibrinogen 4/150(2.6%) SurgeryChengKK1987/Taiwan Venogram 17/220(7.7%) MOS

KimYH 1988/Korea Venogram 15/146(10%) THR Atichartakarn1988/Thailand Venogram 2/50(4%) THR/HipFxMitraetal1989/Singapore Venogram 0/72(0%) HipfxNathanetal /Singapore DuplexUS 7/149(4.38%) TKR肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第66頁中國3個中心馬來西亞1個中心臺灣4個中心南韓5個中心菲律賓3個中心泰國1個中心印度尼西亞2個中心…不過亞洲人確實會發(fā)生血栓

AIDA研究：7個國家19個中心進(jìn)行研究，發(fā)表于年肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第67頁總DVT(%)58.1%25.6%42.0%不一樣類型骨科手術(shù)后均會發(fā)生DVTPiovella

etal.JThrombHaemost

肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座第68頁60.076.584.057.011.36.02.719.1事件發(fā)生率%35.5普外手術(shù)THRTKR髖部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究手術(shù)后DVT發(fā)生率040608010020Geertsetal.Chest;Leizoroviczetal.IntJAngiol;Piovellaetal.J