抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座專家講座

第八章抗菌藥品概論ThePrincipleofAntibacterialAgent

抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第1頁抗菌藥品治療地位及存在問題抗菌藥品是臨床應(yīng)用最為廣泛一類藥品，在感染性疾病治療中發(fā)揮了重大作用

磺胺藥（1935年）、青霉素（1941年）種類多（200+），臨床應(yīng)用面廣抗菌藥品在臨床應(yīng)用中存在較多不合理情況

嚴(yán)重藥源性疾病醫(yī)療資源浪費抗菌藥品濫用所造成細(xì)菌耐藥已成為嚴(yán)重問題抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第2頁我國抗菌藥品臨床應(yīng)用特點使用率高：管理年要求＜50%（三級醫(yī)院）＜60%（二級醫(yī)院）（WHO30%）我國抗菌藥品用量：占藥品總量35％排序：前15位中抗菌藥品占10—11種醫(yī)院抗菌藥品金額：占總藥品額1/3以上抗菌藥占門診處方量24％以上，百分比最大。

中國處方藥;12：21－25使用起點高送檢率低住院患者79％以上應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而依據(jù)藥敏試驗選擇只占14％.合理性低抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第3頁國家政府管理部門對此采取主動辦法，糾正臨床抗菌藥品不合理應(yīng)用現(xiàn)象抗菌藥品限售令（年7月

）.8.19出臺抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（.10.9公布）年衛(wèi)生部48號文：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于深入加強抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知年衛(wèi)生部38號文：關(guān)于抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知采取措施抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第4頁抗菌譜（antibacterialspectrum）抗菌藥品抗菌范圍。廣譜抗菌藥指對各種病原微生物有效抗菌藥，如四環(huán)素（tetracycline）、氯霉素（chloromycetin），第三、四代氟喹諾酮類（fluoroquinolones），廣譜青霉素和廣譜頭孢菌素。窄譜抗菌藥指僅對一個細(xì)菌或局限于某屬細(xì)菌有抗菌作用藥品，如異煙肼（isoniazid）僅對結(jié)核桿菌有作用，而對其它細(xì)菌無效?？咕幤房咕V是臨床選藥基礎(chǔ)?？咕幤窇T用術(shù)語抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第5頁抗菌藥品慣用術(shù)語抗菌藥（antibacterialdrugs） 對細(xì)菌有抑制和殺滅作用藥品，抗生素和人工合成藥品（磺胺類和喹諾酮類等）抗生素（antibiotics）由各種微生物（包含細(xì)菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生，能殺滅或抑制其它微生物物質(zhì)?？股胤譃樘烊缓腿斯ぐ牒铣?，前者由微生物產(chǎn)生，后者是對天然抗生素進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造取得半合成產(chǎn)品?？咕幬锔耪撫t(yī)學(xué)知識講座第6頁抑菌藥（bacteriostaticdrugs）*是指僅含有抑制細(xì)菌生長繁殖而無殺滅細(xì)菌作用抗菌藥品，如四環(huán)素類、紅霉素類、磺胺類等。殺菌藥（bactericidaldrugs）*是指含有殺滅細(xì)菌作用抗菌藥品，如青霉素類、頭孢菌素類、氨基苷類等?？咕幤窇T用術(shù)語抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第7頁最低抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）*測定抗菌藥品抗菌活性大小一個指標(biāo)。*指在體外培養(yǎng)細(xì)菌18～24h后能抑制培養(yǎng)基內(nèi)病原菌生長最低藥品濃度。最低殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）*是衡量抗菌藥品抗菌活性大小指標(biāo)。*能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌或使細(xì)菌數(shù)降低99.9%最低藥品濃度稱為最低殺菌濃度。*有些藥品MIC和MBC很靠近，如氨基苷類抗生素，有些藥品MBC比MIC大，如β-內(nèi)酰胺類抗生素?？咕幤窇T用術(shù)語抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第8頁抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffect，

PAE）*細(xì)菌與抗生素短暫接觸，抗生素濃度下降，低于MIC或消失后細(xì)菌生長仍受到連續(xù)抑制效應(yīng)

抗菌藥品慣用術(shù)語抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第9頁首次接觸效應(yīng)（firstexposeeffect）*抗菌藥品指在首次接觸細(xì)菌時有強大抗菌效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)與細(xì)菌接觸，并不顯著地增強或再次出現(xiàn)這種顯著效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)初間(數(shù)小時)以后，才會再起作用。*氨基苷類抗生素有顯著首次接觸效應(yīng)?？咕幤窇T用術(shù)語抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第10頁耐藥性抗菌作用致病作用機體抗菌藥病原體機體、抗菌藥與病原體間相互作用抗病能力體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第11頁抗菌藥品作用機制抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第12頁1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成2.改變胞漿膜通透性3.抑制蛋白質(zhì)合成4.影響核酸和葉酸代謝

抗菌藥品作用機制抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第13頁細(xì)菌耐藥性1.細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生原因

*天然抗生素是細(xì)菌產(chǎn)生次級代謝物，用以抵抗其它微生物，保護本身安全化學(xué)物質(zhì)*人類將細(xì)菌產(chǎn)生這種物質(zhì)制成抗菌藥品用于殺滅感染微生物，微生物接觸到抗菌藥，也會經(jīng)過改變代謝路徑或制造出對應(yīng)滅活物質(zhì)抵抗抗菌藥品，形成耐藥性?？咕幬锔耪撫t(yī)學(xué)知識講座第14頁—新型抗菌藥研發(fā)遠(yuǎn)不及耐藥產(chǎn)生速度10:2抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第15頁2.耐藥性種類

*固有耐藥（intrinsicresistance）固有耐藥性又稱天然耐藥性，是由細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳，不會改變，如鏈球菌對氨基苷類抗生素天然耐藥。*取得性耐藥（acquiredresistance）。取得性耐藥是因為細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，經(jīng)過改變本身代謝路徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。細(xì)菌耐藥性抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第16頁3．耐藥機制

⑴產(chǎn)生滅活酶⑵抗菌藥品作用靶位改變⑶改變細(xì)菌外膜通透性⑷影響主動流出系統(tǒng)抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第17頁產(chǎn)生滅活酶:使抗菌藥品失活細(xì)菌產(chǎn)生抗菌藥品滅活酶是耐藥性產(chǎn)生最主要機制之一，使抗菌藥品在作用于細(xì)菌之前即被酶破壞而失去抗菌作用。這些滅活酶可由質(zhì)粒和染色體基因表示。①β-內(nèi)酰胺酶*由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)。*對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，使β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解而使該抗生素喪失抗菌作用。耐藥機制抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第18頁②氨基苷類抗生素鈍化酶：細(xì)菌在接觸氨基苷類抗生素后產(chǎn)生鈍化酶使后者失去抗菌作用。常見氨基苷類鈍化酶有乙酰化酶、腺苷化酶和磷酸化酶。③其它酶類：細(xì)菌可產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素產(chǎn)生酯酶滅活大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。金黃色葡萄球菌產(chǎn)生核苷轉(zhuǎn)移酶滅活林可霉素。耐藥機制抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第19頁抗菌藥品作用靶位改變：因為改變了細(xì)胞內(nèi)膜上與抗生素結(jié)合部位靶蛋白細(xì)菌與抗生素接觸之后產(chǎn)生一個新、原來敏感菌沒有靶蛋白靶蛋白數(shù)量增加耐藥機制抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第20頁改變細(xì)菌外膜通透性：*很多廣譜抗菌藥都對銅綠假單胞菌無效或作用很弱，主要是抗菌藥品不能進(jìn)入銅綠假單胞菌菌體內(nèi)，故產(chǎn)生天然耐藥。*細(xì)菌接觸抗生素后，能夠經(jīng)過改變通道蛋白（porin）性質(zhì)和數(shù)量來降低細(xì)菌膜通透性而產(chǎn)生取得性耐藥。*在銅綠假單胞菌還存在特異OprD蛋白通道，該通道允許亞胺培南經(jīng)過進(jìn)入菌體，而當(dāng)該蛋白通道丟失時，同樣產(chǎn)生特異性耐藥。耐藥機制抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第21頁多重耐藥產(chǎn)生與對策

多重耐藥概念：細(xì)菌對各種抗菌藥品耐藥稱為多重耐藥(multi-drugresistance

MDR)，又名多藥耐藥。多重耐藥產(chǎn)生與對策抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第22頁抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

抗菌藥品臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：有沒有指征應(yīng)用抗菌藥品；選取品種及給藥方案是否正確、合理。

抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第23頁抗菌藥品合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)1.盡早確定病原菌2.按適應(yīng)證選藥3.抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用4.抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用5.預(yù)防抗菌藥品不合理使用6.患者其它原因與抗菌藥品應(yīng)用抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第24頁盡早確定病原菌

*對其進(jìn)行體外抗菌藥品敏感試驗，從而有針對性選取抗菌藥品。*假如病人感染癥狀很重，可在臨床診療基礎(chǔ)上預(yù)測最可能致病菌種。*依據(jù)細(xì)菌對各種抗菌藥敏感度與耐藥性變遷，選擇適當(dāng)藥品進(jìn)行經(jīng)驗性治療。抗菌藥品合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第25頁按適應(yīng)證選藥*各種抗菌藥品有不一樣抗菌譜，即使有相同抗菌譜藥品還存在藥效學(xué)和藥動學(xué)差異，故各種抗菌藥品臨床適應(yīng)證亦有所不一樣。*比如，廣譜青霉素類氨芐西林曾是治療大腸埃希菌感染基礎(chǔ)藥品，然而當(dāng)前報道大腸埃希菌耐藥已達(dá)80%，所以嚴(yán)重大腸埃希菌感染應(yīng)選取第三代頭孢菌素類和氟喹諾酮類治療?？咕幤泛侠響?yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第26頁抗菌藥品合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

1、一個或兩種特定病原菌，有效；任何細(xì)菌，無效。

2、一段時間內(nèi)發(fā)生感染，有效；長久，無效。

3、原發(fā)疾病可治愈或緩解，有效。不能治愈或緩解，盡可能不用

4、不宜應(yīng)用：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者?？咕幬锔耪撫t(yī)學(xué)知識講座第27頁二、外科手術(shù)預(yù)防用藥

（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目標(biāo)：

預(yù)防切口感染手術(shù)部位感染全身性感染

（二）基本標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥品抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第28頁

1、清潔手術(shù)(Ⅰ)：人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官。通常不使用抗菌藥品

以下情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺點者等高危人群?？咕幬锔耪撫t(yī)學(xué)知識講座第29頁2、清潔-污染手術(shù)(Ⅱ)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官手術(shù)。如經(jīng)口咽部大手術(shù)、子宮切除術(shù)、前列腺手術(shù)、開放性骨折手術(shù)

3、污染手術(shù)(Ⅲ)：因為胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染手術(shù)。如腸道手術(shù)、膽道手術(shù)等抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第30頁

4、外科預(yù)防用抗菌藥品選擇及給藥方法

給藥方法：術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥；手術(shù)時間超出3小時、失血量大(>1500ml)，可術(shù)中給第2劑。

<2小時清潔手術(shù)，術(shù)前一次即可

I、II類手術(shù)總預(yù)防用藥時間不超出24小時，個別情況延長至48小時。

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長

術(shù)前已感染者，應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第31頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用

（1）聯(lián)適用藥適應(yīng)證：①

不明病原體嚴(yán)重細(xì)菌性感染，為擴大抗菌范圍可選聯(lián)適用藥，待細(xì)菌診療明確后即調(diào)整用藥。②

單一抗菌藥品尚不能控制如腹腔穿孔所致腹膜感染。③

結(jié)核病、慢性骨髓炎需長久用藥治療。抗菌藥品合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)④

兩性霉素在治療隱球菌腦炎時可適用氟胞嘧啶，降低兩性霉素毒性反應(yīng)。⑤

大劑量青霉素治療細(xì)菌性腦膜炎時可加入磺胺等聯(lián)適用藥目標(biāo)是利用藥品協(xié)同作用而降低用藥劑量和提升療效，從而降低藥品毒性和不良反應(yīng)?？咕幬锔耪撫t(yī)學(xué)知識講座第32頁將抗菌藥品作用性質(zhì)分為四大類型

*第一類為繁殖期殺菌藥（Ⅰ），如β-內(nèi)酰胺類抗生素；*第二類為靜止期殺菌藥（Ⅱ），如氨基苷、多粘菌素類抗生素等，它們對繁殖期、靜止期細(xì)菌都有殺菌作用；*第三類為快速抑菌藥（Ⅲ），如四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類；*第四類為慢速抑菌藥（Ⅳ），如磺胺類藥品等。

產(chǎn)生協(xié)同（Ⅰ+Ⅱ）拮抗作用（Ⅰ+Ⅲ）相加作用（Ⅲ+Ⅳ）無關(guān)或相加（Ⅰ+Ⅳ）抗菌藥品合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物概論醫(yī)學(xué)知識講座第33頁預(yù)防抗菌藥品不合理使用①

病毒感染②

原因未明發(fā)燒患者③

除非皮膚感染必須局部應(yīng)用抗菌藥時使用應(yīng)盡可能防止皮膚粘膜局部應(yīng)用④

劑量要適宜，療程要足夠抗菌藥品合