輔助用藥處方點(diǎn)評初探

輔助用藥處方點(diǎn)評初探北大醫(yī)療魯中醫(yī)院荊淑芳

.01.22輔助用藥處方點(diǎn)評初探第1頁目錄輔助用藥點(diǎn)評開啟背景一輔助用藥點(diǎn)評初步探討二點(diǎn)評實(shí)例三成效、迷惑與期待四輔助用藥處方點(diǎn)評初探第2頁一、輔助用藥點(diǎn)評開啟背景輔助用藥處方點(diǎn)評初探第3頁（一）國辦發(fā)（）7號輔助用藥處方點(diǎn)評初探第4頁（二）醫(yī)保管理、藥占比控制…..。七月三十日輔助用藥處方點(diǎn)評初探第5頁輔助用藥處方點(diǎn)評初探第6頁二、輔助用藥點(diǎn)評初步探討輔助用藥處方點(diǎn)評初探第7頁美國國立醫(yī)學(xué)圖書館pubMedMesh：輔助用藥是指有利于增加主要治療藥品作用或有利于疾病、功效紊亂預(yù)防和輔助治療藥品。輔助用藥國內(nèi)沒有統(tǒng)一定義教授意見：輔助用藥是既非對因又非對癥藥品，該類藥品通慣用于預(yù)防和輔助治療相關(guān)疾病、功效紊亂，或提升免疫力。臨床慣用于腫瘤、肝病、以及心血管等重大疾病。（一）關(guān)于輔助用藥界定輔助用藥處方點(diǎn)評初探第8頁是既非對因又非對癥藥品，是一類有利于疾病或功效紊亂預(yù)防和治療藥品，在疾病治療中能夠適當(dāng)補(bǔ)充人體必需物質(zhì)，降低主治藥品不良反應(yīng)，提升患者免疫力，慣用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病、以及心血管等重大疾病輔助治療。

輔助用藥輔助用藥處方點(diǎn)評初探第9頁教授調(diào)查-輔助藥品界定您認(rèn)為以下哪些原因是界定輔助用藥主要原因選項(xiàng)調(diào)查人數(shù)百分率%A.按在某種疾病治療地位，治療療效是否確切4182%B.是否指南推薦為一線或二線藥品4182%C.藥理作用機(jī)制不明確或藥品化學(xué)結(jié)構(gòu)不明確3978%D.不屬于對因治療或?qū)ΠY治療藥品3162%

E.指南中寫明為輔助用藥2142%

F.說明書中寫明為輔助用藥1938%G.其它816%輔助用藥處方點(diǎn)評初探第10頁教授調(diào)查—必定為輔助藥品前20種藥品序號必定為輔助用藥人數(shù)百分比1骨瓜提取物注射液4386%2注射用鹿瓜多肽4182%3注射用腦蛋白水解物4182%4注射用核糖核酸II3978%5瓜蔞皮注射液3876%6注射用復(fù)合輔酶3876%7注射用肝水解肽3774%8小牛血清去蛋白注射液3672%9注射用紅花黃色素3672%10谷紅注射液3570%11脾氨肽口服凍干粉3570%12注射用香菇多糖3570%13鴉膽子油乳注射液3570%14胸腺五肽3570%15單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂3468%16小牛血去蛋白提取物3468%17轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液3468%18參芪扶正注射液3468%19腦苷肌肽注射液3366%20氨基酸制劑3366%輔助用藥處方點(diǎn)評初探第11頁表1消耗金額排名在前藥品名稱注射用泮托拉唑鈉奧拉西坦注射液0.9%氯化鈉注射液銀杏葉提取物注射液注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉馬來酸桂哌齊特注射液注射用培美曲塞二鈉異甘草酸鎂注射液注射用頭孢西丁鈉康萊特注射液注射用頭孢曲松鈉(羅氏芬)注射用環(huán)磷腺苷葡胺注射用香菇多糖輔助用藥處方點(diǎn)評初探第12頁名稱奧拉西坦注射液銀杏葉提取物注射液注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉異甘草酸鎂注射液康萊特注射液注射用血塞通(凍干)注射用香菇多糖表2消耗金額排名在前輔助藥品輔助用藥處方點(diǎn)評初探第13頁表3確定點(diǎn)評輔助用藥及重點(diǎn)品種重點(diǎn)監(jiān)測品種注射用泮托拉唑鈉輔助治療藥物奧拉西坦注射液銀杏葉提取物注射液注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉異甘草酸鎂注射液復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液依達(dá)拉奉注射液康萊特注射液注射用血塞通（凍干）注射用香菇多糖舒血寧注射液天麻素注射液前列地爾注射液喜炎平注射液輔助用藥處方點(diǎn)評初探第14頁年8月，開展臨床合理用藥專題整改活動(dòng)臨床藥師對輔助治療藥品及重點(diǎn)監(jiān)測品種進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評首先從醫(yī)囑中監(jiān)測品種適應(yīng)癥、使用方法用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)入手，點(diǎn)評其合理性平均每個(gè)月點(diǎn)評病歷達(dá)600-800余份（二）輔助用藥點(diǎn)評初步開展輔助用藥處方點(diǎn)評初探第15頁調(diào)取當(dāng)月藥品消耗目錄對目錄進(jìn)行排序、篩選遴選出排名前20位中的輔助用藥及重點(diǎn)監(jiān)測品種對遴選出的品種進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評將排名情況及醫(yī)囑點(diǎn)評情況提交醫(yī)院合理用藥專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組輔助用藥處方點(diǎn)評初探第16頁

1、《處方管理方法》（部長令53號）2、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[]28號）3、藥品說明書、診療指南等

（三）點(diǎn)評依據(jù)輔助用藥處方點(diǎn)評初探第17頁適應(yīng)癥不宜遴選藥品不宜給藥路徑不宜使用方法、用量不宜聯(lián)適用藥不宜重復(fù)用藥其它用藥不宜情況（三）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)輔助用藥處方點(diǎn)評初探第18頁適應(yīng)癥不宜：是指處方藥品與臨床診療不符示例：奧拉西坦注射液用于“高血壓3級、透明隔囊腫”患者；注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂用于“慢性失眠、抑郁狀態(tài)、骨質(zhì)疏松”患者……（三）標(biāo)準(zhǔn)解析輔助用藥處方點(diǎn)評初探第19頁遴選藥品不宜：藥品與臨床診療相符，但應(yīng)用于需要禁止使用以下人群：妊娠期或哺乳期婦女；兒童或嬰幼兒老年患者肝腎功效異常者有這類藥品或其中成份過敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病者標(biāo)準(zhǔn)解析輔助用藥處方點(diǎn)評初探第20頁示例：依達(dá)拉奉注射液用于≥80歲患者；依達(dá)拉奉注射液用于腎功效嚴(yán)重?fù)p害患者；奧拉西坦注射液用于腎功效嚴(yán)重?fù)p害患者……標(biāo)準(zhǔn)解析輔助用藥處方點(diǎn)評初探第21頁給藥路徑不宜：處方藥品給藥路徑與說明書要求不符。示例復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液選擇非中心靜脈路徑給藥……標(biāo)準(zhǔn)解析輔助用藥處方點(diǎn)評初探第22頁使用方法、用量不宜：選取溶媒：溶媒與說明書要求不符；單次劑量：單次用量過大或不足，超出允許范圍；給藥頻次：頻次過多或過少，超出允許范圍或造成單日劑量超出允許范圍；輸注速率：速度過快或過慢；使用療程：過短或過長，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用；特殊人群：需調(diào)整使用方法用量而未作調(diào)整。標(biāo)準(zhǔn)解析輔助用藥處方點(diǎn)評初探第23頁示例：奧拉西坦注射液1gqd給藥；依達(dá)拉奉注射液30mgqd給藥；依達(dá)拉奉注射液選取5%葡萄糖注射液做溶媒；奧拉西坦注射液連續(xù)用藥≥21天；依達(dá)拉奉注射液連續(xù)用藥≥14天；輕度腎損害患者需減量而選取慣用量……標(biāo)準(zhǔn)解析輔助用藥處方點(diǎn)評初探第24頁聯(lián)適用藥不宜：兩種藥品配伍使用時(shí)，可出現(xiàn)渾濁、成點(diǎn)、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象藥品聯(lián)用后治療作用過分增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能承受能力，引發(fā)不良反應(yīng)；聯(lián)合使用可影響體內(nèi)動(dòng)力學(xué)過程藥品，而未調(diào)整劑量。示例：依達(dá)拉奉注射液與頭孢唑啉鈉、鹽酸哌拉西林鈉、頭孢替安鈉等抗生素同時(shí)給藥……標(biāo)準(zhǔn)解析輔助用藥處方點(diǎn)評初探第25頁重復(fù)用藥：兩種藥品成份相同或同一類物質(zhì)；兩種藥品成份相同，但制劑類型或商品名不一樣；兩種藥品成份相同，為同一類物質(zhì)。兩種藥品含有成份相同或?yàn)橥活愇镔|(zhì)；復(fù)方制劑中含有成份，與另一制劑成份或主要成份相同；復(fù)方制劑中含有成份，與另一制劑成份或主要成份相同，為同一類物質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)解析輔助用藥處方點(diǎn)評初探第26頁其它用藥不宜情況：無法歸類于上述幾個(gè)用藥不宜情況，均歸為這類。

標(biāo)準(zhǔn)解析輔助用藥處方點(diǎn)評初探第27頁三、點(diǎn)評實(shí)例輔助用藥處方點(diǎn)評初探第28頁

適應(yīng)癥：用于改進(jìn)急性腦梗塞所致神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功效障礙。

使用方法用量：一次30mg，每日2次，加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，一個(gè)療程為14天以內(nèi)。盡可能在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開始給藥。

禁忌：重度腎功效衰竭患者(有致腎功效衰竭加重可能)1、依達(dá)拉奉注射液輔助用藥處方點(diǎn)評初探第29頁注意事項(xiàng)：輕、中度腎功效損害患者慎用（有致腎功效衰竭加重可能）。肝功效損害患者慎用（有致肝功效損害加重可能）。心臟疾病患者慎用（有致心臟病加重可能，或可能伴有腎功效不全）。高齡患者慎用（已經(jīng)有多例死亡病例報(bào)道）。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第30頁實(shí)例一輔助用藥處方點(diǎn)評初探第31頁存在問題：適應(yīng)癥不宜：說明書要求用于改進(jìn)急性腦梗塞所致神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功效障礙。該患者診療“多處皮膚燒傷II°-III°20%”。使用方法、用量不宜：溶媒選擇不宜：說明書要求用適量生理鹽水稀釋。該患者用5%葡萄糖做溶媒；給藥頻次不宜：說明書要求30mgbid，該患者使用方法為30mgqd；療程不宜：說明書單個(gè)療程為14天，該患者連續(xù)用藥20天。

輔助用藥處方點(diǎn)評初探第32頁實(shí)例二輔助用藥處方點(diǎn)評初探第33頁存在問題：使用方法用量不宜：給藥頻次不宜：說明書要求30mgbid，該患者使用方法30mgqd。療程不宜：說明書要求單個(gè)療程為14天，該患者連續(xù)用藥18天。遴選藥品不宜：禁忌癥用藥：重度腎功效衰竭患者禁用，該患者肌酐589.8umol/L，為慢性腎功效衰竭尿毒癥期，應(yīng)禁用該藥。高齡用藥：說明書中提醒高齡患者（≥80歲）慎用，可能出現(xiàn)急性腎功效不全或腎功效衰竭，該患者年紀(jì)為80歲，且腎功效差，提議禁用。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第34頁

適應(yīng)癥：本品提供氨基酸是腸外營養(yǎng)治療組成部分，適合用于不能口服或經(jīng)腸道補(bǔ)給營養(yǎng)，以及經(jīng)過這些路徑補(bǔ)充營養(yǎng)不能滿足需要患者，尤其適合用于中度至重度分解代謝情況患者。

使用方法用量：靜脈輸注。因本品滲透壓高于800mosm/L，應(yīng)從中心靜脈輸注。本品沒有2周以上使用經(jīng)驗(yàn)。

禁忌癥：先天性氨基酸代謝缺點(diǎn)，肝功效衰竭及腎功效衰竭。2、復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液輔助用藥處方點(diǎn)評初探第35頁實(shí)例一輔助用藥處方點(diǎn)評初探第36頁存在問題：使用方法、用量不宜：給藥路徑不宜：說明書提醒因滲透壓較高，要求中心靜脈輸注，實(shí)際為外周靜脈路徑給藥。療程不宜：說明書提醒缺乏2周以上使用經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際連續(xù)用藥時(shí)間較長。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第37頁用藥提議：復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)從藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析：本品640元/瓶，藥品標(biāo)志（非基藥特類/限病種、限重度創(chuàng)傷），輸注費(fèi)用≥640元/日，平均住院費(fèi)用6350元/人次，報(bào)銷范圍小、報(bào)銷百分比低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且對科室藥占比及基藥金額比影響較大，提議選擇其它氨基酸制劑。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第38頁從給藥路徑簡便性分析：本品需中心靜脈路徑給藥，用藥前需行深靜脈置管，置管費(fèi)用≥1600元/次，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)僅因輔助用藥為患者行PICC不妥，提議遴選其它外周路徑給藥氨基酸制劑。從藥品制劑處方原因分析：本品中雙肽是指以甘氨酰-谷氨酰胺和甘氨酰-酪氨酸2種雙肽形式存在18種氨基酸。特點(diǎn)就是含有對胃腸道粘膜含有修復(fù)保護(hù)作用谷氨酰胺，尤其適合用于需要全胃腸外營養(yǎng)支持胃腸道手術(shù)和危重癥患者，降低病人腸粘膜通透性預(yù)防細(xì)菌移位引發(fā)腸源性感染。500ml含氨基酸/雙肽67g，相當(dāng)于復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ（樂凡命）250ml*2瓶+丙氨酰谷氨酰胺100ml，價(jià)格是26.70*2+162.00=215.00元。確需使用，提議選取復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ（樂凡命）250ml*2瓶+丙氨酰谷氨酰胺（力太）100ml，經(jīng)濟(jì)安全。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第39頁實(shí)例二輔助用藥處方點(diǎn)評初探第40頁存在問題：遴選藥品不宜：禁忌癥用藥：惡性腫瘤晚期患者、肝腎功效衰竭，為說明書所表示禁忌癥類型。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第41頁用藥提議：腸外營養(yǎng)治療適應(yīng)癥及禁忌癥；依據(jù)《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）》（版），腸外營養(yǎng)禁忌證包含：胃腸功效正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功效者；不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人；需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng)支持者；心血管功效或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。該患者屬于“不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人”，實(shí)施腸外營養(yǎng)支持治療不合理。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第42頁適應(yīng)癥：慢性病毒性肝炎和急性藥品性肝損害，改進(jìn)肝功效異常。

禁忌癥：嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、心力衰竭、腎功效衰竭和未能控制重度高血壓患者禁用。3、異甘草酸鎂注射液輔助用藥處方點(diǎn)評初探第43頁實(shí)例一輔助用藥處方點(diǎn)評初探第44頁存在問題：遴選藥品不宜：禁忌癥用藥：嚴(yán)重低鉀血癥、未能控制重度高血壓患者禁用。該患者10月22日查血鉀：2.65mmol/L，血壓：193/117mmHg，10月23日開始用藥，用藥時(shí)機(jī)是否適宜？經(jīng)過補(bǔ)鉀治療，控制血壓，10月24日查血鉀：3.25mmol/L，血壓150/80mmHg，逐步得到控制。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第45頁問題分析：禁忌癥成因：甘草酸類制劑腎上腺激素樣副作用甘草酸經(jīng)酶水解或腸內(nèi)菌轉(zhuǎn)化方式生成甘草次酸，甘草次酸與去氧皮質(zhì)酮含有相同化學(xué)結(jié)構(gòu)，因而含有去氧皮質(zhì)酮樣作用（去氧皮質(zhì)酮為鹽皮質(zhì)激素，含有類醛固酮作用）;甘草次酸與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合又可形成醛固酮樣作用，因?yàn)槿┕掏獦幼饔迷鰪?qiáng)，從而影響水、電解質(zhì)代謝，促進(jìn)了水鈉潴留，排鉀作用增強(qiáng)，因而引發(fā)血鉀降低、血壓升高及浮腫等許多不良反應(yīng)。嚴(yán)重低鉀血癥、高血壓患者應(yīng)用后，易加重原發(fā)疾病。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第46頁4、注射用泮托拉唑鈉適應(yīng)癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變、復(fù)合性潰瘍等引發(fā)急性上消化道出血。使用方法用量：靜脈滴注。一次1瓶（40mg），每日1～2次。每次用0.9%氯化鈉注射液100ml溶解后，1小時(shí)內(nèi)滴丸。本品不宜用上述之外液體配制，配制液pH應(yīng)大于9。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第47頁實(shí)例一輔助用藥處方點(diǎn)評初探第48頁存在問題：使用方法、用量不宜：給藥頻次不宜：說明書中要求每日給藥1～2次，此醫(yī)囑給藥為q6h。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第49頁用藥提議：上消化道出血中PPI應(yīng)用：依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第八版），非曲張靜脈出血治療：抑制胃酸分泌：血小板聚集及血漿凝血功效所誘導(dǎo)止血作用需在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成凝血塊在pH＜5.0胃液中會快速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提升胃內(nèi)pH含有止血作用，慣用PPI或H2受體拮抗劑，大出血時(shí)應(yīng)用前者，并靜脈路徑給藥。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第50頁上消化道出血中PPI應(yīng)用：依據(jù)《急性上消化道出血急診診治流程教授共識》（年）：有效抑酸治療使胃內(nèi)pH＞6，是促進(jìn)血小板聚集和局部凝血功效有力辦法……埃索美拉唑是PPI中起效較快藥品。使用方法：急性大出血時(shí)，埃索美拉唑80mg靜脈推注，以8mg/h速度連續(xù)靜脈滴注或泵入。常規(guī)治療時(shí)，埃索美拉唑40mgq12h靜滴。但其對泮托拉唑使用方法未作明確要求。查詢?nèi)f方、CNKI等數(shù)據(jù)庫，上消化道出血常見40mgq12h使用方法，未有40mgq6h使用方法相關(guān)報(bào)道。

結(jié)合上述參考書籍及文件，判斷泮托拉唑40mgq6h給藥頻次不宜，且推薦該患者選取埃索美拉唑。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第51頁實(shí)例二輔助用藥處方點(diǎn)評初探第52頁存在問題：使用方法、用量不宜：給藥頻次不宜：說明書中要求每日給藥1～2次，此醫(yī)囑給藥為q8h。輔助用藥處方點(diǎn)評初探第53頁用藥提議：糜爛性胃炎患者PPI應(yīng)用；糜爛性胃炎即急性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病變，在胃鏡下見胃粘膜糜爛和出血。依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第八版），慣用抑酸藥品及胃粘膜保護(hù)劑促進(jìn)胃粘膜修復(fù)和止血，推薦劑量以下：

該患者實(shí)際用藥為40mgq8h，與說明書及《內(nèi)科學(xué)》不符。藥品治療劑量維持劑