危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

第十八章危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛蘭州大學(xué)第二醫(yī)院外科ICU董晨明危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛1/59在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷常見不愉快記憶，但許多原因使危重病人遠遠達不到有效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人生活質(zhì)量，甚至引發(fā)不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響病人整體預(yù)后。恰當(dāng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提升病人舒適程度，降低病人應(yīng)激反應(yīng)，便于特殊治療操作。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛2/59一、危重患者鎮(zhèn)靜（一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征目標(biāo)：增加患者舒適感、消除焦慮和不良記憶、促進睡眠、降低機械呼吸時人機反抗、治療急性精神障礙、便于床邊診療操作和治療、減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)以及預(yù)防或降低患者日后出現(xiàn)精神障礙。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛3/59指征：1、精神障礙治療2、輔助床邊診療性操作或治療3、誘導(dǎo)患者睡眠

4、減輕患者因焦慮不安引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛4/591.精神障礙治療A：腦部器質(zhì)性疾?。耗X外傷、癲癇B：并存其它疾?。簷C體營養(yǎng)情況極差、感染、電解質(zhì)及酸堿紊亂C：原本存在疾?。阂钟舭Y、精神分裂D：無明確原因，術(shù)后或傷后數(shù)天出現(xiàn)可逆性波動性急性精神紊亂綜合征：意識、認知、記憶定向、精神運動行為以及睡眠方面紊亂 （一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（PTSD）術(shù)后精神障礙綜合征（PMDS）術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)術(shù)后譫妄術(shù)后認知障礙危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛5/59（一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征2.輔助床邊診療性操作或治療無機械通氣患者鎮(zhèn)靜：目標(biāo)是緩解患者擔(dān)心、焦慮狀態(tài)，預(yù)防躁動及意外事件。機械通氣患者鎮(zhèn)靜：目標(biāo)是減輕氣管插管對口咽及氣管強烈刺激、保持機械通氣有效性，防止過分鎮(zhèn)靜。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛6/59不鎮(zhèn)靜后果小孩4－5個人按不住老人、高血壓患者、腦出血危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛7/59（一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征3.誘導(dǎo)患者睡眠睡眠是人體不可或缺生理過程，睡眠障礙類型包含：失眠、過分睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一個睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到正常需要主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打攪在ICU極為常見。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛8/59（一）危重患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)與指征4.減輕應(yīng)激反應(yīng)降低病人應(yīng)激反應(yīng)和代謝速率，降低其氧耗氧需，使得機體組織氧耗需求改變盡可能適應(yīng)受到損害氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官代謝負擔(dān)，從而降低應(yīng)激對機體損害，加緊機體恢復(fù)。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛9/59應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生環(huán)境喪失自理能力高度應(yīng)激造成種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛10/59SAS鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：

SAS依據(jù)病人七項不一樣行為對其意識和躁動程度進行評分分值描述

定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并重復(fù)語言提醒勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提醒勸阻可平靜4平靜合作平靜，輕易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛11/59（二）鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測Ramasay評分和OAA/S評分ASA尤其要求：了解病史、體格檢驗、評價氣道有沒有困難、必要化驗檢驗、備好搶救復(fù)蘇藥品及設(shè)備目標(biāo)制訂：主要取決于患者病程階段和全部治療支持辦法。普通ICU鎮(zhèn)靜希望患者易于喚醒，維持正常睡眠清醒節(jié)律，機械通氣需要深度鎮(zhèn)靜。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛12/59（二）鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測評分表現(xiàn)1焦慮、煩躁、不安2清醒、合作、能定向、平靜3半睡眠，但對指令有反應(yīng)4入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應(yīng)敏銳5入睡，眉間輕叩或大聲刺激反應(yīng)遲鈍6不能引出任何反應(yīng)改良Ramsay評分危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛13/59（二）鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測White評分標(biāo)準(zhǔn)：1分：清醒、警覺。2分：清醒但嗜睡。3分：嗜睡易喚醒。4分：入睡．但物理刺激可喚醒。5分：入睡，不可喚醒。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛14/59（二）鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測Brussels鎮(zhèn)靜評分（Brusselssedationscale)1分：不能被喚醒。2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，但對聲音刺激無反應(yīng)。3分：對聲音刺激有反應(yīng)。4分：清醒且平靜。5分：激動。此評分法相對簡單易記，各級別之間差異顯著。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛15/59（三）慣用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜藥品醫(yī)學(xué)“神話”水平－－呼之即睡，喚之即醒理想藥品應(yīng)具備以下特征：1.對呼吸和循環(huán)抑制輕微2.不影響其它藥品生物降解3.消除方式不依賴于肝腎和肺功效4.消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物無生物活性5.無藥品蓄積作用危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛16/591、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜效果良好

還有抗焦慮、抗嘔吐和抗驚厥作用

心血管效應(yīng)弱，呼吸抑制輕

故應(yīng)用廣泛但長時間輸注藥品蓄積造成清醒延遲

危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛17/59地西泮（安定）體內(nèi)過程：口服后吸收完全快速，30-60分鐘血藥濃度達峰值肌肉注射吸收遲緩不完全消除半衰期為20-40小時在肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮藥理活性作用，重復(fù)用藥后可引發(fā)蓄積作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：抗焦慮、肌松、遺忘和抗驚厥作用對呼吸系統(tǒng)作用:對循環(huán)系統(tǒng)作用靜脈注射地西泮可擴張冠狀動脈危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛18/59地西泮（安定）長久應(yīng)用，產(chǎn)生耐藥極少產(chǎn)生依賴性戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時，引發(fā)躁動、譫妄和興奮麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜和消除焦慮與氯胺酮適用，減輕氯胺酮高血壓反應(yīng)和精神運動性反應(yīng)控制肌痙攣和抽搐危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛19/59咪達唑侖（咪唑安定、力月西）口服吸收快速，30-60分鐘血藥濃度達峰值，靜脈給藥2-3min起效。但經(jīng)過肝臟首過消除大，生物利用度為40%-50%，口服劑量需增大到靜脈注射劑量兩倍才能取得相同效果消除半衰期2.4+0.8小時肝臟氧化代謝間斷用藥0.02-0.06mg/kgQ6h靜脈連續(xù)輸注0.04-0.2mg/kg/h阻滯邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)等部位多巴胺受體而發(fā)揮作用較強安定和鎮(zhèn)吐作用產(chǎn)生椎體外系反應(yīng)危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛20/59咪達唑侖（咪唑安定、力月西）是苯二氮卓類中相對水溶性最強藥品。其作用強度是安定2~3倍，其血漿去除率高于安定和氯羥安定，故其起快，連續(xù)時間短，清醒相對較快，適合用于治療急性躁動病人。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛21/592、巴比妥類苯巴比妥、硫噴妥鈉可引發(fā)血壓顯著下降，心輸出量下降，使用較少。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛22/593、吩噻嗪類或丁酰苯類異丙嗪：含有抗過敏作用鎮(zhèn)靜止吐藥，可加強阿片類藥品止痛作用。氟哌啶醇：在ICU主要用于控制嚴(yán)重?zé)┰臧Y狀。初始劑量1-2mg，以后可每15-30分鐘重復(fù)給藥，直到癥狀控制。副作用：癲癇閾值下降、錐體外系癥狀等。

氟哌利多相對副作用較少，臨床使用多，初始劑量普通為2.5mg靜注。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛23/594、丙泊酚

是一個廣泛使用靜脈鎮(zhèn)靜藥品；特點是起效快，作用時間短，撤藥后快速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度輕易控制。丙泊酚可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛24/59丙泊酚

丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟貯備功效差、低血容量病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。所以臨床多采取連續(xù)遲緩靜脈輸注方式。肝腎功效不全對丙泊酚藥代動力學(xué)參數(shù)影響不顯著。丙泊酚溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長久或大量應(yīng)用可能造成高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應(yīng)降低。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥品輸注時間不宜超出12小時。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛25/59丙泊酚

丙泊酚含有降低腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率作用。用于顱腦損傷病人鎮(zhèn)靜可減輕ICP升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評定。另外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌作用。

尤其注意，單次大劑量快速靜注可致血壓顯著下降。反對小兒長時間使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，可引發(fā)乳酸中毒、心動過緩解脂血癥。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛26/595、右美托咪啶相對選擇性α2受體激動劑。作用于中樞α2腎上腺素受體，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，因其起效快。作用消失快，易于喚醒，并對呼吸中樞無影響而在ICU廣泛使用與術(shù)后鎮(zhèn)靜，可引發(fā)心動過緩解低血壓。使用方法：負荷劑量靜脈注射：0.08μg/kg危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛27/59（四）長久鎮(zhèn)靜藥品劑量1、丙泊酚

單次注射計量：1.0~2.0mg/kg連續(xù)輸注計量：0.5~1.5mg/kg/h靶控輸注：血漿或效應(yīng)室濃度控制在0.5~2ug/ml2、咪達唑侖

負荷劑量0.01~0.05mg/kg，間隔時間10~15分鐘重復(fù)給藥。維持劑量0.01~0.1mg/(kg.h)，若同時使用阿片類藥品可適當(dāng)減量。下調(diào)初始速率10%~25%。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛28/59推薦意見

1、對急性躁動病人能夠使用咪唑安定、安定或丙泊酚來取得快速鎮(zhèn)靜。2、需要快速清醒鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。3、短期鎮(zhèn)靜可選取咪唑安定或丙泊酚。4、長久鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚熱卡計入營養(yǎng)支持總熱量中。5、對接收鎮(zhèn)靜治療病人，應(yīng)實施每日喚醒計劃。6、鎮(zhèn)靜藥長久（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐步減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛29/59每日喚醒計劃每日定時中止鎮(zhèn)靜藥品輸注（宜在白天進行），以評定病人精神與神經(jīng)功效狀態(tài)可降低用藥量，降低機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護理，以預(yù)防病人自行拔除氣管插管或其它裝置危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛30/59分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)重視鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)治療，即改進患者診治環(huán)境，降低無須要不良刺激在準(zhǔn)備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標(biāo)監(jiān)護注意！危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛31/59基礎(chǔ)治療:患者體位、姿勢改變各種導(dǎo)管固定和合理安置（預(yù)防牽拉所致不適和疼痛等）降低患者視覺刺激（控制燈光強度）和噪音降低干擾（盡可能有計劃實施采血、體檢等）建立靠近正常睡眠周期對清醒患者，采取靈活家眷探視制度危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛32/59對躁動不安病人,應(yīng)注意保護安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,預(yù)防墜床,防私自拔出各種管道和自傷危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛33/59鎮(zhèn)靜藥給藥方式以連續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負荷劑量以盡快到達鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改進病人睡眠間斷靜脈注射普通用于負荷劑量給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥病人危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛34/59二、危重患者鎮(zhèn)痛危重患者疼痛原因：疾病、有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷。疼痛引發(fā)睡眠不足、疲乏和定向障礙。煩躁狀態(tài)與疼痛有很大關(guān)系。疼痛引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)包含：心動過速、心肌耗氧量增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制、分解代謝。不敢咳嗽咳痰，易出現(xiàn)肺部感染和肺不張。擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥引發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、對呼吸抑制以及成癮性等不利原因，許多危重患者存在鎮(zhèn)痛不足。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛35/59（一）疼痛評定語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重次序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）分值來代表不一樣疼痛程度，由病人自己選擇不一樣分值來量化疼痛程度

數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10點狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛012345678910不痛痛但可忍受疼痛難忍危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛36/59視覺模擬評分法（VAS）

（一）疼痛評定危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛37/59（一）疼痛評定術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛測量。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛38/59（二）慣用鎮(zhèn)痛藥品1、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥品如對乙酰氨基酚等。用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可降低阿片類藥品用量。該藥可用于緩解長久臥床輕度疼痛和不適。該藥對肝功效衰竭或營養(yǎng)不良病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警覺。對于那些有顯著飲酒史或營養(yǎng)不良病人使用對乙酰氨基酚劑量應(yīng)小于2g/天，其它情況小于4g/天。不是ＩＣＵ慣用藥品危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛39/59（二）慣用鎮(zhèn)痛藥品2、阿片類鎮(zhèn)痛藥

理想阿片類藥品應(yīng)含有以下優(yōu)點：起效快，易調(diào)控，用量少，較少代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉。全部阿片受體激動藥鎮(zhèn)痛作用機制相同，但一些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時間，作用連續(xù)時間等存在較大差異。

阿片類藥品副作用主要是引發(fā)呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其顯著。阿片類藥誘導(dǎo)意識抑制可干擾對重癥病人病情觀察，在一些病人還可引發(fā)幻覺、加重?zé)┰?。危重患者的?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛40/59阿片類藥特點：多為相對選擇性μ受體激動藥副作用主要是呼吸抑制、血壓下降、抑制胃腸蠕動等，老年人尤其顯著。個體差異大脂溶性和血漿蛋白結(jié)協(xié)力兩個原因決定阿片類藥起效速度。抑制上呼吸道、氣管及下呼吸道反射，可減弱或消除氣管插管引發(fā)軀體及自主神經(jīng)反射，使患者能耐受氣管插管而不引發(fā)咳嗽。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛41/59嗎啡脂溶性低，肝臟代謝，腎臟消除，T1/2:3～7h。組胺釋放，代謝產(chǎn)物：3-葡糖甘酸嗎啡(M3G)----無鎮(zhèn)痛作用6-葡糖甘酸嗎啡(M6G)----起鎮(zhèn)痛作用M3G和M6G需要從腎臟排泄，故腎衰患者慎用嗎啡對于低血容量患者輕易發(fā)生低血壓肌肉注射15-30分鐘起效，45-90分鐘達最大效應(yīng)靜脈注射20分鐘達最大效應(yīng)間斷給藥：0.01～0.5mg/kgIV每1～2小時一次連續(xù)給藥：0.07～0.1mg/（kg.h）IV或3～5mg/h靜滴危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛42/59嗎啡靜脈注射嗎啡，可用于短期或長久機械通氣病人。注射時應(yīng)盡可能遲緩以防止發(fā)作性低血壓。低血壓原因有：組織胺釋放、迷走神經(jīng)興奮致心動過緩、血管擴張效應(yīng)。與苯二氮卓類適用時，能夠產(chǎn)生顯著遺忘和鎮(zhèn)痛作用，嗎啡劑量能夠降低50%。負荷量：0.05～0.1mg/kg維持量：0.01～0.04mg/kg/h危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛43/59哌替啶鎮(zhèn)痛效價為嗎啡1/10，T1/2:3～4h大劑量使用時可出現(xiàn)神經(jīng)興奮癥狀（欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功效障礙患者發(fā)生率高。禁忌與單胺氧化酶抑制劑適用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所以ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛44/59芬太尼鎮(zhèn)痛效價是嗎啡100～180倍靜脈注射起效快，對循環(huán)抑制較嗎啡輕大劑量時肌強直在體內(nèi)廣泛分布，半衰期相對較長，T1/2:1.5～6h無代謝產(chǎn)物，無蓄積腎衰竭不影響芬太尼在血液中去除適于急性疼痛患者短期鎮(zhèn)痛，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功效不全患者，也可考慮選擇芬太尼。間斷給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)IV每0.5～1h一次連續(xù)給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)靜滴危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛45/59瑞芬太尼新型短效μ受體激動劑，T1/2:3～10min無活性代謝產(chǎn)物，無蓄積作用腎衰及肝衰竭對其藥代動力學(xué)無顯著影響對呼吸有抑制，但停藥3～5分鐘可恢復(fù)自主呼吸。連續(xù)用藥：4～9μg/(kg.h)靜滴危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛46/59舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用為芬太尼5～10倍，連續(xù)時間為芬太尼2倍連續(xù)輸注過程中隨時間劑量降低，但喚醒時間延長。誘導(dǎo)應(yīng)用：0.1～5.0μg/kg體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在2～10分鐘內(nèi)滴完。追加劑量：0.15～0.7μg/kg危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛47/59阿片類藥品拮抗劑是納洛酮

應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥后，因為痛覺恢復(fù)，可產(chǎn)生高度興奮。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動。因為此藥作用連續(xù)時間短，用藥起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用藥需注意維持藥效。心功效不全和高血壓患者慎用。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛48/593、其它藥品曲馬多：屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡1/10。對呼吸抑制較嗎啡輕。用于術(shù)后輕度和中度急性疼痛治療。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛49/59右美托咪定（dexmedetomidine，愛貝寧）

因為α2受體高選擇性，是當(dāng)前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用藥品它沒有顯著心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價格昂貴，未普遍應(yīng)用。危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛50/59（三）鎮(zhèn)痛方法1．病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)PCA是病人感覺疼痛時經(jīng)過自主按壓按鈕，經(jīng)計算機控制微量泵向體內(nèi)注入定量藥品。是在按需止痛標(biāo)準(zhǔn)下使病人取得最正確鎮(zhèn)痛效果。2．硬膜外鎮(zhèn)痛3.經(jīng)皮鎮(zhèn)痛危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛51/59對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。急性疼痛病人短期鎮(zhèn)痛可選取芬太尼。（C級）。瑞芬太尼是新短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或連續(xù)輸注病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。經(jīng)驗危重患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛52/59推薦意見：

1、為每個病人制訂治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。2、對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；3、對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。4、急性疼痛病人短期鎮(zhèn)痛可選取芬太尼。5、瑞芬太尼可用于短時間鎮(zhèn)痛或連續(xù)輸注方法。6、需依據(jù)鎮(zhèn)痛效果評定不停調(diào)整用藥劑量。危