緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷

緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷第1頁/共20頁緊張型頭痛

（Tension-typeheadache）

的診斷與鑒別診斷第2頁/共20頁內(nèi)容提要頭痛的流行病學(xué)1緊張型頭痛的定義及分型2緊張型頭痛的病因與發(fā)病機制3緊張型頭痛的體格檢查4緊張型頭痛的臨床表現(xiàn)5緊張型頭痛的診斷與鑒別診斷67緊張型頭痛的治療第3頁/共20頁流行病學(xué)（全球）——各型頭痛百分比繼發(fā)性頭痛21.3%原發(fā)性頭痛78.7%ParvizBahrami,MDetal.PainPhysician2012;15:327-332.一項針對1000例(747例女性，253例男性，年齡20-80歲)頭痛患者給予問卷調(diào)查資料分析。對頭痛的特征、因素，包括相關(guān)的體格檢查和精神病史，口服避孕藥，過度使用非甾體抗炎藥，月經(jīng)情況等調(diào)查研究分析。第4頁/共20頁左圖為正常人群頭痛發(fā)病率。緊張型頭痛中，女性患病率略高于男性。發(fā)病年齡35至40歲之間達到頂峰，隨著年齡的增長，男性和女性患病率均降低2

。1.于生元.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2010;16（s）:1-2.2.IASP.全球頭痛防治年.2011(10)—2012(10).流行病學(xué)（中國）——緊張型頭痛第5頁/共20頁緊張型頭痛是神經(jīng)內(nèi)科門診中最為常見的疾病，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，常為雙側(cè)頭痛。分為三個亞型:偶發(fā)性、頻發(fā)性、慢性緊張型頭痛——定義及分型項目偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛頻率A.每月發(fā)作<1d,至少發(fā)作10次以上/年(每年<12d)A.每月發(fā)作≥1d,但<15d,至少發(fā)作10次以上(每年≥12d但<180d),至少3個月以上A.每月發(fā)作≥15d,(每年≥180d),3個月以上持續(xù)時間B.30min至7dB.30min至7dB.數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解顱周肌緊張伴/不伴壓痛伴/不伴壓痛伴/不伴壓痛頭痛性質(zhì)C.至少符合下列特點中的2條(1)雙側(cè)頭痛;(2)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性);(3)輕至中度頭痛;(4)日?；顒尤缧凶呋蚺罉遣患又仡^痛其他D.符合以下2條:(1)無惡心和嘔吐，但可以有厭食(2)畏光或畏聲(兩項中不超過一項)E.不能歸因于其他疾病治療藥物非甾體抗炎藥中樞性肌松劑、抗抑郁藥、部分抗癲癇藥、肉毒素等頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007;40（7）:496-497.第6頁/共20頁緊張型頭痛——發(fā)病機制CFernández-de-las-Peetal.Cephalagia2007;27:383-393.周圍痛覺致敏肌筋膜觸發(fā)點（牽涉痛）Aδ和C纖維

Aβ纖維痛覺調(diào)制物質(zhì)釋放中樞痛覺致敏脊髓后角或三叉神經(jīng)核下端神經(jīng)元致敏丘腦和感覺皮層（PAG抑制）增強痛覺傳遞傷害性攻勢第7頁/共20頁周圍痛覺致敏特點85%具有肌筋膜觸發(fā)點，刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力和活動受限顱周肌肉持續(xù)收縮產(chǎn)生頭痛1.R.Jensen，BK.Rasmussen，B．Pedersen，etal．Muscletendernessandpressurepainthresholdsinheadache：apopulationstudy[J]．Pain，1993，52：193-199.2.headache2006;46:454-60第8頁/共20頁中樞痛覺致敏特點中樞疼痛調(diào)節(jié)整合功能異常，內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)受損，和/或大腦皮層功能減弱，痛覺感受增強中樞痛覺控制通路如內(nèi)源性阿片系統(tǒng)和5-HT代謝系統(tǒng)存在缺陷慢性頭痛患者的痛閾減低，對疼痛敏感性增強第9頁/共20頁肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)頭夾肌上斜方肌枕骨下肌胸鎖乳突肌半棘肌顳肌頸夾肌CFernandez-de-las-Penasetal,Myofascialtriggerpointsandsensitization:anupdatedpainmodelfortension-typeheadache,Cephalagia2007;27:383-393頭夾肌第10頁/共20頁斜方肌僵硬度的比較Sakaietal.,Brain,,118,521(1995)(平均：114±24)緊張型頭痛(n=60)肌肉僵硬度(kpa/cm)180160140120100806040200246810121416180160140120100806040200246810121416(平均：82±15)正常人(n=223)百分比(%)百分比(%)肌肉僵硬度(kpa/cm)第11頁/共20頁體格檢查除生命體征、心肺檢查外，應(yīng)注意有無腦膜刺激征，聽診眼部、頸動脈區(qū)了解有無血管雜音1；頭面部觸診以發(fā)現(xiàn)顱周、頸部、副鼻竇壓痛以及顳頜關(guān)節(jié)異常等情況1；顱骨膜肌壓痛是觸診時最常見的異常發(fā)現(xiàn)；即使觸診時不存在顱骨膜肌壓痛，也不能排除緊張型頭痛2神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重視眼底檢查，注意意識、腦神經(jīng)(尤其是眼球活動和瞳孔情況)、肌力、反射、病理征、共濟運動和感覺情況1。仔細地檢查眼底是否存在視乳頭水腫或其他異常，這對于評估繼發(fā)性頭痛非常重要2；1、頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007;40（7）:493-495.2、ElizabethLoder,PaulRizzoli.BMJ.2008;336:88-92.第12頁/共20頁緊張型頭痛——臨床表現(xiàn)于生元,董釗.中華全科醫(yī)師雜志.2008;7（11）:735-738.1、雙側(cè)頭痛2、頭痛性質(zhì)為壓迫樣或緊縮樣無搏動性頭痛3、輕-中度疼痛4、日常體力活動如步行或上樓不會加重頭痛5、一般不伴發(fā)惡心或嘔吐（可能伴厭食），不伴有畏光或怕聲，或兩者中只具備一項第13頁/共20頁緊張型頭痛診斷流程患者出現(xiàn)頭痛的癥狀詳細詢問病史體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查警示因素？考慮繼發(fā)性頭痛根據(jù)病人情況進行相關(guān)診斷檢測符合原發(fā)性頭痛的診斷標準？排除原發(fā)性頭痛評估原發(fā)性頭痛的類型進行患者教育和生活方式管理偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛其他否否是警示因素：?亞急性和/或數(shù)月的漸進性頭痛?新的或不同的頭痛?既往嚴重的頭痛?初始癥狀為嚴重的頭痛發(fā)病

?全身疾病的癥狀?50歲之后?癲癇?任何神經(jīng)系統(tǒng)體征ICSI.HealthCareGuideline:DiagnosisandTreatmentofHeadache.(10thEdition,2011):1-84.慢性每日頭痛第14頁/共20頁RedFlags和相關(guān)檢查以排除繼發(fā)性頭痛警示考慮檢查以排除繼發(fā)性頭痛突發(fā)頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷、顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變的可能MRI/CT，腦脊液檢查逐漸加重頭痛顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫MRI/CT頭痛伴發(fā)熱、頸強直或皮疹顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血管炎MRI/CT，血液和腦脊液檢查伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、顱內(nèi)感染、卒中、結(jié)締組織疾病MRI/CT、腦電圖排除癲癇、腰穿或血液檢查妊娠期或產(chǎn)后皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中神經(jīng)影像如MRV50歲后的新發(fā)頭痛顱內(nèi)占位病變，顳動脈炎MRI/CT，血沉，C反應(yīng)蛋白水平等癌癥患者或艾滋病(AIDs)患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛轉(zhuǎn)移瘤、機會性感染MRI/CT、腦脊液檢查頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007;40（7）:493-495.第15頁/共20頁緊張型頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷緊張型頭痛偏頭痛叢集性頭痛家族史可有多有多無性別

女性多于男性女性遠多于男性男性多于女性周期性--部分女性與月經(jīng)有關(guān)有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作，頻率為隔天1次到每日8次持續(xù)時間不定頭痛持續(xù)4-72h頭痛持續(xù)15~180分鐘頭痛部位多雙側(cè)多單側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)壓迫、緊縮、鈍痛搏動性銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度輕中度中重度重度或極重度活動加重頭痛多無多有多無，常躁動不安伴隨癥狀多無，可伴食欲不振，對光線、聲音可覺輕度不適多有惡心嘔吐、畏光畏聲同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚、流涕等中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會-頭面痛學(xué)組.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011;17（2）:65-86第16頁/共20頁緊張型頭痛1三叉神經(jīng)痛3鼻竇炎2、4、5、6腦腫瘤7可能病因精神緊張等繼發(fā)性：本身或鄰近組織病變原發(fā)性：神經(jīng)節(jié)內(nèi)細胞消失、炎性浸潤、動脈硬化及脫髓鞘變化等竇腔化膿性感染波及腦膜炎等與體位的關(guān)系等影像學(xué)檢查CT有時可見頸椎變形2繼發(fā)性：CT,MRI等檢查有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)?。辉l(fā)性：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常鼻腔檢查及x線片檢查陽性起病年齡青春期、青年40歲以上(75～90％)兒童(學(xué)齡前)、成年人6以20-40歲者最多8出現(xiàn)時間午后突然起病由病毒感染等原因引起后發(fā)作4早晨發(fā)作頻度

持續(xù)性頻繁發(fā)作、經(jīng)日發(fā)作復(fù)發(fā)性鼻竇炎：急性鼻竇炎發(fā)作≥3次/年4持續(xù)性頭痛部位多雙側(cè)前額、面部，右側(cè)為多根據(jù)患病部位而異2全頭痛持續(xù)時間不定數(shù)秒到3～5min甚至數(shù)10min至少持續(xù)10d4持續(xù)進行性性質(zhì)頭部發(fā)緊似鉗夾觸發(fā)點(扳機點)，劇痛，電灼樣放射痛2電擊樣伴隨癥狀焦慮、失眠面部潮紅、流淚、流鼻涕、流涎等噴射狀嘔吐，不伴高熱等腦炎癥候5神經(jīng)系局灶體征1、中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會-頭面痛學(xué)組.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011;7（2）:65-86.2、內(nèi)藤竟.日本醫(yī)學(xué)介紹.2007;28（1）:20-22.3、龐爾利.論著.2005;2（8）:16-17.4、婁鴻飛,張羅.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2009;33（5）:296-299.

5、裴中平.光明中醫(yī).2003;18（107）:11.6.

WytskeFokkensetal.歐洲鼻－鼻竇炎和鼻息肉診療指引.2007;1-147.7.胡文立,秦偉.中國全科醫(yī)學(xué).2010;13（4D）:6-8.8.楊金穎等.中草藥.2012；43（3）：607-612.緊張型頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別診斷第17頁/共20頁原發(fā)性頭痛各型的區(qū)別雙側(cè)壓迫痛、緊箍感不存在畏聲、畏光單側(cè)眶周(眶部、眶上)顳部鉆痛、刺痛單側(cè)搏動性伴畏光，畏聲于生元,董釗.中華全科醫(yī)師雜志.2008;7（11）:73