糖皮質(zhì)激素在血液疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在血液疾病中的合理應(yīng)用第1頁/共30頁主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素治療血液病的藥理作用糖皮質(zhì)激素在血液病中的臨床應(yīng)用第2頁/共30頁糖皮質(zhì)激素治療血液病的藥理作用

免疫抑制

抑制單核細(xì)胞對抗原的吞噬與呈遞溶解淋巴細(xì)胞(抑制細(xì)胞免疫和體液免疫)刺激骨髓造血功能：增加紅細(xì)胞和血紅蛋白含量(作用較弱)第3頁/共30頁糖皮質(zhì)激素治療血液病的適應(yīng)癥過敏性紫癜多發(fā)性骨髓瘤(MM)(主要藥物)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)（首選）淋巴瘤(主要藥物)自身免疫性溶血性貧血(AIHA)（首選）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL)(主要藥物)再生障礙性貧血(AA)惡性非惡性第4頁/共30頁再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血再生障礙性貧血

非重型再障 重型再障第5頁/共30頁純紅細(xì)胞再生障礙性貧血初始劑量：潑尼松40-60mg/d減量：待血紅蛋白升到正常，每周遞減10mg/d，至5-10mg/d(如果3-4周治療無效，開始減停)維持：5-10mg/d，維持時(shí)間3-6個(gè)月第6頁/共30頁再生障礙性貧血非重型再障:

不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素重型再障:

以強(qiáng)化免疫抑制治療(IST)或造血干細(xì)胞移植(HSCT)為首選。 目前國內(nèi)外推薦ATG為首選。糖皮質(zhì)激素可與之聯(lián)合。 大劑量甲潑尼龍：

20-30mg/kg.d,iv,連用3天， 每4-7天劑量減半，減至1mg/kg.d，隨后根據(jù)具體情況進(jìn)行維持；或者用至14天停藥。 有效率20%第7頁/共30頁糖皮質(zhì)激素

在自身免疫性溶血性貧血(AIHA)中的應(yīng)用第8頁/共30頁糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性溶血性貧血的機(jī)制作用于淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，減少抗體產(chǎn)生改善抗體對紅細(xì)胞膜上抗原親和力減少巨噬細(xì)胞上的IgG和C3受體或抑制受體與紅細(xì)胞的結(jié)合能力第9頁/共30頁治療方法起始劑量:

潑尼松1-1.5mg/kg·d，清晨8點(diǎn)口服，如肝功能異常則選用甲潑尼龍。約1周后紅細(xì)胞開始升高減量時(shí)機(jī)：血紅蛋白達(dá)到100g/L以上開始減量減量方法：每周遞減10-15mg/d，減至30mg/d后，每周遞減5mg/d，減至15mg/d后，每兩周減少2.5mg/d維持劑量：5-10mg/d維持3-6個(gè)月注：血漿交換和其他免疫抑制劑應(yīng)用視臨床情況而定第10頁/共30頁糖皮質(zhì)激素

在特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)中的應(yīng)用第11頁/共30頁作用機(jī)制減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞；改善毛細(xì)血管的通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。第12頁/共30頁常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素用法起始劑量：潑尼松：30-60mg/d，頓服。病情嚴(yán)重者用等量地塞米松或甲潑尼龍靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后改口服減量階段：血小板正?；蚪咏：?，每周遞減5mg維持：

5-10mg/d，維持3-6個(gè)月療效： 激素首選治療的近期有效率約80％第13頁/共30頁英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦方案起始劑量潑尼松/潑尼松龍1mg/kg.d，2-4周出現(xiàn)療效，之后開始減量，如果4周無效盡快減停減量階段： 每周遞減5mg維持：

5-10mg/d，維持3-6個(gè)月療效：

2/3患者首選糖皮質(zhì)激素治療，近期有效率約80％英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)成人、兒童和孕婦特發(fā)性血小板減少性紫癜診治指南，2004第14頁/共30頁大劑量地塞米松治療ITP近年大劑量地塞米松治療ITP已經(jīng)作為歐美指南中的推薦用法劑量40mg/d×4天無效患者可在半月至一月后重復(fù)有效率85%左右應(yīng)用地塞米松后是否需要維持治療，用何種藥物維持，目前尚無定論第15頁/共30頁注意事項(xiàng)起始劑量2-3周內(nèi)大多數(shù)患者血小板升高較快，但是部分患者3-4周血小板才會(huì)有升高。所以，在應(yīng)用激素早期不要急于減量或者停藥。大劑量激素不宜長期維持，如確實(shí)無效應(yīng)盡快減停激素治療目標(biāo)：臨床出血傾向緩解；血小板穩(wěn)定在相對安全水平(50×109/L左右)，即可將激素減至最小劑量或者停用。不必長期大量應(yīng)用激素使血小板達(dá)到正常水平。第16頁/共30頁兒童ITP中的應(yīng)用口服潑尼松龍：

1-2mg/kg.d，在2周出現(xiàn)療效，最長2-3周停藥口服大劑量甲強(qiáng)龍：

30mg/kg.d×3d，20mg/kg.d×4d.如果第30天PLT小于20×109/L，每月重復(fù)一次，共6次英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)成人、兒童和孕婦特發(fā)性血小板減少性紫癜診治指南，2004第17頁/共30頁難治性ITP中的應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素口服地塞米松：

40mg/d×4d，每28d進(jìn)行一次，共6次，但是副作用明顯靜脈應(yīng)用甲潑尼龍：

30mg/kg.d×3d, 20mg/kg.d×4d, 5mg/kg.d×7d, 2mg/kg.d×7d, 1mg/kg.d×7d英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)成人、兒童和孕婦特發(fā)性血小板減少性紫癜診治指南，2004第18頁/共30頁糖皮質(zhì)激素

在過敏性紫癜中的應(yīng)用第19頁/共30頁皮膚型和關(guān)節(jié)型首選糖皮質(zhì)激素，腎型多與CTX聯(lián)合應(yīng)用起始劑量：強(qiáng)的松30-40mg/d，或地塞米松4.5-6mg/d

病情嚴(yán)重者：選用起效快的氫化考的松100-200mg/d或地塞米松20mg/d或甲基潑尼松龍20-40mg/d，連用3天，以后減量減量和維持階段：不定。有作者認(rèn)為需要3-4月第20頁/共30頁糖皮質(zhì)激素

在急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)中的應(yīng)用第21頁/共30頁ALL化療方案VDLP方案：

VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22 DNR40-50mg/m2/d，i.v.d1-3 L-ASP6000U/m2/d，i.v.d17-28

Pred.60mg/m2/dpod1-14，d15始逐漸減量至d28停用VDCP方案：

VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22 DNR40-50mg/m2/d，i.v.d1-3,15-17 CTX600mg/m2/d，i.v.d1,15

Pred.40-60mg/m2/dpod1-14，d15始逐漸減量至d28停用誘導(dǎo)緩解率75-90%第22頁/共30頁ALL化療方案Hyper-CVAD方案(MADCC)：

CTX300mg/m2/q12h，i.v.d1-3 VCR2mg，i.v.d4，11 ADM50mg/m2i.v.d4

Dex40mgi.v.d1-4，d11-14

誘導(dǎo)緩解率90%，難治ALLCR率40-50%注：Dex在ALL治療效果優(yōu)于Pred，體外更強(qiáng)的抗白血病活性，更高的血藥濃度，更易透過血腦屏障，近年有將Dex替代Pred的趨勢。第23頁/共30頁HL治療方案MOPP：

M(氮芥)6mg/m2i.v.d1、d8 O(長春新堿)1.4mg/m2i.v.d1、d8 P(甲基芐肼)100mg/m2pod1-14 P(潑尼松)40mg/m2pod1-14

每28天重復(fù)一次，緩解率70-80%COPP：

C(環(huán)磷酰胺)650mg/m2i.v.d1、d8 O(長春新堿)1.4mg/m2i.v.d1、d8 P(甲基芐肼)100mg/m2pod1-14 P(潑尼松)40mg/m2pod1-14

每28天重復(fù)一次，緩解率70-80%第24頁/共30頁NHL治療方案CHOP方案：CTX750mg/m2i.v.d1ADM50mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1

Pred.100mg/dp.o.d1-5或Dex

每21天一個(gè)周期COP方案：CTX600mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1

Pred.

40mg/dp.o.d1-14

每21天一個(gè)周期COPP方案：CTX650mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1PCB100mg/dp.o.d1-14

Pred.40mg/dp.o.d1-14

每28天一個(gè)周期第25頁/共30頁多發(fā)性骨髓瘤的化療方案(1)MP方案：

Melphalan0.25mg/kg或8mg/m2pod1-4

Pred60mg/m2pod1-4

每4-6周重復(fù)，有效率40-60％M2方案(VBMCP方案)VCR1.2mg/m2ivdripd1BCNU20mg/m2

ivdripd1Melphalan8mg/m2pod1-4CTX400mg/m2

ivdripd1

Pred40-60mg/m2pod1-14

間歇2周，5周為一療程：有效率60%第26頁/共30頁多發(fā)性骨髓瘤的化療方案(2)VAD方案：

VCR0.4mg ivdrip24hd1-4 ADM10mg/m2 ivdrip24hd1-4

Dex40mg pod1-d4d9-d12d17-20

有效率55-84%DVD方案：

VCR0.4mgivdrip24hd1-4Doxil40mg/m2ivdripd1

Dex40mgpod1-d4d9-d12d17-20

有效率80％第27頁/共30頁多發(fā)性骨髓瘤的化療方案(3)單用激素：Dex40mgpod1-