糖尿病及其治療

糖尿病及其治療第1頁/共50頁世界上最早確認和治療糖尿病的醫(yī)生是中國唐代名醫(yī)王燾。王燾根據(jù)其父患口渴難忍，飲量大增，身上多癤瘡，小便水果味，并根據(jù)甄立言《古今條驗》，親口嘗其父小便，果然是甜的。故針對消渴病制定了治療方案，輔以調(diào)整飲食，使其父病情得到控制。他把這些經(jīng)驗寫進了《外臺秘要》一書。據(jù)考證，糖尿病在古代為帝王貴族之病，多發(fā)生在肥胖、多食富有者之中。第2頁/共50頁一、糖尿病病理及類型1、什么是糖尿病

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝病群，已經(jīng)成為繼心血管疾病和癌癥之后威脅人類的“第三號殺手”。

糖尿病若得不到有效的治療，可引起身體多系統(tǒng)的損害。如導(dǎo)致尿毒癥、視網(wǎng)膜剝離、冠心病、中風(fēng)、糖尿病足等嚴重并發(fā)癥。

第3頁/共50頁2、糖尿病的病理及分型（1）胰島素與糖尿病在人體“胰腺”組織中有一種細胞，被稱為b細胞，它可以分泌一種降低血糖水平的物質(zhì)，人們將這種物質(zhì)命名為“胰島素”。糖尿病是由于胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低引起的，主要分為1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。第4頁/共50頁（2）糖尿病的類型

當人體胰腺b細胞被破壞時，細胞產(chǎn)生胰島素的能力喪失，將導(dǎo)致1型糖尿病的發(fā)生。

1型糖尿病多發(fā)生于兒童和青少年，其胰島素分泌缺乏，必須依賴胰島素治療維持生命，I型糖尿病是一種自身免疫性疾病，起病急、病情重，約占糖尿病患者總數(shù)的10%。

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2型糖尿病也叫成人糖尿病，多見于30歲以上中、老年人，起病緩慢，病人多肥胖，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病人體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，病因主要是機體對胰島素不敏感（胰島素抵抗）。另一部分2型糖尿病病人以胰島素分泌不足為主。

2型糖尿病飲食、運動治療和口服降糖藥刺激體內(nèi)胰島素分泌治療。但到后期仍有部分病人需要像1型糖尿病那樣進行胰島素治療。第6頁/共50頁

娠期糖尿病是指在妊娠期發(fā)現(xiàn)或首次診斷的糖耐量異常的疾病，發(fā)生率為0.15％－12.3％，易造成巨大兒、胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)等。

大部分妊娠期糖尿病是源于細胞的胰島素抵抗，不過其胰島素抵抗是由于妊娠期婦女分泌的激素（荷爾蒙）所導(dǎo)致的。這部分妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈。第7頁/共50頁3、胰島素（Insulin）

1型糖尿病患者或者一部分2型糖尿病患者需要接受胰島素治療，以補充自身胰島素的不足或者缺失。胰島素是一種蛋白質(zhì)物質(zhì)，不能口服，只能注射給藥。胰島素功能如下。

①胰島素與受體結(jié)合后抑制苷酸環(huán)化酶活性，增強磷酸二酯酶的作用，從而減少ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，同時加速cAMP的分解。第8頁/共50頁②使細胞膜的通透性增加，促進葡萄糖進入細胞內(nèi)，加快葡萄糖磷酸化、氧化及糖元合成，起調(diào)節(jié)糖代謝的作用。③胰島素與三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A制成復(fù)合制劑，用于治療消耗性疾病。④胰島素能促進脂肪細胞中6-磷酸葡萄糖生成，使乙酰輔酶A增加，有利于脂肪合成；通過促進氨基酸活化，也增進蛋白質(zhì)合成。第9頁/共50頁二、糖尿病的危害“糖尿病對健康的最大危害，是高血糖導(dǎo)致的可怕的并發(fā)癥。”糖尿病會導(dǎo)致心腦血管病、腎病、視網(wǎng)膜病變甚至失明、足部病變甚至截肢等。研究表明，糖尿病長期得不到有效控制，幾年或十幾年后，逾50%患者會出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，其中2%將完全失明;約30%患者會出現(xiàn)蛋白尿，其中10%會惡化成終末期腎??；患冠心病和中風(fēng)的幾率分別為正常人的24倍和10倍。第10頁/共50頁1、急性并發(fā)癥：

（1）糖尿病合并感染：發(fā)病率高，常見感染包括呼吸道感染和肺結(jié)核、泌尿系感染和皮膚感染。（2）糖尿病高滲綜合癥：多發(fā)生于中老年，臨床表現(xiàn)包括脫水嚴重，有時可因偏癱、昏迷等臨床表現(xiàn)而被誤診為腦血管意外，死亡率高達50%。第11頁/共50頁（3）乳酸性酸中毒：患者多有心、肝、腎臟疾病史，死亡率高。（4）低血糖昏迷：有低血糖癥狀，但血糖并不低于2.8mmoL/L，稱之為低血糖反應(yīng)；有低血糖癥狀并血糖低于2.8mmoL/L為低血糖癥。最常見的原因是使用口服降糖藥或（和）胰島素過量；或進食量明顯減少。

低血糖反應(yīng)的癥狀多變，輕者有饑餓感、全身乏力、心慌、出冷汗等，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。第12頁/共50頁2、慢性并發(fā)癥

（1）大血管并發(fā)癥：①腦血管：患病率比非糖尿病者高3倍，是糖尿病患者殘廢或早亡的主要原因，其中堵塞性腦血管疾病多見；②心血管：患者病率比非糖尿病者高3倍，以冠心病較為多見。③下肢血管：糖尿病下肢血管病變造成截肢者要比非糖尿病患者多10倍以上，是引起糖尿病患者肢體殘廢的主要原因。第13頁/共50頁（2）微血管并發(fā)癥：

①腎臟：尿毒癥患病率比非糖尿病者高17倍，是糖尿病，特別是Ⅰ型糖尿病患者早亡的主要原因?；颊呖捎械鞍啄?、高血壓、浮腫等表現(xiàn)，晚期則發(fā)生腎功能不全；②眼底：雙目失明比非糖尿病者高25倍，是糖尿病患者殘廢的主要原因之一。第14頁/共50頁（3）神經(jīng)并發(fā)癥：

①感覺神經(jīng)：疼痛、麻木、感覺過敏；②運動神經(jīng)：可見單神經(jīng)麻痹引起的運動障礙，局部肌肉可萎縮；③植物神經(jīng)：出汗異常、血壓及心率變化、尿失禁或尿潴留、腹瀉或便秘以及陽痿等。第15頁/共50頁3、糖尿病病變（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病患者由于長期血糖升高，體內(nèi)代謝紊亂，引起全身微循環(huán)障礙。眼底視網(wǎng)膜血管容易受損，即發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變。是糖尿病患者引起盲目的主要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查表明，大約有75%不重視血糖控制的糖尿病患者，在發(fā)病15年內(nèi)發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變。在糖尿病患者中，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變者，達50%以上。第16頁/共50頁（2）糖尿病腎病

糖尿病性腎病（DN）是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。早期DN有30-80%患者發(fā)展為臨床期DN，此時伴有腎小球濾過率進行性下降，最終進入終末期腎病。

DN為1型糖尿病患者的主要死亡原因，對2型糖尿病患者其嚴重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化癥。第17頁/共50頁（3）糖尿病足糖尿病人因神經(jīng)病變，使足部失去感覺，并出現(xiàn)畸形和因血管病變，使足部缺血，局部組織失去活力，因此容易發(fā)生嚴重的損傷、潰瘍、壞疽及感染，最后有的需要截肢。這些足部的病理變化，統(tǒng)稱為糖尿病足。第18頁/共50頁

糖尿病具有嚴重致殘、致死性，但遺憾的是，目前該病還不能根治，只能通過改變不良生活方式、注射胰島素或口服藥控制，避免或延緩并發(fā)癥發(fā)生，可以說是一種終身性疾病。兒童一旦患病，將面對數(shù)十年的帶病生存。個人健康、婚姻、就業(yè)等一系列問題均會受到影響，患兒家庭也將因此背上沉重負擔(dān)。第19頁/共50頁三、我國糖尿病現(xiàn)狀

2010年3月份調(diào)查顯示中國糖尿病患病率10%，另有16%的人已處在患病的邊緣。過去30年的研究顯示，中國糖尿病患病率呈逐漸攀升趨勢，目前已有9200萬糖尿病患者。這一結(jié)果與美國11%的患病率已十分接近。是世界最大的糖尿病人群。

1980年這個比例僅僅是1%。

第20頁/共50頁2004年我國糖尿病患者已經(jīng)超過4000萬人，超過印度，成為世界上糖尿病患者最多的國家。并且每年還以150萬－200萬人的幅度遞增，經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū)患病率已高于5.0％；60歲以上老年人中糖尿病患者為12％；年輕人中糖尿病患病率也在上升。到2025年，我國的發(fā)病人數(shù)將達到1個億。第21頁/共50頁10年前臨床上100個糖尿病人中僅七八個是小孩兒，且?guī)缀醵际桥c先天遺傳相關(guān)的1型糖尿病?？墒乾F(xiàn)在幾乎每5個糖尿病人中就有1個是兒童青少年，而且以2型多見。近5年來，我國城市和農(nóng)村小胖墩分別增長了1倍和4倍，兒童中超重和肥胖兒比例高達1/5;而每4個肥胖兒中就有1人患2型糖尿病，逾85%的2型糖尿病患兒是小胖墩兒。第22頁/共50頁

糖尿病治療費用高：中國內(nèi)地年糖尿病治療費用已達1734億元人民幣，占全國醫(yī)療總開支的13%。糖尿病患者的醫(yī)療支出是同齡同性別無糖尿病者的9倍。第23頁/共50頁

“氫化油”危害堪比殺蟲劑滴滴涕國際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病人發(fā)病率1994年為2.5%，2002增長為5.5%，到2008年達9.7%。目前，大城市糖尿病的發(fā)病率已經(jīng)達到10%。中國從2005年到2015年，由于心臟病、中風(fēng)和糖尿病導(dǎo)致過早死亡而將損失的國民收入大約為3.9萬億人民幣。第24頁/共50頁中國普遍使用植物奶油或釀食物史上最大災(zāi)難抽檢食品中87%的樣品含有植物奶油；95%的“洋快餐”、蛋糕、面包、油炸薯條類小吃也含有；約90%的冰淇凌、80%的人造奶油、71%的餅干均檢出含有植物奶油。第25頁/共50頁

我國糖尿病防治現(xiàn)狀表現(xiàn)為“三高三低”現(xiàn)象。所謂“三高”是指發(fā)病率逐漸升高、并發(fā)癥發(fā)病率高、并發(fā)癥治療費用比例高；“三低”是指知曉率低、診斷治療率低、控制達標率低，這是我國目前糖尿病防治的真實寫照。我國糖尿病患者，知曉率僅為30%-40%，診斷率不足40%，控制達標率更是不足20%。第26頁/共50頁四、糖尿病的診斷糖尿病的最新診斷標準：任意時間靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L。糖耐量試驗2小時血糖≧11.1mmol/L。餐后血糖升高者發(fā)展為糖尿病的比例是正常人的100倍。在餐后血糖升高人群中，年齡超過45歲、有糖尿病家族史、有高脂血癥或高血壓、超重者和生育巨大胎兒（4千克以上）的婦女是糖尿病的高危人群。第27頁/共50頁

糖耐量試驗：空腹食入葡萄糖100克或靜脈推注50%葡萄糖50毫升，然后隔半小時、1小時、2小時及3小時分別測定血糖含量。

服后若血糖略有升高，2小時內(nèi)恢復(fù)服正常濃度為正常。若服后血糖濃度急劇升高，2-3小時內(nèi)不能恢復(fù)服前濃度則為異常。

如血糖輕度升高，雖已超過正常范圍，但仍未達到糖尿病診斷標準，稱之為糖耐量減低。第28頁/共50頁

正常人血糖濃度相對穩(wěn)定，餐后2小時血糖正常范圍是6~7.8mmol/L，無糖尿。空腹血糖濃度3.9-6.1mmol/L。如果血糖濃度超過7.8mmol/L，稱為高血糖。正常人腎排糖閾值為8.9mmol/L，超過這個濃度就出現(xiàn)糖尿。

血糖濃度低于3.9mmol/L稱為低血糖。腦組織首先對低血糖出現(xiàn)反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、心悸、出冷汗以及饑餓感等。如果血糖持續(xù)下降到低于2.5mmol/L，就可發(fā)生低血糖昏迷。第29頁/共50頁五、糖尿病的中醫(yī)治療1、糖尿病人的中醫(yī)診斷糖尿病人臨床典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦乏力等表現(xiàn)，即“三多一少”。這是糖尿病人的典型癥狀和較晚期表現(xiàn)，主要特點是血糖過高、糖尿、多尿、多飲、多食、消瘦、疲乏。

（1）糖尿病的早期表現(xiàn)往往是低血糖。第30頁/共50頁（2）皮膚皰疹：酷似灼傷性水泡、內(nèi)含透明漿液，好發(fā)于指、趾、手足背部或底部邊緣。（3）頸部毛囊炎：后頸枕部出現(xiàn)膿頭痱子樣炎癥。（4）瘙癢難忍：全身或局部皮膚干燥脫屑、劇烈瘙癢。（5）面孔發(fā)紅（6）感覺異常：皮膚和四肢麻木、觸痛、常有灼熱感、蟻走感、行走時有踏棉墊感。第31頁/共50頁（7）足部壞疽（ju）：足部疼痛、溫覺消失，干燥易裂、創(chuàng)口潰瘍、壞死、愈合困難。（8）出汗異常：多汗（上肢和軀干）或少汗（9）黃色瘤：四肢曲側(cè)、臀、頸、膝等處皮膚可見成群突發(fā)的黃橙色小結(jié)節(jié)或小丘疹，周圍繞以紅暈，有瘙癢感。第32頁/共50頁2、糖尿病的發(fā)病機制

糖尿病就其發(fā)病機制而言，多屬元氣虛損。經(jīng)云：“邪之所腠，其氣必虛”。糖尿病是由于五臟虧虛，特別是腎精虧損而發(fā)病。

中醫(yī)學(xué)認為糖尿病主要是由于素體陰虛，五臟柔弱；復(fù)因飲食不節(jié)，過食肥甘；情志失調(diào)，勞欲過度；外感六淫，毒邪侵害；而導(dǎo)致腎陰虧虛，肺胃燥熱，而以陰虛為本，燥熱為標。第33頁/共50頁《內(nèi)經(jīng)》有“五臟皆柔弱者，善病消癉(dan)”之說。消渴?。撼跗诙鄬訇幪撛餆?，中期多屬氣陰兩虛，后期多屬脾腎兩虛，總之不離一個“虛”字。倘若肺能布津，脾能藏榮，腎能藏精，何致上渴下消而肌消肉損如此？第34頁/共50頁3、糖尿病的中醫(yī)分類（1）虛證糖尿?、俨环帜信w重在60公斤以內(nèi)，患病后兩年內(nèi)消瘦10公斤，辯為虛證。②四肢疲乏、心悸頭暈、面容憔悴、表情苦悶、口干唇紅、舌面無苔、呼吸短促、語音低微、脈沉而細數(shù)，辯為虛證。③背部脫皮流黃色膿水、極為消瘦、頸椎和胸椎突出為虛證晚期。④小便頻數(shù)量多，尿如膏脂、一小時左右一次。第35頁/共50頁（2）實證糖尿?、俨环帜信?，體重在65-90公斤，患病后兩年內(nèi)消瘦15-20公斤，辯為虛證。②體型較胖、面頰赭紅、舌紅苔黃、頭暈耳鳴、四肢酸楚、腰酸腿軟、精神疲倦、口渴喜冷飲、煩躁不安、皮膚瘙癢、大便干結(jié)、消谷善饑、多夢，辯為實證。③小便頻數(shù)量多，尿如膏脂、夜間小便5-6次。第36頁/共50頁4、糖尿病的中藥治療

在所有治療糖尿病使用的221種中藥中，補虛藥、清熱藥和活血化瘀藥的使用比例和使用頻率最高。根據(jù)糖尿病臨床典型癥狀用藥比較復(fù)雜。常見癥狀有：燥熱內(nèi)盛、脾虛濕滯、肝郁氣滯、水濕停聚、氣血虧虛、瘀血阻滯、腎陽虧虛、腎陰虧虛、肝膽濕熱、濕熱下泛等。

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在治則方面，根據(jù)“陰虛為糖尿病發(fā)生的實質(zhì)，氣虛是糖尿病不愈之癥結(jié)，血瘀是糖尿病合并癥的關(guān)鍵，陰陽兩虛是糖尿病發(fā)病的趨勢”之病機，中藥復(fù)方的治療原則主要集中在瀉火、降火、生津、滋陰、補腎、化瘀、通絡(luò)等方面。第38頁/共50頁

根據(jù)患者個體差異、病程長短、受損臟腑輕重和臨床表現(xiàn)中醫(yī)主張從三消論治。

上消以煩渴多飲為主癥，證屬肺胃津傷，方以白虎加人參湯，或麥門冬湯，或玉泉散為主方；中消以多食善饑為主癥，證屬胃熱熾盛，方以白虎湯，或玉女煎，或調(diào)味承氣湯為主方；下消以多飲、多尿為主癥，證屬陰精虧損，方以六味地黃丸或知柏八味丸為主方。第39頁/共50頁也有人主張以病因論治：

陰虛陽盛用玉泉散合白虎加人參湯加減；

氣陰兩虛用生脈散合六味地黃丸加減；

陰陽兩虛用金匱腎氣丸；

瘀血內(nèi)阻用核桃承氣湯合生脈散加減。第40頁/共50頁六、糖尿病治療和預(yù)防1、糖尿病治療

必須以飲食控制、運動治療為前提，進行藥物降糖治療。飲食應(yīng)避免進食糖及含糖食物，減少進食高脂肪及高膽固醇食物，適量進食高纖維及淀粉質(zhì)食物，進食要少食多餐。運動的選擇應(yīng)當在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，應(yīng)盡可能做全身運動，包括散步和慢跑等。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用適當?shù)囊葝u素增敏劑類藥物。第41頁/共50頁

正確運用好現(xiàn)在的三類基本療法，即飲食、運動、降糖藥物在內(nèi)的綜合療法，絕大多數(shù)患者可以如正常人一樣生活、工作。治療糖尿病的西藥1、促胰島素分泌劑（磺脲類以及非磺脲類）2、雙胍類（促進糖的利用）3、α-糖苷酶抑制劑（延緩淀粉分解為葡萄糖）4、胰島素增敏劑(提高靶組織對胰島素敏感性)5、胰島素及其類似藥物第42頁/共50頁2、糖尿病的預(yù)防方法：①不暴飲暴食，吃飯要細嚼慢咽，多吃蔬菜，盡可能不在短時間內(nèi)吃含葡萄糖、蔗糖量大的食品，這樣可以防止血糖在短時間內(nèi)快速上升，對保護胰腺功能有幫助。②生活有規(guī)律，防止感染性疾病，不要吃過量的抗生素。有些病毒感染和過量抗生素會誘發(fā)糖尿病。第43頁/共50頁③糖耐量不正?；蛴刑悄虿〖易迨返呐笥芽梢栽谧畲笙薅葍?nèi)防止糖尿病的發(fā)生：每年吃三個月的煙酰胺、Vb1、Vb6、Vb12（彌可保）增強胰腺功能；在季節(jié)更替時吃半個月的Vc、Ve，劑量要大，可以提高自身免疫力、清除自由基。也可以每年分兩段時間肌注Vb12，每次兩周，一天一支。

④多加鍛煉身體，少熬夜。第44頁/共50頁⑤避免兒童糖尿?。阂獜母旧细淖儭俺缘煤?、動得少”的不良生活方式，要求家長首先要樹立健康意識，保證孩子粗糧、細糧、谷類、豆類、蔬菜、水果、肉、蛋、魚等各種營養(yǎng)均衡攝入，不偏食、挑食，并讓其充分戶外運動。有糖尿病家族史、肥胖等糖尿病危險因素的兒童，應(yīng)每年進行包括身高、體重、血壓、血糖、血脂等在內(nèi)的常規(guī)檢查，小胖墩兒尤其要高度重視!第45頁/共50頁3、糖尿病食療偏方：①蚌肉300克，搗爛燉熟，每日數(shù)次溫服。②大田螺20個，漂去泥沙，取出田螺肉加黃酒半小杯，拌和，以清水燉熟，飲湯，每日1次。③每天用銀柴胡鮮品500克(干品300克)加黃豆面100克蒸或燉后分3次