精神檢查與診斷思路癥狀學(xué)

精神檢查與診斷思路癥狀學(xué)第1頁/共78頁精神檢查與診斷思路第2頁/共78頁主要內(nèi)容精神檢查的注意事項(xiàng)、主要內(nèi)容、基本步驟、精神癥狀描述的要素精神障礙診斷分析的基本原則和思路第3頁/共78頁5-4注意一：關(guān)注患者的心理需求尊重、理解、接納患者讓患者了解信息、獲得安全感圍繞患者的合理需求把精神檢查作為溝通過程第4頁/共78頁5-5注意二：遵守倫理與法律尊重自愿原則和患者的自我決定遵守《精神衛(wèi)生法》、《醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定第5頁/共78頁5-6注意三：“三不要”原則不要隨意打斷不要陷入爭(zhēng)辯不要進(jìn)行道德和法律評(píng)判第6頁/共78頁精神檢查和病史采集的關(guān)系尊重患者的自我決定輕癥患者可以自述病史——與精神檢查同步重性精神病患者也應(yīng)首先征詢本人意見—如患者表示要自己先說，則病史采集和精神檢查同步；如患者表示讓家屬先說，則向家屬采集病史特殊情況如緘默、興奮、意識(shí)障礙患者，則先向家屬采集病史精神檢查之后需要向家屬采集病史，要征求患者意見保密：精神檢查時(shí)非監(jiān)護(hù)人、近親屬不應(yīng)在場(chǎng)，除非患者本人同意第7頁/共78頁認(rèn)真準(zhǔn)備采集住院患者的病史前一定要認(rèn)真閱讀門診病歷記載、轉(zhuǎn)診記錄、既往住院病歷等有關(guān)資料但是要避免先入為主——要對(duì)原有資料做出自己的判斷，不要僅僅依靠原有資料做出診斷第8頁/共78頁核心內(nèi)容疾病發(fā)生發(fā)展過程，尤其是病程特點(diǎn)注意病后“真正的”社會(huì)功能狀況主要的癥狀表現(xiàn)治療過程、方法、效果患者及家屬對(duì)治療的態(tài)度和期望值暴力、自殺、軀體風(fēng)險(xiǎn)的信息第9頁/共78頁重要內(nèi)容既往軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾患及與現(xiàn)癥的關(guān)系精神活性物質(zhì)使用史病前性格和社會(huì)功能（含學(xué)業(yè)情況）精神疾病家族史，家族自殺史和原因第10頁/共78頁精神檢查的基本步驟開始階段：建立關(guān)系，注意觀察與傾聽深入階段：澄清癥狀，提倡“以患者為中心，以醫(yī)生為主導(dǎo)”的談話方式結(jié)束階段：總結(jié)、安慰、回答患者最關(guān)心的問題第11頁/共78頁5-12開始任務(wù)：建立信任、觀察一般狀態(tài)、尋找癥狀線索。如何談、談什么內(nèi)容：必不可少以下內(nèi)容自我介紹確認(rèn)患者的身份介紹晤談目的、保密原則、大概時(shí)間日常話題引入第12頁/共78頁5-13深入目標(biāo)：澄清癥狀，明確臨床相，思考診斷與鑒別診斷，引導(dǎo)提問。癥狀三要素：性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間抓住癥狀線索出發(fā)，順藤摸瓜構(gòu)筑綜合癥（臨床相）第13頁/共78頁5-14結(jié)束-總結(jié)問題-表達(dá)關(guān)切-了解并回答患者最關(guān)心的問題第14頁/共78頁5-15精神檢查基本內(nèi)容

1）一般表現(xiàn)2）認(rèn)識(shí)活動(dòng)3）情感活動(dòng)4）意志和行為意識(shí)狀態(tài)定向力接觸情況感知覺障礙思維障礙注意力記憶力智能自知力第15頁/共78頁一般表現(xiàn)的檢查內(nèi)容

儀表、衣著、舉止交談接觸日常生活意識(shí)—詢問、觀察第16頁/共78頁認(rèn)識(shí)活動(dòng)的檢查內(nèi)容：感知覺錯(cuò)覺：幻覺：感知綜合障礙：每個(gè)癥狀要描述性質(zhì)，內(nèi)容，時(shí)間，頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及對(duì)患者的影響第17頁/共78頁根據(jù)線索或觀察詢問，逐步深入以幻聽為例：言語性-非言語性男-女，認(rèn)識(shí)-不認(rèn)識(shí)，一人-多人內(nèi)容：表揚(yáng)-批評(píng)、漫罵性質(zhì)：真性-假性、入睡前、評(píng)議、爭(zhēng)議、命令發(fā)生頻度、持續(xù)時(shí)間、患者反應(yīng)第18頁/共78頁認(rèn)識(shí)活動(dòng)：思維障礙思維形式障礙觀察言語表達(dá)的條理性、邏輯性、語流、語量、語速收集患者所寫的文字材料第19頁/共78頁言談與思維言談的速度和量：有無思維奔逸，思維遲緩，思維貧乏，思維中斷等言談的形式與邏輯：有無思維松弛，破裂，象征性思維，邏輯倒錯(cuò)或語詞新作，是否屬于病理性贅述，有無持續(xù)言語等言談內(nèi)容：是否存在妄想，種類，內(nèi)容，性質(zhì)，出現(xiàn)時(shí)間，繼發(fā)還是原發(fā)，是否成系統(tǒng)，內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實(shí)，與其他精神癥狀的關(guān)系是否存在強(qiáng)迫觀念及與其相關(guān)的強(qiáng)迫行為第20頁/共78頁思維內(nèi)容障礙的檢查逐步深入——以被害妄想的檢查為例同事、同學(xué)、鄰居對(duì)態(tài)度怎樣以前是否有過節(jié)，有沒有含沙射影諷刺、打擊你用什么手段（現(xiàn)實(shí)-荒謬）、原因、目的（系統(tǒng)-不系統(tǒng)）、涉及的人和范圍（固定-返化）、有多長(zhǎng)時(shí)間第21頁/共78頁認(rèn)識(shí)活動(dòng)：注意和記憶注意力的檢查觀察：分心、轉(zhuǎn)移、維持交談100-7的正確檢查方法長(zhǎng)短期和瞬時(shí)記憶的檢查方法遠(yuǎn)記憶：生日、過去的經(jīng)歷近記憶：如何來醫(yī)院的、昨晚吃了什么瞬時(shí)記憶：記住五位醫(yī)生的姓第22頁/共78頁認(rèn)識(shí)活動(dòng)：智能、自知力智能的粗測(cè)（根據(jù)文化背景）一般常識(shí)、理解判斷、計(jì)算力如果發(fā)現(xiàn)問題較大，應(yīng)做專門的認(rèn)知功能測(cè)查自知力對(duì)精神狀況異常的認(rèn)識(shí)、分析、批判能力在ICD-10系統(tǒng)里不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是做出診斷后判斷病情嚴(yán)重程度和治療依從性和治療效果的參考第23頁/共78頁情感活動(dòng)的檢查內(nèi)容客觀觀察和詢問主觀體驗(yàn)相結(jié)合觀察面部表情、姿態(tài)、行為詢問內(nèi)心體驗(yàn)內(nèi)容：高漲、低落、焦慮、恐懼、淡漠、遲鈍（平淡）、易激惹、脆弱、爆發(fā)、不穩(wěn)、欣快第24頁/共78頁意志、運(yùn)動(dòng)、行為主要依賴仔細(xì)的觀察精神運(yùn)動(dòng)興奮（協(xié)調(diào)性、不協(xié)調(diào)性）精神運(yùn)動(dòng)抑制：緘默、木僵、違拗刻板、重復(fù)、模仿、強(qiáng)迫動(dòng)作不自主運(yùn)動(dòng)：抽動(dòng)、痙攣、抽搐藥物副反應(yīng)第25頁/共78頁不合作患者的精神檢查

興奮，木僵、敵對(duì)、意識(shí)障礙等1．意識(shí)狀態(tài)2．姿勢(shì)3．言語4．面部表情與情感反應(yīng)5．動(dòng)作與行為6．日常生活第26頁/共78頁精神科臨床診斷思路精神科診斷的特殊性基本原則基本思路案例分析第27頁/共78頁5-28精神科診斷的特殊性借助醫(yī)療儀器檢查的客觀數(shù)據(jù)不多醫(yī)生的主觀判斷起重要作用

客觀準(zhǔn)確全面系統(tǒng)地收集資料邏輯辯證地分析第28頁/共78頁5-29臨床診斷的三層次病因?qū)W診斷etiology病理學(xué)診斷pathology癥狀學(xué)診斷semiology精神科診斷的“不得已而用之”,卻成為基本原則第29頁/共78頁精神科診斷的兩個(gè)基本原則癥狀學(xué)診斷原則臨床常見精神障礙多數(shù)病因不明，采用癥狀學(xué)診斷有利于避免病因?qū)W爭(zhēng)論，達(dá)成臨床觀察的一致性；有利于動(dòng)態(tài)觀察和對(duì)癥治療；有利于避免輕易“戴帽子”等級(jí)診斷原則器質(zhì)性等級(jí)高于功能性；重性高于輕性以全面的多軸診斷來彌補(bǔ)“一元論”的不足第30頁/共78頁5-31等級(jí)診斷原則在分類系統(tǒng)中的體現(xiàn)器質(zhì)性或軀體疾病所致精神障礙精神活性物質(zhì)所致精神障礙精神分裂癥及其他妄想性障礙心境障礙癔癥－神經(jīng)癥性障礙心理-生理障礙（心身疾?。┤烁裾系K第31頁/共78頁5-32精神科診斷的S-S-D分析思路精神癥狀(symptom，S)綜合征(syndrome，S)診斷(diagnosis，D)第32頁/共78頁分析所依賴的資料精神檢查的資料病史采集的資料軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢查、心理評(píng)估第33頁/共78頁S-S-D分析思路的兩大步驟一、確立癥狀學(xué)診斷1.確認(rèn)單個(gè)癥狀:性質(zhì)、頻度與強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間2.構(gòu)筑臨床綜合癥：精神癥狀極少單獨(dú)存在；精神障礙的診斷極少依據(jù)單個(gè)癥狀，而多依據(jù)臨床綜合癥二、確定疾病分類學(xué)診斷1.分析綜合癥的特點(diǎn)以及可能的假設(shè)診斷2.病程和發(fā)病基礎(chǔ)分析3.鑒別診斷與診斷4.無法確定疾病診斷時(shí)，只做癥狀學(xué)診斷

第34頁/共78頁鑒別與排除診斷過程

——循環(huán)往復(fù)的反駁-驗(yàn)證過程癥狀特異性第一、病程第二、發(fā)病基礎(chǔ)第三病因分析的意義（3P因素分析）素質(zhì)因素、誘發(fā)因素、持續(xù)因素年齡、性別、家族、人格、生活事件的診斷意義明確病因者：器質(zhì)性和物質(zhì)依賴最后才用診斷標(biāo)準(zhǔn)來衡量最后的診斷必須是最能夠解釋現(xiàn)有資料的第35頁/共78頁診斷過程中必須評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)暴力風(fēng)險(xiǎn)自殺風(fēng)險(xiǎn)軀體疾病風(fēng)險(xiǎn)影響治療依從性的心理社會(huì)因素妨礙醫(yī)患溝通的有關(guān)因素第36頁/共78頁病例分析女，23歲，未婚，美國某大學(xué)大四學(xué)生。8歲時(shí)隨父母移居美國。10天前回中國度寒假。不適應(yīng)飲食、氣候，言語溝通有些困難問題：如何分析和理解以上信息？（從以上描述中，你對(duì)該女生有哪些了解？想到了哪些事情和問題？）第37頁/共78頁１周來失眠、煩躁易怒，出汗。１天前出現(xiàn)言語紊亂，自言自語，稱聽見許多人在耳邊及腦子里說話，問自己是否父母親生。對(duì)聲光過分敏感。由父母陪伴就診。問題：根據(jù)以上描述，該患者可能存在哪些癥狀？臨床檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)澄清哪些癥狀？注意哪些問題？根據(jù)目前癥狀可以考慮哪些假設(shè)診斷？如何在進(jìn)一步的檢查和詢問中鑒別這些假設(shè)診斷？第38頁/共78頁其叔父曾診斷為“精神分裂癥”，因抑郁發(fā)作于10年前自殺患者本人性格開朗，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀，愛好文藝，是大學(xué)里某搖滾樂隊(duì)的主唱；今年夏天即將畢業(yè)問題：如何理解以上信息對(duì)于診斷的作用？還需要了解哪些重要的以鑒別診斷？還需要了解哪些心理-社會(huì)相關(guān)信息以更好地理解該患者的全面狀況，以便做出多軸診斷？第39頁/共78頁患者自高一開始接觸大麻，最初偶爾為之，高三時(shí)幾乎每周吸食一次。大學(xué)期間沒有間斷，大三成為樂隊(duì)主唱后，每2-3天吸食1次，而且每逢演出必吸。大四時(shí)基本上每天必吸食少許。回國后無法獲得大麻。問題：根據(jù)以上信息，如何重新理解和判斷原有的癥狀?目前應(yīng)首先考慮什么診斷？能否確診？為什么？第40頁/共78頁入院后進(jìn)行戒藥治療，并給予小劑量抗精神病藥物治療。半個(gè)月后戒斷反應(yīng)消失，但仍存在非血統(tǒng)妄想和言語性幻聽?？咕癫∷幬锛恿?，治療1個(gè)月后，幻聽消失，但非血統(tǒng)妄想依然存在問題：根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)以及新的癥狀證據(jù)，如何重新考慮診斷？第41頁/共78頁入院診斷：幻覺妄想狀態(tài)，大麻戒斷反應(yīng)精神活性物質(zhì)所致精神障礙，精神分裂癥待排出院診斷：精神活性物質(zhì)所致精神障礙（痊愈）精神分裂癥（顯著好轉(zhuǎn)）追蹤4年后的情況堅(jiān)持服藥，不再吸食大麻，目前在某國際知名企業(yè)任職。第42頁/共78頁精神障礙癥狀學(xué)第43頁/共78頁精神癥狀的共同特點(diǎn)癥狀不受意識(shí)控制與客觀環(huán)境不相稱影響社會(huì)功能多數(shù)伴有痛苦體驗(yàn)第44頁/共78頁精神癥狀的基本要素性質(zhì)具體表現(xiàn)與歸類頻度與強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間第45頁/共78頁精神活動(dòng)的內(nèi)容知（認(rèn)知）：感覺、知覺、思維、記憶、注意、智力、自知力、定向力等情（情感）：內(nèi)心體驗(yàn)和外在表現(xiàn)意（意志行為）：低級(jí)意志和高級(jí)意志第46頁/共78頁感知覺障礙感覺(sensation)障礙知覺(perception）障礙**錯(cuò)覺（illusion）幻覺（hallucination）感知綜合障礙第47頁/共78頁錯(cuò)覺-幻覺-感知綜合障礙錯(cuò)覺是完全歪曲的知覺，也就是把客觀存在的事物感知為完全不同的事物臨床意義不大。譫妄狀態(tài)的錯(cuò)覺常與幻覺混合幻覺是虛幻的知覺體驗(yàn)，即沒有客觀事物的刺激而體驗(yàn)到客觀事物幻覺是典型的精神病性癥狀，尤其是幻聽感知綜合障礙是對(duì)客觀事物的部分歪曲的知覺要區(qū)分是否由于神經(jīng)系統(tǒng)病變所致第48頁/共78頁幻覺分類按照感官分類幻聽——評(píng)論性、爭(zhēng)論性、命令性（第三人稱）幻視——最多見于譫妄幻嗅——首發(fā)而持久的，要注意排除癲癇幻味——注意排除真實(shí)的異味幻觸——蟲爬感、性幻觸。女性的性幻覺+繼發(fā)妄想，高度考慮精神分裂癥特殊的幻覺思維鳴響、功能性幻覺、內(nèi)臟性幻覺、域外幻覺等第49頁/共78頁知覺、表象、真幻覺、假幻覺知覺表象真幻覺假幻覺有無相應(yīng)的客觀刺激有無無無映像的清晰、鮮明和生動(dòng)的程度高低高高或中等當(dāng)事人是否感到映象是自己意志的產(chǎn)物否是否否映象來源有無明確的定位有無有無第50頁/共78頁功能性幻覺、錯(cuò)覺、反射性幻覺

功能性幻覺錯(cuò)

覺反射性幻覺

涉及感官同一感官同一感官兩個(gè)不同感官知覺形式一真一幻

一種歪曲知覺一真一幻知覺內(nèi)在聯(lián)系真實(shí)知覺與虛幻知覺各自獨(dú)立，同生同滅完全歪曲一種的知覺真實(shí)和虛幻知覺各自獨(dú)立，同生同滅第51頁/共78頁常見的感知綜合障礙視物變形癥空間知覺障礙時(shí)間知覺障礙第52頁/共78頁思維聯(lián)想障礙量與速：

思維遲緩、思維奔逸、思維貧乏連貫性：

思維松弛、破裂性思維、病理性贅述、思維不連貫、思維中斷、思維云集邏輯性：

病理象征性思維、語詞新作、邏輯倒錯(cuò)性思維第53頁/共78頁思維形式障礙鑒別話多思維奔逸—病理性贅述話少思維遲緩—思維貧乏話亂思維松弛—破裂—不連貫

接觸性離題、隱喻性思維話怪病理象征性思維—特殊意義妄想

第54頁/共78頁妄想的概念堅(jiān)信不疑的病態(tài)信念或歪曲的推理和判斷與個(gè)人所處的文化背景不符，也不是文化中的公認(rèn)信念不能被事實(shí)和說理所糾正總是自我中心，即妄想的內(nèi)容對(duì)患者本人至關(guān)重要第55頁/共78頁妄想的特征**病態(tài)的堅(jiān)信自我卷入個(gè)人獨(dú)有第56頁/共78頁思考迷信、宗教觀念以及邪教學(xué)說是否是妄想？第57頁/共78頁妄想的種類根據(jù)性質(zhì)原發(fā)性妄想繼發(fā)性妄想根據(jù)內(nèi)容關(guān)系妄想被害妄想夸大妄想嫉妒妄想疑病妄想鐘情妄想非血統(tǒng)妄想被控制妄想第58頁/共78頁原發(fā)性妄想在精神相對(duì)正常的情況下出現(xiàn)的出現(xiàn)突然并很快達(dá)到確信程度即符合“完全性妄想”的特點(diǎn)妄想內(nèi)容與當(dāng)時(shí)處境和心理活動(dòng)沒有可理解的聯(lián)系即符合“不可理解性”和“不可能性”第59頁/共78頁原發(fā)性妄想的種類妄想心境（delusionalmood）妄想知覺(delusionalperception)突發(fā)性妄想(suddendelusion)第60頁/共78頁繼發(fā)性妄想

一般是指在已有的精神癥狀背景上發(fā)展起來的妄想如思維鳴響繼發(fā)被害妄想和被洞悉感可以繼發(fā)于幻覺、心境障礙、意識(shí)障礙、癡呆狀態(tài)等各種癥狀和精神障礙第61頁/共78頁超價(jià)觀念與妄想共同點(diǎn)（基本符合妄想三特征）具有一定的現(xiàn)實(shí)性和可理解性人格和經(jīng)歷上的可理解性部分可接受性和一定程度上的社會(huì)真實(shí)性具有一定的“協(xié)調(diào)性”與情感的協(xié)調(diào)性—伴隨情感的冷卻，觀念即削弱與行為的協(xié)調(diào)性—必然有相應(yīng)行為發(fā)展緩慢：可長(zhǎng)期存在，并持續(xù)終生特別注意：長(zhǎng)期的被害性質(zhì)的超價(jià)觀念在偏執(zhí)人格中很常見，經(jīng)常被誤診為偏執(zhí)性精神病或者精神分裂癥，成為“被精神病”訴訟的源泉之一，因此一定要注意鑒別第62頁/共78頁強(qiáng)迫觀念某一概念或想法、表象等反復(fù)出現(xiàn)觀念的“屬我性”是與強(qiáng)制性思維的鑒別要點(diǎn)強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫是其特點(diǎn)長(zhǎng)期慢性病程的強(qiáng)迫癥，反強(qiáng)迫可能較弱精神分裂癥的強(qiáng)迫較少有反強(qiáng)迫特征第63頁/共78頁注意與記憶障礙注意障礙（attention）主動(dòng)注意、被動(dòng)注意記憶障礙（memory）識(shí)記、保持、再認(rèn)、回憶記憶減退與增強(qiáng)遺忘癥：遠(yuǎn)事近事、順行逆行、選擇性遺忘錯(cuò)構(gòu)與虛構(gòu)第64頁/共78頁智能智能以理解力、計(jì)算力、分析能力、創(chuàng)造力為表現(xiàn)運(yùn)用既往的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)來解決問題、形成新概念的能力與年齡、職業(yè)程度、教育水平有關(guān)第65頁/共78頁智能障礙精神發(fā)育遲滯(mentalretardation)分輕度(50-70)、中度(35-49)、重度(20-34)、極重度(<20)癡呆(dementia)全面癡呆:大腦彌散性器質(zhì)損害、涉及智能活動(dòng)的各個(gè)方面，影響全部精神，人格改變突出——AD部分癡呆:病變侵腦的局限部位，只記憶力、理解力、分析綜合能力困難，人格基本保持——VD第66頁/共78頁癡呆真性癡呆假性癡呆（Ganser綜合征）——簡(jiǎn)單問題近似回答，復(fù)雜問題能解決（癔病、精神創(chuàng)傷）童樣癡呆：類似一般兒童樣的幼稚（語氣、表情、思維、情感、動(dòng)作與行為等）第67頁/共78頁自知力ICD-10不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是做出診斷后判斷病情嚴(yán)重程度和治療依從性和治療效果的參考主要是對(duì)精神狀況異常的認(rèn)識(shí)、分析、批判能力四個(gè)層次是否認(rèn)識(shí)到周圍其他人發(fā)現(xiàn)的他的異常表現(xiàn)如果承認(rèn)別人看到他的異常，自己是否也認(rèn)為是異常如果自己能認(rèn)識(shí)到異常，是否認(rèn)為是精神方面的問題如果認(rèn)為是自己精神方面的問題，是否認(rèn)為需要治療第68頁/共78頁定向力是指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)和人物，以及對(duì)自己本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。意識(shí)障礙時(shí)，病人不能正確辨別時(shí)間、地點(diǎn)和人物，嚴(yán)重時(shí)自我定向力也受損害。定向力障礙時(shí)意識(shí)障礙的重要標(biāo)志。第69頁/共78頁情感障礙正常情感的特性具有正常的波動(dòng)性和兩極性情感障礙則失去正常情感的特征不波動(dòng)——淡漠容易波動(dòng)——不穩(wěn)、脆弱、易激惹等兩極性變化太快、太強(qiáng)——雙相第70頁/共78頁常見的情感障礙情感高漲(elation)欣快癥(euphoria):自我封閉、主動(dòng)和動(dòng)機(jī)下降、智慧利用下降情感低落(depression)焦慮（anxi