精神科常用的治療方法

精神科常用的治療方法第1頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥（一）概述抗精神病藥發(fā)展至今經(jīng)歷了60余年，時(shí)間雖短暫，但發(fā)展迅速。第一代抗精神病藥（典型抗精神病藥）

第二代抗精神病藥（非典型、新型抗精神病藥）第2頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥第一代抗精神病藥包括吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類。作用機(jī)制及特點(diǎn)：1.減弱多巴胺中腦-邊緣通路的過度活動(dòng)，可改善精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀。2.藥物對(duì)黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺的阻斷引起錐體外系反應(yīng)（EPS），對(duì)結(jié)節(jié)-漏斗通路多巴胺受體的拮抗而影響催乳素的分泌。

第3頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥3.低效價(jià)的抗精神病藥臨床應(yīng)用時(shí)有效劑量高，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，對(duì)心、肝等臟器毒副作用較大，EPS反應(yīng)相對(duì)較輕，如氯丙嗪等。4.高效價(jià)的抗精神病藥物有效劑量低，鎮(zhèn)靜作用輕，對(duì)各臟器的副反應(yīng)少，EPS反應(yīng)重，如氟哌啶醇、奮乃靜等。第4頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥第二代抗精神病藥包括氯氮平、利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮等。作用機(jī)制及特點(diǎn)：1.第二代抗精神病藥優(yōu)先作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)，并非錐體外系運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)許多受體有親和力，如DA、5-HT、M1、NE、H1受體，在抗精神病的同時(shí)對(duì)陰性癥狀及情感癥狀等也有良好的改善作用。

第5頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥2.第二代抗精神病藥的快速解離假說(shuō)認(rèn)為，藥物對(duì)D2受體的結(jié)合快，解離也快，較少影響內(nèi)源性多巴胺的生理性傳遞，對(duì)正常生理功能影響較少，EPS發(fā)生較少。

目前第二代抗精神病藥在臨床上更廣泛，許多藥物不僅用于精神分裂癥的治療，同時(shí)在心境障礙等多種精神疾病中都有廣泛應(yīng)用。第6頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥（二）常用抗精神病藥1.氯丙嗪吩噻嗪類的代表藥，臨床上常用來(lái)治療精神分裂癥、躁狂發(fā)作等。氯丙嗪消除陽(yáng)性癥狀作用好，如幻覺妄想、思維聯(lián)想障礙、行為異常等，但對(duì)陰性癥狀作用較差，如情感淡漠、思維貧乏等。第7頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥副作用及特點(diǎn)：鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，常出現(xiàn)口干、心動(dòng)過速、震顫、靜坐不能等副作用，長(zhǎng)期大量應(yīng)用可導(dǎo)致遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙。發(fā)生震顫、肌張力增高時(shí)常給予苯海索、異丙嗪等對(duì)癥治療，心動(dòng)過速給予酒石酸美托洛爾、普萘洛爾等，靜坐不能時(shí)可給予苯二氮?類藥物治療或適當(dāng)減量。常用治療劑量300-600mg/d。第8頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥2.奮乃靜與氯丙嗪同屬吩噻嗪類抗精神病藥，但效價(jià)為氯丙嗪的10倍，主要治療陽(yáng)性癥狀比較明顯的精神分裂癥患者。容易引起EPS，對(duì)內(nèi)臟的毒副作用相對(duì)較小，EPS發(fā)生時(shí)可給予苯海索、異丙嗪等對(duì)癥治療。另外，臨床上對(duì)伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作或由此產(chǎn)生的焦慮狀態(tài)，給予小劑量奮乃靜可有較好的療效。常用治療劑量30-60mg/d。第9頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥3.氟哌啶醇第一個(gè)合成的丁酰苯類藥物。口服容易吸收，5小時(shí)可達(dá)血藥濃度高峰，半衰期15-25小時(shí)。對(duì)陽(yáng)性癥狀為主的精神分裂癥及躁狂發(fā)作患者有較好療效，臨床上也常用語(yǔ)治療抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征。其鎮(zhèn)靜作用較小，對(duì)心血管系統(tǒng)及肝臟毒副作用較小，但治療時(shí)EPS發(fā)生率較高，可給予苯海索、異丙嗪等藥物治療。第10頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥常用治療劑量10-20mg/d。對(duì)于興奮躁動(dòng)的病人可給予針劑肌注治療，起效快，療效好，常用治療劑量為5mg/次，2-3次/日。如出現(xiàn)急性肌張力障礙，如斜頸等，可肌注東莨菪堿治療，效果較好。第11頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥4.舒必利屬苯甲酰胺類抗精神病藥物，本屬消化科用藥，有止吐作用，后來(lái)發(fā)現(xiàn)精神分裂癥有較好療效。其藥理機(jī)制為對(duì)D2受體有高選擇性的拮抗作用，因此具有抗精神病作用；對(duì)H1受體親和力小，鎮(zhèn)靜作用小。同時(shí)EPS、體位性低血壓、抗膽堿能副作用較小。臨床上除了對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性精神癥狀有作用外，對(duì)陰性癥狀也有較好療效，尤其是木僵狀態(tài)病人效果明顯。第12頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥既往常給予木僵病人舒必利針劑靜脈輸液治療，但由于其對(duì)心臟的毒副作用，尤其是可導(dǎo)致患者猝死，目前臨床上已不再使用。舒必利常見的副作用還有失眠、焦慮、食欲下降等，其升高催乳素的副作用可導(dǎo)致患者溢乳、月經(jīng)失調(diào)、性功能改變等，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起注意。常用治療劑量600-1200mg/d。第13頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥5.氯氮平第一個(gè)二代抗精神病藥。有較好的抗精神病作用，有人認(rèn)為其治療作用是所有抗精神病藥中最好的，但副作用也相對(duì)較大，臨床上已被列為3線治療藥物。其主要副作用有鎮(zhèn)靜、流涎、心動(dòng)過速、低血壓、抽搐、粒細(xì)胞缺乏等。氯氮平是一種強(qiáng)抗膽堿能藥物，可引起口干、便秘、視物模糊等，有患者會(huì)因便秘、腸麻痹造成腸梗阻，治療時(shí)應(yīng)注意患者排便情況。矛盾的是氯氮平常常引起流涎，夜間明顯，患者會(huì)因分泌物造成吸入性肺炎，也應(yīng)引起重視。第14頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面，可引起鎮(zhèn)靜、嗜睡、乏力，也會(huì)導(dǎo)致腦電圖（EEG）異常，如α節(jié)律不規(guī)則、尖波及慢波等，因此癲癇病史者或腦外傷患者慎用。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響主要是體位性低血壓、竇性心動(dòng)過速及ST-T、T波改變。另外可引起QT-C間期延長(zhǎng)，造成心臟意外的風(fēng)險(xiǎn)增加。第15頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥對(duì)造血系統(tǒng)的副作用主要是對(duì)骨髓造血功能的抑制，白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏。在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意避免和其他抑制骨髓的藥物（如卡馬西平）連用，不宜與長(zhǎng)效抗精神病藥物連用，治療前檢查白細(xì)胞，治療中監(jiān)測(cè)白細(xì)胞，最好與患者家屬簽署用藥知情告知書。第16頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥氯氮平可造成泌乳素增加，導(dǎo)致2型糖尿病等問題。氯氮平EPS發(fā)生率低，甚至可明顯減輕或完全消除EPS和TD。常用治療劑量150-600mg/d。第17頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥6.利培酮第二個(gè)二代抗精神病藥物，由氟哌啶醇發(fā)展而來(lái)，1997年開始在我國(guó)使用。作用機(jī)制：利培酮是一種強(qiáng)5-HT2A相對(duì)弱的受體拮抗劑，但D2受體絕對(duì)親和力和氟哌啶醇相當(dāng)。低劑量使用時(shí)（<6mg/d）EPS較少，對(duì)陽(yáng)性癥狀及陰性癥狀都有較好療效。適應(yīng)癥：臨床上常用來(lái)治療精神分裂癥、分裂情感性精神病、器質(zhì)性精神障礙、兒童期精神行為障礙、雙相情感障礙等。第18頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥劑型：片劑2-6mg/d

口服液2-6ml/d

長(zhǎng)效針劑25-50mg/2W第19頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥副作用：（1）低劑量應(yīng)用時(shí)EPS少，TD發(fā)生率低；大劑量應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)明顯的急性肌張力障礙和靜坐不能。（2）催乳素升高，可引起女性泌乳、閉經(jīng)及男性性功能障礙，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)泌乳素水平，過高時(shí)可合并小劑量阿立哌唑治療。（3）體重增加，應(yīng)囑患者適當(dāng)飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。第20頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥7.奧氮平作用機(jī)制：由氯氮平的分子結(jié)構(gòu)演變而來(lái)，藥理作用與氯氮平相似，對(duì)D1、D2、D3、D4、D5、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、M1、M2、M3、M4、M5、α1-腎上腺素及H1受體有親和力。對(duì)5-HT、DA、Ach有拮抗作用。適應(yīng)癥：精神分裂癥、分裂情感性精神病、雙相情感障礙、阿爾茨海默病伴發(fā)的精神障礙，也可治療藥物所致精神障礙、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、廣泛發(fā)育障礙的精神障礙和行為異常。常用治療劑量5-20mg/d。第21頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥副作用：（1）頭暈、嗜睡、心動(dòng)過速、口干、便秘、焦慮、失眠等，也可出現(xiàn)震顫、靜坐不能，很少引起EPS。（2）食欲增強(qiáng)和體重增加，部分病人可導(dǎo)致2型糖尿病。因此臨床應(yīng)用時(shí)對(duì)肥胖患者或2型糖尿病患者應(yīng)慎用。注：如患者體重增加明顯（每月增加≥5%），應(yīng)囑其控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，或換用其他抗精神病藥物治療。第22頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥8.喹硫平二苯二氮?類衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與氯氮平類似，為非典型多受體藥物，2001年引進(jìn)我國(guó)。作用機(jī)制：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與D1、D2、5-HT2受體結(jié)合，與5-HT2受體結(jié)合強(qiáng)度高于、D2受體，并選擇性與D4受體結(jié)合，與H1受體及有強(qiáng)親和力。這種結(jié)合模式使得喹硫平多巴胺能拮抗大大減少，因此很少有EPS；與α2-腎上腺素能受體、M1受體親和力弱，抗膽堿能反應(yīng)小。第23頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥藥物交互作用：喹硫平主要由CYP3A4代謝，酮康唑、紅霉素等強(qiáng)效抑制3A4酶藥物，可升高喹硫平血藥濃度；卡馬西平、苯妥英鈉等3A4酶誘導(dǎo)劑可降低喹硫平的血藥濃度。適應(yīng)癥：精神分裂癥，也可與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合應(yīng)用治療雙相情感障礙，小劑量應(yīng)用時(shí)有一定抗抑郁效果（<300mg/d）。對(duì)帕金森病伴發(fā)精神障礙及阿爾茨海默病伴發(fā)精神行為障礙也有一定療效。臨床常用劑量為150-750mg/d。第24頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥副作用：嗜睡、頭暈、乏力、頭痛、口干、便秘、體位性低血壓等，很少出現(xiàn)泌乳素升高、體重增加及抗膽堿能反應(yīng)。注：近年來(lái)，臨床上出現(xiàn)少數(shù)病人應(yīng)用喹硫平后粒細(xì)胞下降情況，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)。第25頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥9.齊拉西酮作用機(jī)制：對(duì)5-HT2A受體拮抗作用很強(qiáng)，與D2受體比值為11。對(duì)D3、D4受體親和力類似氟哌啶醇，D1受體親和力較其他多巴胺受體低100倍。對(duì)5-HT1A有激動(dòng)作用，對(duì)5-HT2C、5-HT1D有拮抗作用，α1-腎上腺素受體中度親和力，H1受體有低親和力。適應(yīng)癥：精神分裂癥和分裂情感性精神病，對(duì)于伴有精神病性癥狀的情感障礙、酒依賴和焦慮障礙等也適用。第26頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥副作用：（1）錐體外系很輕。（2）小劑量應(yīng)用時(shí)（40mg/d）不引起泌乳素升高，大劑量應(yīng)用時(shí)（160mg/d）則引起一過性催乳素升高，對(duì)體重影響較小。（3）QT間期延長(zhǎng)，齊拉西酮及其代謝物齊拉西酮硫代氧化物均可降低鉀離子流出，引起心肌復(fù)極過程（QT間期）延長(zhǎng)。應(yīng)用前后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，定期查心電圖。（4）鎮(zhèn)靜、便秘、惡心、頭暈等，發(fā)生時(shí)可給予對(duì)癥處理。第27頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥治療劑量：（1）膠囊40-160mg/d

（2）針劑肌注20mg，一日二次，連續(xù)三天。第28頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥10.阿立哌唑藥理機(jī)制：D2受體部分激動(dòng)劑。對(duì)D2、D3受體，5-HT1A、5-HT2A、5-HT2B受體有高親和力。它對(duì)D2和5-HT1A受體雙重部分激動(dòng)作用。臨床常用劑量為10-30mg/d。副作用：（1）椎體外系體外系副作用小，對(duì)泌乳素幾乎沒有影響。（2）對(duì)體重及其他代謝方面副作用影響較小，對(duì)心臟的影響不比氟哌啶醇顯著。第29頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥（3）常見頭疼、惡心、嘔吐、焦慮、睡眠、困倦等。（4）很多患者小劑量應(yīng)用阿立哌唑時(shí)會(huì)產(chǎn)生焦慮、靜坐不能，增加劑量后或給予苯二氮?類藥物對(duì)癥治療后可顯著緩解。第30頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥注：阿立哌唑與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可增加降壓作用；與卡馬西平合用時(shí)需增加阿立哌唑用量，減用或停用卡馬西平時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)減少阿立哌唑用量，否則會(huì)引起藥物中毒反應(yīng)；與奎尼丁、氟西汀、帕羅西汀合用時(shí)，由于這些藥物可減少阿立哌唑的清除，需減少劑量應(yīng)用；丙戊酸鹽可降低阿立哌唑的生物利用度。第31頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥11.氨磺必屬于苯甲酰胺類的衍生物，對(duì)D2、D3受體有高親和力。適應(yīng)癥：精神分裂癥的陽(yáng)性及陰性癥狀療效均較好。臨床常用劑量為200-1200mg/d。副作用：睡眠障礙、體重增加、閉經(jīng)、泌乳、EPS等。第32頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥12.帕利哌酮利培酮在體內(nèi)的主要代謝產(chǎn)物。藥理機(jī)制：帕利哌酮通過對(duì)中樞D2受體和5-HT2A受體拮抗的聯(lián)合作用介導(dǎo)其作用，同時(shí)帕利哌酮也是1和2腎上腺素能受體以及H1組胺受體的拮抗劑。劑型：緩釋片劑（帕利哌酮緩釋片）

長(zhǎng)效針劑（棕櫚酸帕利哌酮注射液）適應(yīng)癥：精神分裂癥片劑臨床使用劑量：3-12mg每天，最常見的不良反應(yīng)為靜坐不能和錐體外系障礙。第33頁(yè)/共125頁(yè)一、抗精神病藥棕櫚酸帕利哌酮注射液用于精神分裂癥急性期和維持期的治療。使用方法：首日注射棕櫚酸帕利哌酮150mg，一周后再次注射100mg，前2劑起始治療藥物的注射部位均為三角肌。第2劑藥物之后，每月1次注射的部位可以為三角肌或臀肌，根據(jù)患者的耐受情況和/或療效，可在25-150mg的范圍內(nèi)增加或降低每月的注射劑量。不良反應(yīng)：最常見的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)、嗜睡/鎮(zhèn)靜、頭暈、靜坐不能和錐體外系反應(yīng)。第34頁(yè)/共125頁(yè)二、心境穩(wěn)定劑1.鋰鹽鋰鹽是精神科最常用的心境穩(wěn)定劑，通常為碳酸鋰，有速釋片和緩釋片2種劑型。其主要藥理機(jī)制為：（1）影響5-HT攝取、合成、代謝和釋放，使其具有抗抑郁和抗攻擊作用；(2)鋰鹽阻止DA上調(diào)和超敏，可能與抗躁狂作用有關(guān)；（3）對(duì)磷脂酰肌醇系統(tǒng)、腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)、G蛋白、基因表達(dá)等信號(hào)傳導(dǎo)的影響也與其心境穩(wěn)定作用有關(guān)。適應(yīng)癥：情感性精神病的躁狂和抑郁發(fā)作，精神分裂癥伴發(fā)情感癥狀或分裂情感性精神病，還可用于沖動(dòng)攻擊行為和自殺的治療。第35頁(yè)/共125頁(yè)二、心境穩(wěn)定劑躁狂是鋰鹽的主要適應(yīng)癥，但由于其起效慢（通常為2周左右），治療早期需合并抗精神病藥物治療?？挂钟糁委煏r(shí)，鋰鹽可作為抗抑郁藥物的增效劑，治療難治性抑郁，并對(duì)有自殺觀念的患者有預(yù)防作用。碳酸鋰治療血藥濃度窗口小，急性治療期為0.8-1.2mmol/L，維持治療期為0.4-0.8mmol/L，超過1.4mmol/L可導(dǎo)致鋰中毒。第36頁(yè)/共125頁(yè)二、心境穩(wěn)定劑禁用：腎臟疾病的患者，孕期和哺乳期婦女。慎用：心力衰竭、急性心梗、室性早搏、病理竇性綜合征、缺鈉或低鹽飲食、重癥肌無(wú)力等疾病禁用鋰鹽。心臟傳到障礙、帕金森病使用鋰鹽時(shí)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。癲癇、銀屑病、甲狀腺功能減退糖尿病等。第37頁(yè)/共125頁(yè)二、心境穩(wěn)定劑副作用：（1）常見：反應(yīng)遲緩、注意力不集中、煩躁不安、震顫，甲狀腺功能低下、T波改變、多尿、皮疹、食欲減退、惡心、腹瀉等。（2）中毒風(fēng)險(xiǎn)因素：腎病、低鹽飲食、腦病、嘔吐、腹瀉應(yīng)用利尿藥等。（3）中毒早期先兆癥狀：反復(fù)嘔吐、腹瀉、雙手粗顫、乏力、困倦、煩躁不安，甚至輕度意識(shí)障礙等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒先兆癥狀，及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)防治鋰中毒有重要意義。第38頁(yè)/共125頁(yè)二、心境穩(wěn)定劑（4）典型的鋰中毒癥狀：急性腦病綜合征，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、反射亢進(jìn)、肌陣攣、構(gòu)音困難、粗顫、抽搐。進(jìn)一步發(fā)展可至昏迷、血壓下降、心律失常、蛋白尿、少尿甚至無(wú)尿。（5）中毒后處理：發(fā)現(xiàn)鋰中毒后應(yīng)立即停藥，給予生理鹽水促進(jìn)鋰鹽代謝，注意水電解質(zhì)平衡，病情嚴(yán)重者可給予血液透析治療。一次大量服入鋰鹽者應(yīng)立即洗胃，再給予上述治療。第39頁(yè)/共125頁(yè)二、心境穩(wěn)定劑2.丙戊酸鹽目前臨床上常用的丙戊酸鹽有丙戊酸鎂和丙戊酸鈉兩種，作用機(jī)制無(wú)明顯差異。作用機(jī)制：丙戊酸的抗躁狂作用機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為可能與改變電壓敏感的Na+通道敏感性有關(guān)，它可能直接和通道亞單位結(jié)合，或是通過抑制調(diào)節(jié)離子通道敏感性的磷酸化酶。抑制Na+通道減少Na+流入，進(jìn)而降低谷氨酸興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)，加強(qiáng)GABA的抑制作用。從而達(dá)到穩(wěn)定心境的療效。第40頁(yè)/共125頁(yè)二、心境穩(wěn)定劑適應(yīng)癥：（1）急性躁狂和雙相情感障礙的治療和預(yù)防。（2）混合型或快速循環(huán)型雙相情感障礙。（3）其他精神或軀體疾病引起的類躁狂癥狀。劑型和用量：（1）丙戊酸鈉目前有速釋劑、緩釋劑和針劑。（2）速釋劑和緩釋劑的臨床常用劑量為800-1500mg/d，飯后服用，減少胃腸道刺激癥狀。（3）針劑的臨床常用劑量為800-1500mg/d。第41頁(yè)/共125頁(yè)二、心境穩(wěn)定劑副作用：（1）常見：消化道副作用（如惡心、厭食、胃痛），脫發(fā)，共濟(jì)失調(diào)，肝功能異常（如轉(zhuǎn)氨酶升高）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如鎮(zhèn)靜、震顫等）。（2）嚴(yán)重：其中肝功能異常嚴(yán)重者可有不可逆的肝功能衰竭。此外罕見的副作用還有粒細(xì)胞缺乏、凝血障礙、出血性胰腺炎、水腫、可逆性血小板減少等。第42頁(yè)/共125頁(yè)二、心境穩(wěn)定劑3.拉莫三嗪一種相對(duì)較新的心境穩(wěn)定劑，其作用機(jī)制與苯妥英鈉和丙戊酸鈉類似。適應(yīng)癥：抑郁為主的雙相情感障礙，雙相抑郁和雙相快速循環(huán)型。用法：臨床應(yīng)用時(shí)常以25mg/d起始，達(dá)到最佳療效的維持劑量為100mg-200mg/d，最高治療劑量為500mg/d。副作用：常見的副作用有惡心、頭痛、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重的副作用為剝脫性皮炎，應(yīng)格外注意。第43頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑（一）概述抗抑郁劑是一類主要治療抑郁癥狀的藥物，同時(shí)也會(huì)對(duì)焦慮、強(qiáng)迫、驚恐等癥狀有較好療效。MAOIS和TCAS被稱為第一代抗抑郁藥。此后出現(xiàn)的抗抑郁藥被稱為第二代抗抑郁藥或非典型抗抑郁藥。第44頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑臨床上常用的抗抑郁藥按藥理作用或作用機(jī)制可分為以下幾類：1.單胺氧化酶抑制劑MAOIS（苯乙肼、超苯環(huán)丙胺），新一代可逆性單胺氧化酶抑制劑RIMAS（氯吉林、嗎氯貝胺）2.三環(huán)類抗抑郁藥TCAS叔胺類（丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平）、仲胺類（地昔帕明、去甲替林、馬普替林）第45頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑

3.選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIS（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭）4.5-HT和NE再攝取抑制劑SNRI（文拉法辛、度洛西?。?.NE/DA攝取抑制劑NDRI（安非他酮）6.5-HT2A受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑SARIS（曲唑酮、萘法唑酮）7.α2-腎上腺素受體拮抗劑和5-HT1，5-HT2受體拮抗劑（米安色林）

第46頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑8.NE和特異性5-HT抗抑郁藥NaSSA（米氮平）9.其他（氟哌噻噸美利曲辛、噻奈普汀、圣·約翰草）第47頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑（二）常用的抗抑郁劑1.三環(huán)類抗抑郁藥TCAS臨床上常用的有阿米替林、多塞平、氯米帕明等。藥理作用：突觸前NE和5-HT再攝取抑制和突觸后受體阻斷兩個(gè)方面。其中NE攝取抑制可緩解抑郁，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致震顫、心動(dòng)過速、失眠、勃起和射精障礙、阻斷胍乙啶降壓效應(yīng)、增強(qiáng)NE加壓作用；5-HT攝取抑制可緩解抑郁，同時(shí)導(dǎo)致胃腸道功能紊亂、惡心、腹瀉，性功能障礙、錐體外系副作用等。第48頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑適應(yīng)癥：抑郁障礙、焦慮障礙、驚恐障礙和強(qiáng)迫癥（主要為氯米帕明）。副作用：（1）由于其對(duì)H1受體的阻斷作用，可有鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)導(dǎo)致體重增加和低血壓；阻斷α1受體導(dǎo)致頭暈、體位性低血壓、心動(dòng)過速。（2）TCAS的抗膽堿能作用可導(dǎo)致口干、便秘、視物模糊、排尿困難，加重青光眼癥狀；對(duì)Na+快速通道的阻滯可延長(zhǎng)PR間期、QT間期，使QRS波增寬，造成室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯。因此，在臨床應(yīng)用時(shí)禁用于嚴(yán)重心、肝、腎疾病，癲癇和窄角型青光眼患者。第49頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑阿米替林的臨床常用劑量為150-250mg/d，多塞平的臨床常用劑量為100-250mg/d，氯米帕明的臨床常用劑量為100-150mg/d。第50頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑2.選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIS藥理機(jī)制：此類藥有突觸前神經(jīng)元選擇性抑制5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取的特點(diǎn)，使突觸間隙5-HT含量更高，對(duì)NE和DA轉(zhuǎn)運(yùn)體作用小或無(wú)，因此具有更廣的適應(yīng)癥和更小的副作用。適應(yīng)癥：各種抑郁障礙和焦慮癥、恐懼癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、惡劣心境等。第51頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑副作用：①惡心、消化不良、頭痛、頭暈、靜坐不能、乏力、焦慮、失眠、出汗、性功能障礙等，嚴(yán)重的副作用為5-HT綜合征，發(fā)生時(shí)除惡心、嘔吐、腹痛、面部潮紅、多汗、心動(dòng)過速外，還有煩躁不安，心動(dòng)過速，震顫，腱反射亢進(jìn)和肌張力增高，逐漸出現(xiàn)高熱、抽搐、呼吸困難、橫紋肌溶解，進(jìn)而出現(xiàn)蛋白尿、腎衰、休克和死亡，因此臨床上應(yīng)格外注意。②某些SSRIS（如帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明）突然停藥時(shí)可出現(xiàn)停藥反應(yīng)，如嗜睡、震顫、失眠、焦慮、激越等。第52頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑（1）氟西?。菏堑谝粋€(gè)在美國(guó)上市的SSRIS，鎮(zhèn)靜作用最輕，最具激活作用的SSRIS。單次服藥后達(dá)峰時(shí)間6-8小時(shí)，半衰期1-4天，因此即使停藥也會(huì)與其他藥物存在交互作用。氟西汀可治療抑郁癥，同時(shí)對(duì)于強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性厭食、經(jīng)前緊張綜合征、心境惡劣、驚恐障礙、社交恐怖及雙相抑郁都有效。常見的副作用有頭疼、失眠、焦慮、緊張、激越、震顫、厭食、惡心等，20%-50%的患者可發(fā)生性功能障礙，男性表現(xiàn)為陽(yáng)痿、射精延遲，女性性欲下降。第53頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑氟西汀可以與很多5-HT能藥物發(fā)生交互作用，引起5-HT能活動(dòng)過度，如虛汗、焦慮等，甚至發(fā)生5-HT綜合征，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意盡量避免與其他抑制CYP2D6酶藥物合用。其代謝產(chǎn)物去甲氟西汀對(duì)CYP3A3/4的抑制作用，也影響到其他通過此酶代謝的藥物血藥濃度，如升高阿普唑侖、卡馬西平、苯妥英鈉等，應(yīng)注意調(diào)整聯(lián)合用藥時(shí)這些藥物的用藥劑量，避免藥物中毒。第54頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑（2）帕羅西?。涸赟SRIS中鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng)，除抗抑郁作用外，抗焦慮作用明顯。適應(yīng)癥：抑郁癥，多種焦慮障礙，如強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮、社交恐怖、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。藥理機(jī)制：對(duì)5-HT再攝取抑制作用較強(qiáng)，大量應(yīng)用是對(duì)NE再攝取，對(duì)毒蕈堿受體阻斷作用強(qiáng)，是唯一和M受體結(jié)合的SSRIS，抗膽堿能反應(yīng)較多，可引起過度鎮(zhèn)靜和認(rèn)知損害。第55頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑治療劑量：20-60mg/d，強(qiáng)迫癥患者治療劑量通常為40-60mg/d。副作用：嗜睡、乏力、失眠、惡心、頭痛、口干、頭暈、排尿困難、震顫等。對(duì)性功能也有影響，造成射精延遲，女性性感缺失。第56頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑（3）舍曲林：是唯一不升高泌乳素水平的藥物，對(duì)DA再攝取有抑制作用，對(duì)5-HT再攝取作用大于NE，選擇性強(qiáng)。治療劑量：50-200mg/d。適應(yīng)癥：抑郁癥，強(qiáng)迫癥，同時(shí)也可用于驚恐障礙、心境惡劣、社交恐怖、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、經(jīng)前緊張綜合征等。副作用：惡心、發(fā)現(xiàn)、腹瀉、失眠、出汗、口干、震顫、頭暈等，性功能方面主要是性欲減退、射精延遲。舍曲林是目前唯一可以治療6歲以上兒童患者的抗抑郁藥物。第57頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑（4）氟伏沙明：藥理機(jī)制：對(duì)5-HT有強(qiáng)再攝取抑制作用，能與σ-受體結(jié)合，激動(dòng)σ-受體達(dá)到抗焦慮作用。治療劑量：100-200mg/d。副作用：惡心、厭食、消化不良多見，也會(huì)出現(xiàn)失眠、頭昏、乏力、震顫、出汗等。第58頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑氟伏沙明是CYP1A2、3A4、2C19、2C9、2D6的抑制劑，因此與氨茶堿、華法林、普萘洛爾、阿普唑侖、氯硝西泮、三唑侖、卡馬西平、氯氮平、阿米替林片、氯米帕明等藥物合用時(shí)可升高其血藥濃度。煙草是CYP1A2的誘導(dǎo)劑，可加快氟伏沙明的代謝，降低藥效。第59頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑（5）西酞普蘭：一種新型的SSRIs，其相對(duì)選擇性在同類藥物中最高。藥理機(jī)制：西酞普蘭能有效抑制5－HT的再攝取，對(duì)多巴胺和去甲腎上腺素的再攝取作用很小，對(duì)乙酰膽堿、組胺、γ－氨基丁酸（GABA）、毒蕈堿、阿片類和苯二氮?類受體的影響很小甚至無(wú)影響。第60頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑適應(yīng)癥：抑郁性精神障礙（內(nèi)源性及非內(nèi)源性抑郁）、抑郁癥及焦慮癥的常規(guī)治療。副作用：惡心、口干、嗜睡、出汗增多、頭痛和睡眠時(shí)間偏短，通常在治療開始的第1-2周時(shí)比較明顯，隨著抑郁癥狀的改善，不良反應(yīng)會(huì)逐漸消失。治療劑量：20-40mg/d。第61頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑（6）艾司西酞普蘭：是二環(huán)氫化酞類衍生物西酞普蘭的單-S-對(duì)映體。藥理機(jī)制：可能與抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)5-HT的再攝取，從而增強(qiáng)中樞5-羥色胺能神經(jīng)的功能有關(guān)。艾司西酞普蘭對(duì)5-HT1-7受體、α受體、β受體、D1-5受體、H1-3受體、M1-5受體，苯二氮受體無(wú)親和力，或僅具有較低的親和力。艾司西酞普蘭對(duì)Na+、K+、Cl-、Ca2+通道無(wú)親和力，或僅具有較低的親和力。第62頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑適應(yīng)癥：抑郁障礙，治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖癥的驚恐障礙。副作用：關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹瀉、便秘、嘔吐、口干、失眠、嗜睡、頭暈、焦慮、食欲減退或增加等。治療劑量：10-20mg/d。第63頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑3.5-HT和NE再攝取抑制劑SNRI此類藥物選擇性抑制5-HT和NE再攝取，對(duì)其他受體如M-，H1-和突觸前α-，β-腎上腺素能受體親和力相對(duì)低或缺如。由于雙重抑制作用，使得SNRI對(duì)抑郁癥靶癥狀改善更廣。目前有三種SNRI即文拉法新、度洛西汀、米那普倫。下面給重點(diǎn)介紹文拉法新和度洛西汀。第64頁(yè)/共125頁(yè)

三、抗抑郁劑

（1）文拉法新對(duì)5-HT運(yùn)載體親和力相對(duì)強(qiáng)于NE，對(duì)5-HT和NE的抑制強(qiáng)度呈遞增的劑量-反應(yīng)關(guān)系，低劑量（75-100mg/d）時(shí)作用和SSRIS一樣，增加劑量后對(duì)NE的作用才能逐漸增加。由于其對(duì)DA也有作用，因此大劑量時(shí)可出現(xiàn)三重?cái)z取抑制的作用。適應(yīng)癥：抑郁癥，對(duì)廣泛性焦慮，社交恐怖，驚恐障礙，強(qiáng)迫癥等。治療劑量：速釋劑型為75-375mg/d，緩釋劑型為75-225mg/d。第65頁(yè)/共125頁(yè)

三、抗抑郁劑

副作用：惡心、頭痛、失眠、乏力、便秘等，此外血壓升高也常被關(guān)注的不良反應(yīng)，但應(yīng)用300mg/d以上劑量時(shí)可出現(xiàn)明顯的血壓升高，75-225mg/d通常無(wú)明顯變化，個(gè)別敏感患者例外。另外，突然停藥時(shí)容易發(fā)生停藥反應(yīng)，如頭暈，惡心、失眠、焦慮、多汗等，臨床應(yīng)用時(shí)需逐漸減停。第66頁(yè)/共125頁(yè)

三、抗抑郁劑

(2)度洛西汀能夠抑制神經(jīng)元對(duì)5-HT和NE的再攝取，提高這兩種中樞神經(jīng)遞質(zhì)在大腦和脊髓中的濃度，故可用于治療抑郁癥和焦慮癥以及緩解中樞性疼痛如糖尿病外周神經(jīng)病性疼痛和婦女纖維肌痛等。治療劑量：40-60mg/d。副作用：惡心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多。另外，度洛西汀有增加瞳孔散大的風(fēng)險(xiǎn)，禁用于閉角型青光眼患者。第67頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑4.NE和特異性5-HT抗抑郁藥NaSSA——米氮平米氮平不抑制單胺遞質(zhì)再攝取，而是通過抑制位于突觸前NE神經(jīng)元α2-自受體（負(fù)反饋調(diào)解）和5-HT-T神經(jīng)元突觸前α2-異受體這兩種神經(jīng)細(xì)胞抑制機(jī)制，NE和5-HT神經(jīng)元放電率升高，最終升高突觸NE和5-HT水平。由于其對(duì)5-HT2和5-HT3具有強(qiáng)抑制作用，同時(shí)激活5-HT1，因此被稱為NE和特異性5-HT抗抑郁藥NaSSA。第68頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑

三、抗抑郁劑

適應(yīng)癥：抑郁障礙，尤其是伴有失眠癥狀的抑郁障礙。其他適應(yīng)癥還包括恐懼障礙、廣泛性焦慮、創(chuàng)收應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫癥等。治療劑量：15-45mg/d。副作用：鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、乏力、體位性低血壓等。米氮平由CYP2D6、1A2、3A4代謝，科增強(qiáng)酒精和苯二氮?類藥物的鎮(zhèn)靜作用。第69頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑5.5-HT2A受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑SARIS屬苯哌嗪類，代表藥物有曲唑酮、萘法唑酮。藥理機(jī)制：阻斷突出后5-HT2受體，同時(shí)激動(dòng)5-HT1B，5-HT1C受體，對(duì)5-HT1A受體也可能有激活作用。對(duì)外周突出后α1受體有較強(qiáng)阻斷作用，與頭暈、體位性低血壓、陰莖異常勃起有關(guān)。一旦出現(xiàn)異常勃起，應(yīng)立即停藥，用冰袋，口服腎上腺素能藥，如無(wú)效請(qǐng)泌尿外科處置。第70頁(yè)/共125頁(yè)三、抗抑郁劑適應(yīng)癥：曲唑酮有明顯的鎮(zhèn)靜作用，尤其適用于伴有失眠癥狀的抑郁癥患者，也用于治療原發(fā)性失眠，可縮短睡眠潛伏期，減少覺醒，增加REM睡眠潛伏期和深睡眠。另外，對(duì)慢性疼痛，如偏頭痛、糖尿病引起的疼痛有一定療效。治療劑量：150-300mg/d。與其他抗抑郁藥合用時(shí)，需警惕發(fā)生5-HT綜合征。第71頁(yè)/共125頁(yè)四、抗焦慮藥主要分為苯二氮?類抗焦慮藥（BDZ）和非苯二氮?類抗焦慮藥。1、苯二氮?類抗焦慮藥：氯氮?是第一個(gè)BDZ，地西泮是取而代之的最經(jīng)典的BDZ。幾乎所有的BDZ在抗焦慮作用的同時(shí)都有鎮(zhèn)靜作用、抗驚厥作用和肌松作用，但每種藥物作用特點(diǎn)各有不同，如氯硝西泮鎮(zhèn)靜作用和抗驚厥作用較強(qiáng)，地西泮抗焦慮和肌松作用較強(qiáng)。第72頁(yè)/共125頁(yè)四、抗焦慮藥當(dāng)BDZ藥物過量時(shí)，可用BDZ受體拮抗劑氟馬西尼做解藥，其具有阻斷BDZ受體激動(dòng)和反向激動(dòng)的作用。BDZ分長(zhǎng)效、中效、和短效三類。BDZ適應(yīng)癥在精神科主要是焦慮障礙和失眠，也用于戒酒的替代治療。第73頁(yè)/共125頁(yè)四、抗焦慮藥副作用：（1）神經(jīng)系統(tǒng)主要是鎮(zhèn)靜、困倦、共濟(jì)失調(diào)等，心血管方面可引起心率增快、血壓下降，甚至心臟停搏等。（2）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要體現(xiàn)在可導(dǎo)致呼吸肌松弛，使慢性阻塞性肺病和呼吸暫停綜合征的患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸暫停次數(shù)增多，時(shí)間延長(zhǎng)，造成生命危險(xiǎn)。因此，對(duì)肥胖患者、打鼾患者、既往有慢性阻塞性肺病和呼吸暫停綜合征的患者用藥時(shí)應(yīng)做睡眠監(jiān)測(cè)及夜間血氧監(jiān)測(cè)，保證用藥安全。第74頁(yè)/共125頁(yè)四、抗焦慮藥（3）BDZ使用劑量偏大時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙，引起部分患者尿失禁。BDZ長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致依賴，尤其是半衰期短的BDZ，如三唑侖。藥物依賴后患者常增加藥物劑量以保持原有治療效果，因此帶來(lái)更過問題。依賴分為心理依賴和軀體依賴，前者在停藥后可出現(xiàn)焦慮等戒斷反應(yīng)，后者則出現(xiàn)頭痛、惡心、多汗、震顫等軀體癥狀。（4）因此BDZ臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免時(shí)間過長(zhǎng)，建議4周左右減藥停藥。第75頁(yè)/共125頁(yè)四、抗焦慮藥2、非苯二氮?類抗焦慮藥主要是指阿扎哌隆類藥物，包括目前臨床上常用的丁螺環(huán)酮、坦度螺酮等。作用機(jī)制：它的體內(nèi)抗DA能作用很弱，也不會(huì)與BDZ受體結(jié)合或促進(jìn)GABA作用，相反會(huì)對(duì)GABA能傳導(dǎo)有一定程度的拮抗作用，另外對(duì)5-HT1A受體有拮抗作用，可表現(xiàn)出明顯的抗焦慮作用，同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)藥物依賴。第76頁(yè)/共125頁(yè)四、抗焦慮藥丁螺環(huán)酮是阿扎哌隆類的代表藥物，具有鎮(zhèn)靜作用小，對(duì)記憶影響小，無(wú)呼吸抑制，運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率低等特點(diǎn)，安全性高，但起效相對(duì)緩慢，長(zhǎng)者7周才能起效。治療劑量：15-30mg/d，最高可達(dá)30-90mg/d。副作用：頭暈、頭痛、激越、緊張等，調(diào)整治療劑量后可緩解。坦度螺酮相對(duì)于丁螺環(huán)酮5-HT能作用更強(qiáng)，臨床常用治療劑量為15-30mg/d，最高可達(dá)60mg/d。兩種藥物均可作為抗抑郁藥物的增效劑使用。第77頁(yè)/共125頁(yè)第二節(jié)物理治療第78頁(yè)/共125頁(yè)一、無(wú)抽搐電痙攣治療（MECT）MECT治療時(shí)先給予麻醉藥和肌肉松弛藥，患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，給患者小劑量的電流刺激，引起患者腦電呈癲癇波樣改變，繼而快速改善精神癥狀。MECT的適應(yīng)癥：

1.嚴(yán)重的抑郁障礙，如伴有強(qiáng)烈自殺、自傷觀念或行為的；

2.躁狂發(fā)作，有明顯興奮沖動(dòng)患者；

3.拒食、違拗、木僵等癥狀；

4.精神藥物治療后療效不佳患者。第79頁(yè)/共125頁(yè)一、無(wú)抽搐電痙攣治療（MECT）MECT的禁忌癥：

1.增加顱內(nèi)壓的大腦病變；

2.近期有顱內(nèi)出血；

3.較嚴(yán)重的心臟疾病，如左束支傳導(dǎo)阻滯等；

4.出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤等；

5.視網(wǎng)膜脫落；

6.嗜鉻細(xì)胞瘤；

7.影響麻醉或可導(dǎo)致麻醉意外發(fā)生的疾病，如呼吸道阻塞，電解質(zhì)紊亂等。第80頁(yè)/共125頁(yè)一、無(wú)抽搐電痙攣治療患者治療前應(yīng)檢查頭顱CT、腦電圖、胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、腎功、心電圖等相關(guān)檢查。主管醫(yī)師治療前應(yīng)全面評(píng)估患者軀體狀況，治療前6小時(shí)禁食水，臨治療前治療師應(yīng)檢查患者是否取下義齒、發(fā)卡等物品。第81頁(yè)/共125頁(yè)

二、經(jīng)顱磁刺激治療

二、經(jīng)顱磁刺激治療經(jīng)顱磁刺激（Transcranialmagneticstimulation,TMS）技術(shù)基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換的原理，用刺激線圈中強(qiáng)大瞬變的電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)穿透顱骨，動(dòng)態(tài)的磁場(chǎng)在顱內(nèi)導(dǎo)體中轉(zhuǎn)換為與刺激線圈電流方向相反的感應(yīng)電流，由這種內(nèi)生的感應(yīng)電流刺激神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生一系列的生理生化反應(yīng)。第82頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療（一）經(jīng)顱磁刺激的作用機(jī)理目前認(rèn)為TMS是一種大腦神經(jīng)功能的調(diào)制技術(shù)，由刺激引起的變化，包括生化反應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)和生理功能的改變可以保持一段時(shí)間。采取不同的刺激模式，刺激不同的大腦區(qū)域，調(diào)制刺激區(qū)域以及通過與之相連的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)遠(yuǎn)隔區(qū)域神經(jīng)功能的興奮性。第83頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療（二）經(jīng)顱磁刺激的適應(yīng)癥1.抑郁癥由于高頻刺激可提高神經(jīng)興奮性、增加局部血流量，用高頻rTMS刺激左側(cè)背外側(cè)前額皮質(zhì)(dorsolateralprefrontalcortex，DLPFC)比其它刺部位刺激更有效，而刺激右側(cè)額葉能使病情加重，低頻rTMS(如1Hz)刺激右側(cè)DLPFC同樣也有抗抑郁癥的刺激作用。而對(duì)于狂躁癥，治療原則與抑郁癥相反，可用高頻刺激右側(cè)額葉，低頻刺激抑制左側(cè)額葉。第84頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療2.精神分裂癥如左顳頂葉皮層（聽覺中樞）給予低頻1Hz的rTMS可用治療精神分裂癥的幻聽，左側(cè)DLPFC使用高頻rTMS可能改善精神分裂癥的陰性癥狀和認(rèn)知功能，或者用圓形線圈高頻刺激額葉中間部位，刺激雙側(cè)前額葉(prefrontalcortex，PFC)也有療效。第85頁(yè)/共125頁(yè)一、無(wú)抽搐電痙攣治療2.精神分裂癥如左顳頂葉皮層（聽覺中樞）給予低頻1Hz的rTMS可用治療精神分裂癥的幻聽，左側(cè)DLPFC使用高頻rTMS可能改善精神分裂癥的陰性癥狀和認(rèn)知功能，或者用圓形線圈高頻刺激額葉中間部位，刺激雙側(cè)前額葉(prefrontalcortex，PFC)也有療效。第86頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療3.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD與躁狂癥、焦慮癥，強(qiáng)迫癥相似，與抑郁癥發(fā)病機(jī)理相反。用高頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC或低頻刺激左側(cè)DLPFC，都有治療效果。第87頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療4.失眠TMS誘導(dǎo)的慢波可以加深睡眠和增強(qiáng)EEG慢波活動(dòng)，另外，低頻rTMS還能增強(qiáng)GABA能網(wǎng)絡(luò)效率，幫助進(jìn)入更長(zhǎng)時(shí)間舒適的睡眠，理論上可以治療失眠。一般可用低頻刺激頂葉Cz后1cm處或右側(cè)DLPFC，高頻刺激左側(cè)DLPFC。第88頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療5.癲癇癲癇患者常常在發(fā)作前運(yùn)動(dòng)皮層興奮性增高，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)閾值降低，皮層間易化增強(qiáng)，皮層間抑制減弱。低頻rTMS通過降低皮質(zhì)興奮性對(duì)癲癇有治療作用，減少發(fā)作頻度與發(fā)作時(shí)間。可用0.5-1Hz低頻刺激病灶區(qū)或運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)。第89頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療6.帕金森病1Hz的rTMS刺激M1區(qū)可提高患者上肢尤其是手的動(dòng)作頻率。高頻刺激輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（SMA）也可改善運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀，提高帕金森病統(tǒng)一評(píng)定量表（UPDRS）評(píng)分。小腦刺激：同側(cè)小腦用連續(xù)的TBS（cTBS）模式刺激，效果甚至可以持續(xù)4周。高頻刺激左DLPFC可改善帕金森患者的抑郁癥狀。第90頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療7.阿爾茨海默病高頻rTMS對(duì)神經(jīng)的興奮作用，刺激雙側(cè)DLPFC，對(duì)動(dòng)作圖片和實(shí)物圖片命名都有顯著提高，右側(cè)刺激效果更好。第91頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療8.慢性疼痛治療慢性疼痛可用1Hz的低頻rTMS刺激外周疼痛的局部或神經(jīng)根部位，使原來(lái)疼痛感覺回路在脊髓或相關(guān)中樞回路的形成異常的LTP轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)TD。另外，高頻刺激左DLPFC或/和低頻刺激右側(cè)DLPFC來(lái)調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)也可用來(lái)治療慢性疼痛。第92頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療9.自閉癥人的大腦是一個(gè)動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，可刺激大腦皮質(zhì)抑制GABA神經(jīng)元，用圓形線圈，選擇低頻或cTBS，刺激額葉、頂葉皮質(zhì)，可減少多動(dòng)癥、減少發(fā)脾氣和感覺超負(fù)荷、減少重復(fù)行為，改善大腦不同區(qū)域的同步工作，使患者容易坐臥、聽話服從。高頻刺激額葉內(nèi)側(cè)區(qū)，能改善社交困難。第93頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療（三）TMS的副作用目前，TMS的副作用較小，可能出現(xiàn)的有聽覺下降、誘發(fā)癲癇、暈厥、頭痛、惡心等。第94頁(yè)/共125頁(yè)一、無(wú)抽搐電痙攣治療（四）TMS臨床使用的注意事項(xiàng)1.對(duì)TMS有影響的藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)很大的藥物包括：丙咪嗪、多慮平、馬普替標(biāo)、氯氮平、更昔洛韋、安非他明、茶堿、去甲替林、氯丙嗪、可卡因、麻醉劑、酒精等。第95頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療誘發(fā)癲癇發(fā)作有較大風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括：米安舍林、氟伏沙明、舍曲林、瑞波西汀、度洛西汀、米氮平、奧氮平、阿立哌唑、利培酮、青霉素、頭孢菌素類、長(zhǎng)春新堿、鋰、抗組胺藥物、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法新、安非他酮、氟奮乃靜、氟哌啶醇、喹硫平、齊拉西酮、氨芐青霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、甲氨蝶呤、抗膽堿藥物、擬交感神經(jīng)藥等。撤出、停服以下藥物會(huì)降低癲癇發(fā)作閾值，會(huì)導(dǎo)致rTMS誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加的藥物有酒精、地西泮、安定、水合氯醛、巴比妥、眠爾通、安寧等。第96頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療2.TMS對(duì)兒童的作用小兒神經(jīng)發(fā)育的特點(diǎn)與TMS風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的主要因素有：皮質(zhì)興奮性的成熟、囟門的閉合和聽覺外耳道的生長(zhǎng)。第97頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療(1)新生兒大腦皮層的顯著特點(diǎn)是皮質(zhì)興奮性增高，興奮性增高期間也增加了TMS誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。(2)從出生到1歲半，多數(shù)幼兒的囟門是開放的，要格外小心刺激線圈對(duì)頭顱的機(jī)械損傷，并且要考慮囟門部位磁刺激的輸出量和感應(yīng)電場(chǎng)的分布。(3)從出生到2歲的小兒，正在發(fā)育的外耳道短小，短小的外耳道容易與刺激線圈發(fā)出的高強(qiáng)度高頻聲響產(chǎn)生共振，有潛在的聽覺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此在TMS時(shí)必須要塞住耳朵，保護(hù)聽力。第98頁(yè)/共125頁(yè)二、經(jīng)顱磁刺激治療3.TMS對(duì)孕婦的作用刺激線圈所產(chǎn)生的磁場(chǎng)隨著距離成指數(shù)衰減，刺激頭部的強(qiáng)磁場(chǎng)不可能對(duì)胎兒產(chǎn)生直接的作用。現(xiàn)在有些未設(shè)立對(duì)照的資料報(bào)道有些孕婦用TMS成功的治療了抑郁癥，對(duì)小孩沒有副作用。然而從保守的觀點(diǎn)看，對(duì)孕婦需要實(shí)施TMS的要個(gè)體化考慮風(fēng)險(xiǎn)/利益的比例。臨床有些常規(guī)治療需要刺激腰椎或腹部的不要對(duì)孕婦刺激，除非對(duì)診斷非常必要。如果必須使用TMS，盡量使刺激線圈保持與腹部的距離大于0.7米。第99頁(yè)/共125頁(yè)三、其他物理治療三、其他物理治療電子生物反饋治療：也是一種特殊形式的心理治療采用一系列的治療步驟利用電子儀器準(zhǔn)確測(cè)定神經(jīng)-肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常和異常活動(dòng)狀況并把這些信息有選擇地放大成聽覺信號(hào)然后反饋給受試人。通過一段時(shí)間的訓(xùn)練學(xué)會(huì)自我放松的方法達(dá)到改善情緒、緩解緊張、改善睡眠等目的。適應(yīng)癥：如抑郁、焦慮、睡眠障礙、軀體化障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、緊張性頭痛等多種心身疾病。第100頁(yè)/共125頁(yè)三、其他物理治療禁忌癥：遺傳及生化方面的疾病、器質(zhì)性病變、嚴(yán)重的智力缺陷者、病因不明未明確診斷者、精神分裂癥急性期患者、反復(fù)解釋仍不理解信息的意義者、由其它器質(zhì)性病變所引起的心身疾病。優(yōu)點(diǎn)：這是一種安全、無(wú)痛苦、有效和經(jīng)濟(jì)的非藥物治療方法，無(wú)藥物治療所產(chǎn)生的副作用、耐藥性等問題，療效穩(wěn)定且能夠增加患者對(duì)自己心理生理活動(dòng)的認(rèn)知、反應(yīng)的恢復(fù)能力，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝自身疾病的信心。第101頁(yè)/共125頁(yè)第三節(jié)心理治療第102頁(yè)/共125頁(yè)一、精神分析治療一、精神分析治療精神分析理論奧地利心理學(xué)家弗洛伊德創(chuàng)立于19世紀(jì)末，是現(xiàn)代西方心理學(xué)的主要流派之一。其理論體系主要由潛意識(shí)理論、人格結(jié)構(gòu)理論、性心理發(fā)展理論、防御機(jī)制理論、心理病理學(xué)理論構(gòu)成。第103頁(yè)/共125頁(yè)一、精神分析治療1.潛意識(shí)理論弗洛伊德將人的心理活動(dòng)分為意識(shí)、潛意識(shí)、前意識(shí)三個(gè)層次。意識(shí)是心理活動(dòng)中與現(xiàn)實(shí)聯(lián)系，能被自我意識(shí)所知覺。意識(shí)使個(gè)體保持對(duì)環(huán)境和自我狀態(tài)的知覺，對(duì)人的適應(yīng)有重要的作用。第104頁(yè)/共125頁(yè)一、精神分析治療潛意識(shí)是指?jìng)€(gè)體無(wú)法直接感知到的那一部分心理活動(dòng)。是不被外部現(xiàn)實(shí)、道德、理智所接受的各種本能沖動(dòng)、需求和欲望，或明顯導(dǎo)致精神痛苦的過去事件。潛意識(shí)是整個(gè)心理活動(dòng)中最具動(dòng)力性的部分。在正常和變態(tài)心理機(jī)能中均占有非常大的優(yōu)勢(shì)。前意識(shí)是指當(dāng)時(shí)意識(shí)不到但隨時(shí)可以意識(shí)到的那些心理要素，是意識(shí)和潛意識(shí)之間的緩沖地帶，在精神分析中相對(duì)意義不大。第105頁(yè)/共125頁(yè)一、精神分析治療2.人格結(jié)構(gòu)理論精神分析學(xué)說(shuō)認(rèn)為，人格是由本我、自我和超我三部分構(gòu)成。本我，存在于潛意識(shí)，是人格中最原始的部分，代表生物性本能沖動(dòng)，主要是性本能和攻擊本能。性本能也稱為力必多（libido，意指欲力或性力）對(duì)人格發(fā)展尤為重要。全部能量的目的——追求快樂。第106頁(yè)/共125頁(yè)一、精神分析治療自我在嬰兒期由本我產(chǎn)生；是與外部世界交往的通道；是人格中最重要的部分；是內(nèi)驅(qū)力的執(zhí)行者；是現(xiàn)實(shí)生活的承擔(dān)者；活動(dòng)遵循現(xiàn)實(shí)原則；自我的適應(yīng)體現(xiàn)著心理健康的水平，標(biāo)志人格成熟的水平。超我類似于良心與道德，具有良知、理性等含義，大部分屬于意識(shí)的。是由社會(huì)規(guī)范、道德觀念等內(nèi)化而成。按照社會(huì)法律、規(guī)范、倫理、習(xí)俗，對(duì)個(gè)人的動(dòng)機(jī)行為進(jìn)行監(jiān)督管制，使人格達(dá)到社會(huì)要求的完善程度。第107頁(yè)/共125頁(yè)一、精神分析治療本我——生物層面；自我——心理層面；超我——社會(huì)層面。人格是在企圖滿足本我欲望和爭(zhēng)取符合超我標(biāo)準(zhǔn)間相互作用中發(fā)展和形成的。即“自我”在“本我”和“超我”中間起協(xié)調(diào)作用，保持平衡?！白晕摇睙o(wú)法調(diào)節(jié)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生各種精神障礙和病態(tài)行為。第108頁(yè)/共125頁(yè)一、精神分析治療3.性心理發(fā)展理論弗洛伊德吧人的心理發(fā)展分為五個(gè)階段，在本能內(nèi)驅(qū)力的推動(dòng)下，各個(gè)發(fā)展階段將經(jīng)歷不同的心理沖突并形成心理結(jié)構(gòu)及特征。如果心理發(fā)展停留在某個(gè)階段，或由于應(yīng)激事件使其倒退到某個(gè)階段，就形成了心理和行為異常。第109頁(yè)/共125頁(yè)一、精神分析治療（1）口欲期：出生至約1歲。此時(shí)期口腔構(gòu)成了滿足欲望以及進(jìn)行交流的最重要身體部位。母親通過喂奶等軀體接觸和情感交流，建立起安全的母子關(guān)系，形成信賴