經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)

經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)第1頁/共39頁脊柱的負(fù)荷第2頁/共39頁脊柱的負(fù)荷失平衡第3頁/共39頁理念生物力學(xué)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)同時(shí)進(jìn)行前方的支撐融合結(jié)合背側(cè)的器械操作（即3600融合）可以在手術(shù)節(jié)段產(chǎn)生95％～98％的融合率第4頁/共39頁T.L.I.F手術(shù)的優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定而確切的3600融合，無需腹側(cè)入路手術(shù)擴(kuò)寬神經(jīng)根管減壓只需切除單側(cè)部分關(guān)節(jié)突機(jī)械撐開，如適當(dāng)?shù)脑掃€可重新復(fù)位避免對(duì)硬脊膜和神經(jīng)根等神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷瞬間恢復(fù)節(jié)段穩(wěn)定性避免損傷具有重要生物力學(xué)意義的結(jié)構(gòu)，黃韌帶、棘間韌帶防止臨近節(jié)段的失代償盡早恢復(fù)日常活動(dòng)，如坐、開車等迅速恢復(fù)工作能力第5頁/共39頁手術(shù)適應(yīng)癥節(jié)段性不穩(wěn)（椎間盤膨出bulgingdisc）椎間盤突出dischernia并發(fā)不穩(wěn)椎間盤突出protrusion并側(cè)隱窩recess狹窄節(jié)段性骨軟骨病osteochondrosis退行性滑脫發(fā)育不良dysplastic型或溶解lytic型脊柱滑脫退行性腰椎側(cè)彎畸形背部手術(shù)后綜合癥FailedBackSurgerySyndrome椎管狹窄第6頁/共39頁手術(shù)禁忌癥嚴(yán)重的后凸畸形和固定性腰椎形成不良神經(jīng)根管解剖異常神經(jīng)根管嚴(yán)重的解剖學(xué)狹窄需行ALIF的無神經(jīng)癥狀的單純腰痛嚴(yán)重的精神障礙蔓延到神經(jīng)根管的廣泛疤痕形成第7頁/共39頁T.L.I.F手術(shù)原則T.L.I.F.手術(shù)技術(shù)通過打開一側(cè)的椎間孔來清除所有的椎間組織；在正確地清除椎間組織后，通過背側(cè)椎弓根固定撐開，獲得更大的椎間隙空間，將植骨塊或者金屬支撐物通過擴(kuò)大的椎間孔植入椎間隙達(dá)到確定的前方支撐融合效果。在植入前方的融合元件后，必須將撐開力轉(zhuǎn)換為壓縮力來獲得脊柱節(jié)段性的穩(wěn)定。T.L.I.F.手術(shù)入路可以避免重要解剖組織的損傷，如神經(jīng)根,硬脊膜，黃韌帶和棘間韌帶等。保留韌帶結(jié)構(gòu)對(duì)重建融合節(jié)段及其相鄰節(jié)段的生物力學(xué)穩(wěn)定性具有很重要的意義。第8頁/共39頁腰椎滑脫的手術(shù)入路全麻后腰椎后正中切口。雙側(cè)骨膜下剝離棘突旁肌肉，暴露至需融合節(jié)段的橫突水平。仔細(xì)的清除需融合節(jié)段的肌肉及其骨膜。第9頁/共39頁

通過圖象增強(qiáng)器來確定椎弓根的高度及椎弓根入路的水平，應(yīng)用Magerl描述的方法來確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)。在切除椎間關(guān)節(jié)之前，確定融合節(jié)段的椎弓根入路水平；

打開椎弓根，置入導(dǎo)針；然后，進(jìn)行X線檢查，在前后位及側(cè)位來確定探針的確切位置。確定螺釘位于椎弓根及椎體內(nèi)的位置對(duì)進(jìn)一步的解剖有重要的意義。第10頁/共39頁用開口錐打開椎弓根，然后鉆孔。第11頁/共39頁用絲錐在椎弓根上開出萬向螺釘進(jìn)入的螺紋測(cè)深器測(cè)深第12頁/共39頁將MOSSMiami萬向釘沿著絲錐開出的通道植入椎弓根。Harms教授術(shù)中喜歡使用萬向釘是由于其獨(dú)特的釘頭調(diào)整。植入椎弓根釘后檢查其確切的位置，去除雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)和軟骨，以及小關(guān)節(jié)面。第13頁/共39頁應(yīng)用釘頭調(diào)整器將L4、L5、S1的萬向釘排成直線，這樣釘頭的小槽可以排成一條直線，便于放入MOSSMiami棒。第14頁/共39頁將MOSSMiami棒剪成合適長度并放入釘頭內(nèi)。這一過程中，釘頭將自動(dòng)調(diào)整到最佳位置。第15頁/共39頁從尾端開始，應(yīng)用內(nèi)鎖和外鎖將棒固定在S1和L4螺釘?shù)捻旑^上。第16頁/共39頁提拉L4頭側(cè)的棒來減小部分滑脫第17頁/共39頁植入L5螺釘?shù)膬?nèi)外鎖第18頁/共39頁在S1和L4間施加撐開力，同時(shí)在L4棒的頭端施加提拉力；鎖緊L4內(nèi)外鎖鞏固復(fù)位。第19頁/共39頁在S1和L5間施加撐開力，也同時(shí)保證頭側(cè)棒的提拉力。第20頁/共39頁鎖緊L5內(nèi)外螺帽，取得暫時(shí)的固定，透視評(píng)估以上操作。對(duì)側(cè)采用同樣的方法。第21頁/共39頁如圖所示切除L5的一側(cè)下關(guān)節(jié)突部分，用以準(zhǔn)備進(jìn)入椎間隙。第22頁/共39頁用磨頭鉆繼續(xù)磨薄L5一側(cè)下關(guān)節(jié)突，同時(shí)在對(duì)側(cè)施加撐開力。第23頁/共39頁如圖鑿去S1上關(guān)節(jié)突第24頁/共39頁切除上關(guān)節(jié)突周圍的黃韌帶，為避免損傷神經(jīng)，應(yīng)在S1上關(guān)節(jié)突周圍切開，并保留側(cè)方的黃韌帶。通過感知頭側(cè)神經(jīng)根和尾側(cè)椎體、椎弓根的位置和寬度來探測(cè)神經(jīng)根管。第25頁/共39頁切除下位椎體的上關(guān)節(jié)面，從而打開通往L5-S1纖維環(huán)后側(cè)和后外后縱韌帶的通路。第26頁/共39頁切除了尾側(cè)椎體的上關(guān)節(jié)突的中上部分，從而完全暴露神經(jīng)根管，可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根經(jīng)過頭側(cè)椎體椎弓根，少許覆蓋椎間盤的側(cè)方。決不應(yīng)該去除神經(jīng)根周圍的脂肪組織，只可感知神經(jīng)根的走向，在確認(rèn)神經(jīng)的各種結(jié)構(gòu)以后進(jìn)入神經(jīng)根管的血管進(jìn)行雙極電凝，尾側(cè)椎體椎弓根區(qū)域的電凝要非常小心，因?yàn)橛锌赡茉斐蓢?yán)重的出血。第27頁/共39頁將硬膜囊仔細(xì)推向?qū)?cè)，可暴露背側(cè)纖維環(huán)后韌帶，較多切除上位椎體的下關(guān)節(jié)面可獲得更好的暴露。切開后縱韌帶的外側(cè)和纖維環(huán)，可在椎弓根中部形成一個(gè)瓣，在瓣上縫一根線，起牽開作用，將纖維環(huán)－后縱韌帶瓣向硬膜囊方向牽開，切除椎間盤，這樣可以避免傷及硬膜。第28頁/共39頁髓核鉗咬除大部分椎間盤，刮匙去除剩余部分，另外刮匙可去除終板上的軟骨層，而不損傷骨組織。第29頁/共39頁切除臨近椎體的上下緣，因?yàn)檠刁w上緣呈凹面，所以邊緣切除終板背側(cè)緣可使兩椎體的關(guān)節(jié)面變平，這對(duì)于放入椎間盤隔離物非常重要，切除椎體的背側(cè)緣可以形成一個(gè)均勻的間隙，當(dāng)撐開力轉(zhuǎn)為壓縮力時(shí)，椎間盤隔離物達(dá)到合適的厚度，從而恢復(fù)正常的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)。第30頁/共39頁將撐開鉗插入椎體終板之間進(jìn)行撐開，可獲得滿意的術(shù)路暴露和足夠高的椎間隙，外側(cè)金屬桿也同時(shí)撐開，這樣可看清楚前縱韌帶和纖維環(huán)。現(xiàn)在可將終板上的軟骨刮除，不能用鑿，因?yàn)榭赡軗p傷終板的皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)。第31頁/共39頁Harms教授認(rèn)為去除對(duì)側(cè)終板前方1/3或1/4部分對(duì)于骨性融合來說非常重要，這一步驟可以用角形鑿來完成，暴露椎體松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，保證迅速的骨性融合。終板的剩余部分必須完全保存，以適應(yīng)將要放入的支撐鈦籠的位置，在鑿除的過程中不能損傷或鑿穿前縱韌帶，因?yàn)榭赡軅把?，?jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生可以在透視的幫助下完成這一步驟。第32頁/共39頁將髂骨放入椎間隙前部，通過保留獲取得附著在髂棘上的肌肉可減少背側(cè)的活動(dòng)性，通過直的和彎的壓縮鉗將植入的松質(zhì)骨壓緊，這可以確保椎間隙前1/3形成一個(gè)確切的骨組織層，同時(shí)還可以確保植入的鈦籠不占據(jù)太多的前方空間。第33頁/共39頁將剪好的鈦籠放入椎間隙，因?yàn)樯锪W(xué)原因，放入的位置應(yīng)位于椎間隙的中間或后半部，因?yàn)榛\子的尾端較銳利，因此要注意保護(hù)椎弓根部分的神經(jīng)根。用籠子固定鉗放入第一個(gè)籠子，小心將其放入后壁。第34頁/共39頁用鈦籠固定器通過轉(zhuǎn)動(dòng)鈦籠放入對(duì)側(cè)中線，在旋轉(zhuǎn)過程中，鈦籠可靠在自體骨上而獲得支撐，這可以防止鈦籠靠近腹側(cè)，放入第二個(gè)鈦籠，使這兩個(gè)鈦籠位于中線，達(dá)到椎體間最大的接觸面積。第35頁/共39頁檢查鈦籠的位置是否適合，用壓縮鉗進(jìn)行節(jié)段間壓縮，確切固定位于終板之間的鈦籠。第36頁/共39頁作必要的檢測(cè)確保位于終板之間鈦籠位置的穩(wěn)定性。醫(yī)生也要確定是否需要做椎間孔內(nèi)脂肪組織重建術(shù)。Harm教授認(rèn)為是需要的。醫(yī)生需要經(jīng)過判定脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性來制定下一步方案，如果位置穩(wěn)定時(shí)，L4的螺釘可立即去除，如較不穩(wěn)定，可保留它至骨融合。放入Redon引流管，將肌肉縫于骨上，縫合筋膜，皮下組織，皮下引流，最后縫合皮膚。第37頁/共39頁參考文獻(xiàn)1 Harms,J.,etal.:Truespondylolisthesisreductionandmoresegmentalfusionin spondylolisthesis,TheTextbookofSpinalSurgery2ndEditionPhiladelphia: LippincottRavenPublishers,1997.2O'Brien,J.P.etal.:Simultaneouscombinedanteriorandposteriorfusion,A surgicalsolutionforfailedspinalsurgerywithabriefreviewofthefirst150 patients,ClinicalOrthopaedics,203,1986,pp.191?195.3 Steffee,A.D.,Sitkowski,D.I.:PosteriorLumbarinterbodyfusionandplates, ClinicalOrthopaedics,