抗菌藥物臨床應(yīng)用專家講座

抗菌藥品臨床應(yīng)用

ClinicalUsageofAntimicroboalAgents

四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心

呂曉菊博士博士導(dǎo)師

教授主任醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用第1頁Antimicrobial

or

antibioticisanagentthatkills

microorganisms

orinhibitstheirgrowth.

Antimicrobialmedicinescanbegroupedaccordingtothemicroorganismstheyactprimarilyagainst.Forexample,antibacterialsareusedagainst

bacteria

andantifungalsareusedagainstfungi.Theycanalsobeclassedaccordingtotheirfunction.Antimicrobialsthatkillmicrobesarecalled

microbicidal;thosethatmerelyinhibittheirgrowtharecalled

microbiostatic抗菌藥物臨床應(yīng)用第2頁LearningobjectivesAntibioticstewarshipKindsofantimicrobialagentsFeaturesofantibacterialagentsPK/PD,resistance,Adversereactions4.Principlesforantimicrobialagents

usage抗菌藥物臨床應(yīng)用第3頁In1929Flemingsaid:

"Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."

抗菌藥物臨床應(yīng)用第4頁抗菌藥物臨床應(yīng)用第5頁

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理對(duì)象1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要責(zé)任人2.醫(yī)師了解相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章

依法執(zhí)業(yè)資格證執(zhí)業(yè)證獲取抗菌藥品處方權(quán)考評(píng)合格

分級(jí)管理非限制使用限制使用特殊使用

會(huì)診制度3.藥師處方點(diǎn)評(píng)4.微生物檢驗(yàn)重視病原學(xué)診療送檢率耐藥率3-6月匯總5.違規(guī)處理

取消抗菌藥品處方權(quán)吊銷執(zhí)業(yè)證書

追究刑事責(zé)任

抗菌藥物臨床應(yīng)用第6頁

我院抗菌藥品管理和技術(shù)體系用藥教育培訓(xùn)、考評(píng)管理干預(yù)臨床微生物室

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)會(huì)診臨床藥師配合管理醫(yī)教部用藥評(píng)價(jià)公布細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況試驗(yàn)醫(yī)學(xué)科

抗菌藥品管理工作組院感科質(zhì)控科抗菌藥品臨床應(yīng)用管理藥劑科－臨床藥學(xué)藥品管理感染性疾病中心技術(shù)支持教授隊(duì)伍處方點(diǎn)評(píng)品種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗菌藥物臨床應(yīng)用第7頁AntimicrobialStewardshipStrategiesDellittTHetal.ClinInfectDis;44:159-77.ComponentIDSA/SHEAGuidelineStrengthofEvidenceImplementedatHenryFordHospital1.FormularyrestrictionwithauditandfeedbackAIGuidelines,pathways

(fosterevidence-basedprescribing)AI,AIII3.De-escalation(ReviewC&Sresults;on-goingreviewoftherapy)AII4.Doseoptimization(rightdoseforsiteofinfection;renaldoseadjustment)AII5.IVtoPOConversionAII6.EducationAIII,BII7.AntimicrobialorderformBII8.CombinationtherapyCIINotroutine9.AntimicrobialcyclingCIINo抗菌藥物臨床應(yīng)用第8頁LearningobjectivesAntibioticstewarshipKindsofantimicrobialagentsFeaturesofantibacterialagentsPK/PD,resistance,Adversereactions4.Principlesforantimicrobialagents

usage抗菌藥物臨床應(yīng)用第9頁抗感染藥品☆抗菌藥品：支原體、立克次體、衣原體、細(xì)菌、螺旋體、放線菌抗真菌藥品抗病毒藥品抗原蟲藥品

抗蠕蟲藥品抗菌藥物臨床應(yīng)用第10頁抗菌藥品分類

抗菌藥物臨床應(yīng)用第11頁藥品種類抗菌機(jī)制抗菌活性β-內(nèi)酰胺類抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑林可酰胺類同上抑菌劑氯霉素類同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類同上葡腸-抑，鏈-殺喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑硝基咪唑類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類抑制葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑多粘菌素類損害細(xì)胞膜慢效殺菌劑環(huán)酯肽類損害細(xì)胞膜快效殺菌劑抗菌藥物臨床應(yīng)用第12頁

β-內(nèi)酰胺類

β-lactam

1.青霉素類Penicillins2.頭孢菌素類Cephalosporins3.頭霉素類Cephamycins

4.氧頭孢烯類Oxacephems5.碳青霉烯類Carbapenems

6.青霉烯類Penems

7.單環(huán)類Monabactam8.酶抑制劑復(fù)合制劑β-lactam/β-lactamaseinhibitors抗菌藥物臨床應(yīng)用第13頁

氨基糖苷類

Aminoglycoside1.鏈霉素Streptomycin2.慶大霉素Gentamicin3.阿米卡星Amikacin4.妥布霉素Tobramycin

5.奈替米星Netilmicin6.依替米星Etimicin抗菌藥物臨床應(yīng)用第14頁

氟喹諾酮類Fluroquinolone

1.環(huán)丙沙星Ciprofloxacin2.左氧氟沙星Levofloxacin3.莫西沙星Moxifloxacin

四環(huán)素類

Tetrocycline1.多西環(huán)素Doxycycline2.米諾環(huán)素Minocycline

3.替加環(huán)素Tigacycline

抗菌藥物臨床應(yīng)用第15頁LearningobjectivesAntibioticstewarship2.

KindsofantimicrobialagentsFeaturesofantibacterialagents

PK/PD,Resistance,Adversereactions4.Principlesforantimicrobialagents

usage抗菌藥物臨床應(yīng)用第16頁抗菌藥品藥動(dòng)學(xué)

Pharmacokenetics,PK▼吸收A：口服肌注▼分布D：蛋白結(jié)合率細(xì)胞膜屏障體液pH▼代謝M：氧化、還原、分解、結(jié)合

▼排泄E:腎臟膽汁唾液、乳汁、汗液、淚液抗菌藥物臨床應(yīng)用第17頁抗菌藥品藥效學(xué)

Pharmacodynamics,PD▼體外抗菌活性測(cè)定

抑菌環(huán)：mm

MIC：ug/ml

MBC：ug/ml

抗菌藥物臨床應(yīng)用第18頁

PK與PD關(guān)系圖抗菌藥物臨床應(yīng)用第19頁

關(guān)注抗菌藥品PK/PD特征濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間相關(guān)，但抗菌活性連續(xù)時(shí)間較長對(duì)致病菌殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間親密相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類、兩性霉素B、達(dá)托霉素、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可酰胺類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶碳青霉烯類、替加環(huán)素、四環(huán)素、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC)時(shí)間依賴性T>MIC

和AUC/MIC時(shí)間-濃度依賴性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC抗菌藥物臨床應(yīng)用第20頁抗菌藥物臨床應(yīng)用第21頁LearningobjectivesAntibioticstewarship2.

KindsofantimicrobialagentsFeaturesofantibacterialagents

PK/PD,Resistance,Adversereactions4.Principlesforantimicrobialagents

usage抗菌藥物臨床應(yīng)用第22頁發(fā)生機(jī)理

基因水平蛋白質(zhì)水平細(xì)胞水平

染色體DNA改變作用靶位改變MRSAPRSPVREVRSA

膜通透性下降耐藥基因主動(dòng)外排

Tn菌膜形成

質(zhì)粒滅活酶、修飾酶產(chǎn)生ESBLs酶AmpC酶

抗菌藥品耐藥抗菌藥物臨床應(yīng)用第23頁

天然（固有）耐藥革蘭陽性菌氨曲南多粘菌素類硝基咪唑類

耐藥率100%，無法預(yù)防，不選??；但可防感染革蘭陰性菌青霉素GVK

苯唑西林雙氯西林氟氯西林糖肽類惡唑烷酮類達(dá)托霉素抗菌藥物臨床應(yīng)用第24頁無細(xì)胞壁細(xì)菌天然耐藥對(duì)作用于細(xì)胞壁藥品耐藥對(duì)氨基糖苷類耐藥★支原體大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類多西環(huán)素★衣原體四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類氟喹諾酮類利福平★立克次體四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類氯霉素抗菌藥物臨床應(yīng)用第25頁細(xì)菌耐藥模式★交叉耐藥（CrossdrugresistanceCDR）對(duì)作用機(jī)制相同抗菌藥品同時(shí)耐藥如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥★多重耐藥（Multi-drugresistance，MDR）

對(duì)≧3種作用機(jī)制不一樣抗菌藥品同時(shí)耐藥如：青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥★泛耐藥（Extremelydrugresistance，XDR）

對(duì)臨床慣用藥品除1-2種外都耐藥

★全耐藥（Pandrugresistance，PDR）

細(xì)菌對(duì)本身敏感藥品全部耐藥

抗菌藥物臨床應(yīng)用第26頁傷寒菌痢致病菌天然耐藥★

對(duì)第一、二代頭孢菌素耐藥★

對(duì)氨基糖苷類耐藥抗菌藥物臨床應(yīng)用第27頁

細(xì)菌取得耐藥主要目標(biāo)菌耐藥率≧30%抗菌藥，及時(shí)預(yù)警本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2.主要目標(biāo)菌耐藥率≧40%抗菌藥，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.主要目標(biāo)菌耐藥率≧50%抗菌藥，應(yīng)參考藥敏結(jié)果選藥。4.主要目標(biāo)菌耐藥率≧75%抗菌藥，應(yīng)暫停該類藥應(yīng)用，追蹤耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用?！犊咕幤窇?yīng)用管理方法》抗菌藥物臨床應(yīng)用第28頁臨床細(xì)菌耐藥主要類型G+菌

MRSAMRSEVRSA PRSPVREG-菌

ESBL大腸、肺克產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬

MDR不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌

XDR不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌抗菌藥物臨床應(yīng)用第29頁病例2經(jīng)驗(yàn)治療16歲女孩地震傷員昏迷肺部感染血流感染？用過頭孢夫辛莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦泰能+氟康唑

？仔細(xì)查體推測(cè)MRS萬古霉素抗菌藥物臨床應(yīng)用第30頁β-內(nèi)酰胺酶青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包含：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包含OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。頭孢菌素酶抗菌藥物臨床應(yīng)用第31頁產(chǎn)ESBL菌感染治療

可用★碳青霉烯類（重）★加酶抑制劑復(fù)方★頭霉素類★磷霉素類★呋喃坦啶(UTI)Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.;21:583-592.

禁用單純青霉素類單純頭孢菌素類氨曲南

慎用☆氨基糖苷類☆氟喹諾酮類陳科帆，馮秀娟，呂曉菊等中國抗生素雜志

發(fā)表抗菌藥物臨床應(yīng)用第32頁CASE3男性58歲

抗菌藥物臨床應(yīng)用第33頁多重耐藥菌

Multi-DrugResistance,MDR

1.銅綠假單胞菌2.鮑曼不動(dòng)桿菌3.嗜麥芽窄食黃單胞菌4.結(jié)核分枝桿菌

抗菌藥物臨床應(yīng)用第34頁1.多處刀砍傷2.肺部感染10月10日痰MDR不動(dòng)桿菌3.化膿性顱內(nèi)感染

10月13日CSF有核細(xì)胞＞0x106/L,多核99%

蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物

107.5mM/L培養(yǎng)MDR不動(dòng)桿菌

舒普深+可樂必妥+米諾環(huán)素4.菌群失調(diào)性腸炎制霉菌素100MUTid3d無效去甲萬古霉素0.1qid7d痊愈病例4男性61歲

抗菌藥物臨床應(yīng)用第35頁LearningobjectivesAntibioticstewarship2.

KindsofantimicrobialagentsFeaturesofantibacterialagents

PK/PD,

Resistance,

Adversereactions4.Principlesforantimicrobialagents

usage抗菌藥物臨床應(yīng)用第36頁

抗菌藥品毒副作用

一、毒性反應(yīng)二、變態(tài)反應(yīng)三、二重感染抗菌藥物臨床應(yīng)用第37頁

一、毒性反應(yīng)1.神經(jīng)系統(tǒng)★CNS

青霉素G、氨基糖苷類、多粘類B★耳毒

氨基糖苷類、多粘、萬古。視神經(jīng)炎：長久口服氯霉素，乙胺丁醇、INH、鏈霉素可引發(fā)球后視神經(jīng)過敏炎?！锷窠?jīng)肌肉阻滯

氨基糖苷類腹腔留置或大劑量靜推?！镏車窠?jīng)炎：氨基糖苷、INH、呋喃類、乙胺丁醇?！锞癜Y狀：氯霉素、普魯卡因青霉素、二性霉素B抗菌藥物臨床應(yīng)用第38頁★腎

氨基苷類，多粘、兩性霉素B、萬古、青霉素、一代頭孢等?！锔?/p>

INH,利福平,紅霉素脂化物,四環(huán)素,

氯霉素,兩性B,磺胺,β-內(nèi)酰胺類及咪唑類等?！镅合到y(tǒng)氯霉素、β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素、兩性霉素B、氟胞嘧啶、萬古、多粘、利福平、灰黃霉素等可抑造血功效。★胃腸道反應(yīng)最常見抗菌藥物臨床應(yīng)用第39頁二、變態(tài)反應(yīng)青霉素、鏈霉素過敏性休克氨芐西林藥疹

抗菌藥物臨床應(yīng)用第40頁金葡菌、G-菌→肺炎、敗血癥：各類真菌→口炎、腸炎、敗血癥艱難梭菌→抗生素相關(guān)性（偽膜性）腸炎除（去甲）萬古霉素、替考拉寧外，其它抗菌藥品均可能引發(fā)偽膜性腸炎。三、二重感染抗菌藥物臨床應(yīng)用第41頁

艱難梭菌※人和動(dòng)物腸道正常寄生菌

※腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌、D族鏈球菌、真菌等對(duì)艱難梭軍有拮抗作用※產(chǎn)毒株致假膜性腸炎（Pseudo-memberousenteritis）A毒素：腸毒素，使腸壁出血壞死，液體積蓄；

B毒素：細(xì)胞毒素，直接損傷腸壁細(xì)胞PME※還可引發(fā)腎盂腎炎、腦膜炎、腹腔感染、陰道感染、菌血癥和氣性壞疽等抗菌藥物臨床應(yīng)用第42頁

假膜性腸炎（抗生素相關(guān)性腸炎）※

耐藥：氨芐西林、頭孢菌素、林可霉素氯潔霉素、紅霉素、四環(huán)素※敏感：去甲萬古霉素0.1qid口服5-10d或萬古霉素0.125qid口服5-10d或甲硝唑口服5-10d抗菌藥物臨床應(yīng)用第43頁LearningobjectivesAntibioticstewarship2.

KindsofantimicrobialagentsFeaturesofantibacterialagents

PK/PD,

Resistance,

Adversereactions4.Principlesforantimicrobialagents

usage

抗菌藥物臨床應(yīng)用第44頁★甲類傳染?。?）：細(xì)菌-鼠疫、霍亂

★乙類傳染病（27）

病毒--傳染性非經(jīng)典肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱

細(xì)菌--炭疽、肺結(jié)核、白喉、猩紅熱、新生兒破傷風(fēng)、流行性腦脊髓膜炎、傷寒和副傷寒、細(xì)菌性痢疾、百日咳、布魯菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病寄生蟲--阿米巴性痢疾、血吸蟲病、瘧疾。★丙類傳染?。?0）病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎

細(xì)菌--麻風(fēng)病、感染性腹瀉?。ǔ饣魜y、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒）、流行性和地方性斑疹傷寒寄生蟲--黑熱病、包蟲病、絲蟲病

傳染病39種抗菌藥物臨床應(yīng)用第45頁★呼吸系統(tǒng)感染★消化系統(tǒng)感染★泌尿生殖系統(tǒng)感染★皮膚軟組織感染★骨關(guān)節(jié)感染★中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染★血流感染及心內(nèi)膜炎

普通感染病抗菌藥物臨床應(yīng)用第46頁

四川大學(xué)

華西醫(yī)院

感染疾病中心感染科88張病床傳染科66張病床感染門診肝炎門診腸道門診感染病研究室負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)外會(huì)診兼醫(yī)院感染管理抗菌藥物臨床應(yīng)用第47頁

合理用藥目標(biāo)1.安全2.有效3.經(jīng)濟(jì)4.方便

合理用藥標(biāo)準(zhǔn)1.熟悉藥品2.預(yù)防用藥3.多作培養(yǎng)4.了解感染5.關(guān)注耐藥6.關(guān)注患者7.方法適當(dāng)8.防止違規(guī)9.特殊感染10.綜合治療抗菌藥物臨床應(yīng)用第48頁

CASE5女性35歲診療？治療？患者，女，35歲3月，因“宮頸癌術(shù)后6天，腹部手術(shù)切口疼痛、滲液伴發(fā)燒4天”于年1月8日入院。入院前6天因“宮頸粘液腺癌IB期”于某醫(yī)院婦科行復(fù)雜手術(shù)，術(shù)后置尿管，營養(yǎng)支持、預(yù)防性使用“克林霉素，2支，ivgtt，q12h，.1.2-5”。4天前發(fā)燒，最高體溫39.0℃，伴手術(shù)切口大量黃色膿液滲出，疼痛顯著，不伴顯著畏寒、寒戰(zhàn)，無顯著咳嗽，但痰量較多，為白色泡沫痰，偶咳黃色粘痰，咳痰時(shí)偶感雙側(cè)胸肋部疼痛，無咯血、呼吸困難、腹脹、腹瀉等?？咕幬锱R床應(yīng)用第49頁血常規(guī)：HGB113g/L；WBC24.6×109/L，N92.6%,血小板228×109/L；肝腎功除低蛋白血癥外無異常；切口膿液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對(duì)苯唑西林敏感。該院先后予抗菌藥品

頭孢哌酮/舒巴坦2.0givgttq8h.1.4-7替硝唑0.4givgtt，q12h

.1.6-7左氧氟沙星0.5givgttqd

.1.7-8并予輸注紅細(xì)胞懸液、人血白蛋白、感染傷口引流及換藥等對(duì)癥支持治療。上述癥狀無顯著緩解。2天前患者傷口疼痛加重。為深入治療入我院感染科。

自患病以來，患者精神尚可，術(shù)后禁食禁飲，1天前肛門排便排氣后進(jìn)食，食欲尚可，睡眠尚可，安置尿管，小便量正常，大便未見顯著異常?？咕幬锱R床應(yīng)用第50頁問題一

該例患者怎樣診療？

問題二

需要深入作哪些檢驗(yàn)？

問題三

前期抗菌藥品應(yīng)用是否合理?

聯(lián)適用藥指針恰當(dāng)否？

應(yīng)該選擇何種抗菌藥品？

問題四

治療過程中，另外需要關(guān)注什么問題？抗菌藥物臨床應(yīng)用第51頁

A.熟悉抗菌藥品

1.抗菌活性：

2.PK/PD特征：時(shí)間依賴濃度依賴

3.適應(yīng)證：

4.不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染抗菌藥物臨床應(yīng)用第52頁

B.

預(yù)防性應(yīng)用—內(nèi)科

預(yù)防對(duì)象或目標(biāo)預(yù)防方案風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)鏈球菌芐星青霉素60萬～120萬U肌注，QW;或青霉素V0.25gBid風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少和最少至40歲；風(fēng)濕熱伴心臟炎，無瓣膜病變者用藥10年或至成年；風(fēng)濕熱無心臟炎者用藥5年，或至21歲。流行性腦脊髓膜炎腦膜炎奈瑟菌SMZ/TMP

每次成人0.5～1g，兒童0.25～0.5g，bid×3d或利福平成人400～600mg，bid，1月齡以上小兒每次10mg/kg服4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服750mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg結(jié)核病結(jié)核分枝桿菌異煙肼成人300mg，兒童每日5～10mg/kg，poqd×9個(gè)月流感桿菌腦膜炎利福平20mg/kgpoqd（不超出600mg/d）×4d卡氏肺孢菌感染成人口服SMZ/TMP2片bid，每七天連續(xù)3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片梅毒血液暴露后預(yù)防青霉素或紅霉素或多西環(huán)素抗菌藥物臨床應(yīng)用第53頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表手術(shù)名稱抗菌藥品選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有重復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星普通骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；包括陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)慣用預(yù)防抗菌藥品為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)慣用預(yù)防抗菌藥品單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品過敏者，可選取克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選取氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選取萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。抗菌藥物臨床應(yīng)用第54頁年10月某某省專題整改督查

圍術(shù)期合理/不合理預(yù)防使用

經(jīng)典案例分析病案號(hào)手術(shù)名稱抗菌藥品使用用藥點(diǎn)評(píng)1XX5651房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)哌拉西林他唑巴坦預(yù)防小于二十四小時(shí)品種選擇不合理療程合理2XX3027右腓骨肉瘤切除術(shù)術(shù)前用頭孢替胺至術(shù)后5天品種價(jià)格偏高，該院無頭孢呋辛，術(shù)后療程長，不合理3XX1153甲狀腺大部切除術(shù)術(shù)前用氨曲南至術(shù)后7天無用藥適應(yīng)證，品種選擇錯(cuò)誤，療程過長，不合理抗菌藥物臨床應(yīng)用第55頁

預(yù)防用藥注意

推薦預(yù)防用藥品種不能覆蓋耐藥菌

強(qiáng)化手術(shù)前后預(yù)防感染其它辦法

擇期手術(shù)注意主動(dòng)篩查

1.多重耐藥菌鼻前庭MRSA大便VREESBL菌

2.已存在感染

抗菌藥物臨床應(yīng)用第56頁

C.重視病原學(xué)診療1.及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌涂片、培養(yǎng)2.標(biāo)本合格3.屢次送檢4.了解菌種特征5.酌情目標(biāo)治療

抗菌藥物臨床應(yīng)用第57頁臨床微生物送檢包含哪些項(xiàng)目?

答:按照感染性疾病病原診療與管理要求,以下各項(xiàng)檢驗(yàn)?zāi)軌蜃鳛橛?jì)算微生物檢驗(yàn)送檢率項(xiàng)目。1.無菌體液細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢驗(yàn)2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)3.肺炎鏈球菌尿抗原4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢驗(yàn)5.真菌涂片及培養(yǎng)6.血清真菌G試驗(yàn)或GM試驗(yàn)7.降鈣素原檢測(cè)（PCT）抗菌藥物臨床應(yīng)用第58頁

D.了解感染部位、特點(diǎn)、選擇用藥方式1.

感染部位2.臨床特點(diǎn)3.前期經(jīng)驗(yàn)治療效果4.小區(qū)感染與醫(yī)院感染5.經(jīng)驗(yàn)用藥與目標(biāo)用藥

抗菌藥物臨床應(yīng)用第59頁經(jīng)驗(yàn)治療Empirictherapy

《實(shí)用抗菌藥品學(xué)》《TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy熱病》《Antibioticsessentials》

抗菌藥物臨床應(yīng)用第60頁急性化膿性扁桃體炎經(jīng)驗(yàn)用藥首選青霉素V青霉素頭孢地尼頭孢泊污熱病P-48經(jīng)驗(yàn)用藥次選

克林霉素阿奇霉素克拉霉素磺胺類

四環(huán)素類

病原組成

A.C.G族鏈球菌

梭菌屬(研究中)EBV-傳單

原發(fā)HIV感染淋病奈瑟菌呼吸道病毒其它

經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物臨床應(yīng)用第61頁猩紅熱（乙類）A組B群溶血性鏈球菌首選青霉素：足量靜滴，療程7～10天；重癥病人加大青霉素用量，并予靜脈注射，或兩種抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用；若青霉素過敏，可選紅霉素類、一二代頭孢菌素等

抗菌藥物臨床應(yīng)用第62頁

傷寒與副傷寒（乙類）

★耐藥性：傷寒沙門菌對(duì)第一、二代頭孢，氨基糖苷類、氯霉素、復(fù)方新諾明、氨芐西林、阿莫西林耐藥性很高，對(duì)環(huán)丙沙星有一定耐藥性。

★用藥時(shí)應(yīng)參考當(dāng)前菌株耐藥情況選擇用藥①首選喹諾酮類是當(dāng)前較理想治療

孕婦、哺乳期婦女、<18歲患者不宜②第三代頭孢菌素抗菌藥物臨床應(yīng)用第63頁目標(biāo)治療Targettherapy

《實(shí)用抗菌藥品學(xué)》《TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy熱病》《Antibioticsessentials》

抗菌藥物臨床應(yīng)用第64頁★四環(huán)素類★SMZ/TMP★氟喹諾酮類

霍亂Cholera（甲類）抗菌藥物臨床應(yīng)用第65頁

E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)實(shí)狀況了解天然耐藥菌2.據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥3.及時(shí)了解科室、醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況4.關(guān)注細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)抗菌藥物臨床應(yīng)用第66頁天然耐藥

1～4代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類有效氨芐西林2givgttq4h±

氨基糖苷類氨芐西林2givgttq4h±

磺胺美羅培南2givgttq8h產(chǎn)單核李斯特菌感染Case6男23歲大四學(xué)生，昏迷1小時(shí)入院診療：化膿性腦膜炎用藥？抗菌藥物臨床應(yīng)用第67頁

F.依患者生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥

1.新生兒、幼兒2.孕婦、乳婦

3.老年肝功效減退腎功效減退免疫缺點(diǎn)者

孕婦、乳婦

A類B類C類D類X類抗菌藥物臨床應(yīng)用第68頁老人

選對(duì)藥Rightdrug☆宜用殺菌劑☆防止腎毒性藥品☆肝腎去除減退－劑量宜低、分次給藥☆不良反應(yīng)多，且不易發(fā)覺☆注意全身狀態(tài)－心功效、水鹽平衡兒童

新生兒及嬰幼兒忌用氯霉素1月新生兒禁用呋喃妥因

克林霉素3歲以下禁用奧硝唑4歲以下慎用克林霉素6歲以下禁用氨基糖苷類7歲以下禁用四環(huán)素

12歲以下禁用替硝唑

18歲以下禁用氟喹諾酮類

救命需用，知情同意!!!抗菌藥物臨床應(yīng)用第69頁抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類

ABCDXFDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性B.動(dòng)物無危險(xiǎn)性，人類資料不足或動(dòng)物有毒性，人類無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁兩性霉素B特比奈芬C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南萬古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺藥氟喹諾酮異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林無品種☆孕婦可選B類藥個(gè)別C類藥哺乳期用任何抗菌藥品均宜暫停哺乳抗菌藥物臨床應(yīng)用第70頁

G.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)

能口服控制，不肌注或靜滴，不主張靜脈推注2.把握聯(lián)適用藥指針3.提倡：序貫治療、降階梯治療、策略性換藥4.據(jù)藥品PK/PD等參數(shù)決定給藥次數(shù)、時(shí)間、劑量5.劑量、療程適當(dāng)抗菌藥物臨床應(yīng)用第71頁

用對(duì)藥Rightregime

能口服控制，不肌注或靜滴，不主張靜推掌握聯(lián)適用藥指征：

(1)病原菌還未查明嚴(yán)重感染，包含免疫缺點(diǎn)者嚴(yán)重感染

(2)單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染

(3)單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或復(fù)雜性敗血癥等重癥感染

(4)需長程治療，但病原菌易對(duì)一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、侵襲性真菌病序貫治療=先靜脈滴注后口服降階梯治療=先廣譜強(qiáng)效后窄譜適效抗菌藥物臨床應(yīng)用第72頁E.

給藥時(shí)間依賴性青霉素q4h–q6h次數(shù)濃度依賴性莫西沙星qdF.劑量超劑量頭孢曲松3gq12h

適當(dāng)?shù)蛣┝咳f古霉素500mgq12h療程過短急性腎盂腎炎5天

適當(dāng)過長急性支氣管炎14天抗菌藥物臨床應(yīng)用第73頁

金葡菌血流感染—治療★甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)苯唑西林當(dāng)MIC≦2ug/ml時(shí)選取若青霉素過敏：萬古霉素單純性BSI：療程