纖維化護理查房

患者資料席金昆，男，69歲，因“咳嗽、咳痰半月余”由門診以“肺纖維化合并肺部感染。冠心病、高血壓病、心律失?！笔兆∪朐?。入院時，患者乏力、胸悶、氣短，咳嗽、咳痰，呈間斷性連聲咳，咯出較多白色黏痰，氣喘較顯著，活動后加劇。體格檢驗：T36.4℃，P64次/分R18次/分BP138/80mmHg聽診雙肺肺呼吸音粗糙，均可聞及大量固定Velcro啰音。纖維化護理查房第1頁患者資料既往史：高血壓病史4年，平素血壓控制尚好：冠心病史4年，經(jīng)3次行冠脈支架植入術(shù)，共植入10個支架：房顫病史20多年，否定糖尿病史，無肝炎結(jié)核病史。家族史：無家族性遺傳病。過敏史：對“鏈霉素”過敏，無食物過敏史。個人史：出生于陜西省，否定疫區(qū)生活史及疫水接觸史。吸煙40余年，已戒煙，無飲酒史。纖維化護理查房第2頁輔助檢驗血常規(guī)：血紅蛋白146g∕l，紅細胞4.80*10^12∕l，白細胞8.66*10^9∕l。胸部CT：肺氣腫，雙肺間質(zhì)性改變，兩肺彌漫性間質(zhì)性纖維化伴感染，廣泛肺間質(zhì)與肺泡纖維化造成肺泡破裂與細支氣管擴張，產(chǎn)生經(jīng)典有特征性蜂窩樣表現(xiàn)。纖維化護理查房第3頁胸部CT纖維化護理查房第4頁正常人肺部CT纖維化護理查房第5頁治療經(jīng)過入院后予抗感染、抗纖維化治療，甲強龍40mg解痙抗炎，氨溴索促排痰、丹參活血化瘀。經(jīng)治療后患者咳嗽咳痰加重，氣喘未見顯著好轉(zhuǎn)，入院第7天患者出現(xiàn)發(fā)燒，最高體溫37.7度，予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，二羥丙茶堿平喘治療。纖維化護理查房第6頁與環(huán)境/職業(yè)相關(guān)肺纖維化與藥品/治療相關(guān)肺纖維化肺部感染相關(guān)肺纖維化慢性心臟病引發(fā)肺纖維化肺纖維化分類（按病因分類）纖維化護理查房第7頁肺間質(zhì)纖維化以彌漫性肺泡壁為主，并包含肺泡周圍組織及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變一組慢性肺部進展性疾病，病變可涉及細支氣管。以活動性呼吸困難、X線胸片彌漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功效降低和低氧血癥、肺纖維化及炎變伴肺實質(zhì)肉芽腫為臨床表現(xiàn)不一樣類疾病群組成臨床——病理實體總稱。纖維化護理查房第8頁發(fā)病機制

發(fā)病機制尚不清楚，但細胞因子介導(dǎo)細胞和細胞間相互作用在肺泡炎和肺纖維化中起決定性作用。彌慢性間質(zhì)性肺疾病從肺泡炎開始，肺纖維化告終。纖維化護理查房第9頁病因職業(yè)/環(huán)境（高粉塵工作環(huán)境）藥品/治療肺感染造成肺間質(zhì)纖維化其它（肺臟疾病本身、其它臟器相關(guān)疾?。├w維化護理查房第10頁藥品治療相關(guān)肺纖維化抗腫瘤藥品：博來霉素，氨甲喋呤等抗生素：四環(huán)素，異煙肼等降壓藥品：肼苯噠嗪等抗心律失常藥品：胺碘酮等抗癲癇藥品：苯妥英鈉，撲癇酮等纖維化護理查房第11頁胺碘酮肺毒性發(fā)生率約為5-15%，多與劑量相關(guān)。減小劑量，肺毒性發(fā)生率降至1%。胸片和肺功效雖可提供診療依據(jù)，但其程度與疾病活動性并不平行。肺活檢對于判斷病情及預(yù)后有幫助，但創(chuàng)傷大且重復(fù)性差。防治：堅持小劑量治療，治療開始時進行胸片及肺功效檢驗，堅持每3-6月作病史重新評定、體檢、胸片等復(fù)查，出現(xiàn)異常及時停藥。纖維化護理查房第12頁疾病診療進行性氣急、干咳、肺部濕啰音或捻發(fā)音。x線檢驗早期呈毛玻璃狀，經(jīng)典改變彌漫性線條狀、結(jié)節(jié)狀、云絮樣、網(wǎng)狀陰影、肺容積縮小。試驗室檢驗可見ESR、LDH增高，普通無特殊意義。肺功效檢驗可見肺容量降低、彌散功效降低和低氧血癥。肺組織活檢提供病理學(xué)依據(jù)。纖維化護理查房第13頁肺泡炎（早期）實質(zhì)損傷（中期）修復(fù)和纖維化（后期）臨床表現(xiàn)無顯著癥狀或僅有勞力性氣促、干咳干咳和氣促逐步加重、呼吸淺快，超出80％病例雙肺底聞及吸氣末期濕啰音20%-50%有柞狀指（趾）、被迫半臥位、呼吸節(jié)律改變、紫紺（呼衰）、水腫（心衰）X線雙下肺野含糊如磨玻璃樣密度增高陰影，乃提醒肺泡性浸潤性病變基礎(chǔ)肺野內(nèi)出現(xiàn)線性條狀紋理，錯綜如細網(wǎng)格樣，稱網(wǎng)狀陰影，當(dāng)在網(wǎng)狀陰影上同時出現(xiàn)多數(shù)1~5mm大小結(jié)節(jié)則為網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影肺體積因纖維化縮小，雙肺纖維條索陰影彌漫布于全肺，其間可見環(huán)形小囊性透亮區(qū)，常以蜂窩肺形容，乃是纖維化伴有終末細支氣管擴張成腔所致肺功效無顯著改變或僅有輕度彌散功效降低限制性通氣功效障礙：肺活量降低，功效殘氣量和殘氣量隨病情發(fā)展而降低彌散功效（DLco）：彌散面積降低，彌散距離增加，彌散功效下降限制性通氣功效障礙彌散功效（DLco）降低（40及以下）（中、重度、極重度）臨床分期纖維化護理查房第14頁輔助檢驗胸部影像學(xué)檢驗肺功效支氣管-肺泡灌洗檢驗血液檢驗肺活檢纖維化護理查房第15頁治療及預(yù)后藥品治療：糖皮質(zhì)激素等其它：秋水仙堿；細胞因子抑制劑（IL-1，轉(zhuǎn)化生長因子及腫瘤壞死因子抑制劑等）；抗氧化劑；抗黏附分子抗體；肺移植：單肺移植或雙肺移植預(yù)后：因病而異纖維化護理查房第16頁秋水仙堿也是較早用于肺纖維化藥品，秋水仙堿含有較強體內(nèi)抑制成纖維細胞增殖和合成膠原功效。另外，還含有抗炎效應(yīng)，有利于抑制多核白細胞代謝、趨化及細胞因子釋放。因其這種抗炎、抗纖維化能力，以及患者良好耐受性及相對較少副作用，能夠成為替換潑尼松藥品。不過也有既往研究表明秋水仙堿對于肺纖維化預(yù)后不能改進，未有研究顯示秋水仙堿聯(lián)合激素能夠有效遏制IPF肺功效進展或者減低IPF患者病死率。所以秋水仙堿用于肺纖維化治療還需要大量試驗研究。最近有文件表明吡非尼酮含有抗氧化、抗炎和抗纖維化活性，并有雙盲、多中心、臨床隨機對照研究也支持了這一觀點，不過仍需要更多前瞻性研究必定其療效，并深入研究觀察其對患者生存率是否有改進作用?！斗卫w維化治療進展》纖維化護理查房第17頁護理診療活動無耐力：與患者疾病相關(guān)氣體交換受損：與肺血管阻力增高相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病致機體過分消耗、攝入量不足相關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息危險焦慮：與疾病遷延，個體健康受威脅相關(guān)知識缺乏纖維化護理查房第18頁飲食護理多飲水少許多餐忌辛辣刺激性食物忌煙酒防止使用過敏及誘發(fā)哮喘食物纖維化護理查房第19頁生活護理盡可能降低活動，重視休息。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度濕度適宜。注意保暖，防止受寒，預(yù)防感染自我推拿纖維化護理查房第20頁氧療護理給予氧氣吸入，確?；颊咝柩趿?。親密觀察患者血壓和肢體末梢循環(huán)。做好用氧安全知識宣傳教育。監(jiān)督患者吸氧情況，做好氧療方案。纖維化護理查房第21頁心理護理加強溝通，增加治療信心。學(xué)會身體和精神放松。盡可能滿足患者要求，減輕其焦慮與恐懼?？刂魄榫w，保持精神愉快。纖維化護理查房