嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解

嗜鉻細(xì)胞瘤

江春媛嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第1頁(yè)(CA)嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第2頁(yè)

髓質(zhì)起源于外胚層由大多角細(xì)胞形成，這些細(xì)胞可被重鉻酸鹽染成棕色，故稱(chēng)為嗜鉻細(xì)胞嗜鉻細(xì)胞內(nèi)有大量嗜鉻顆粒，主要貯存和分泌兒茶酚胺嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第3頁(yè)嗜鉻細(xì)胞瘤——定義嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其它部位嗜鉻組織。分泌大量?jī)翰璺影?，作用于腎上腺素能受體，引發(fā)以高血壓及代謝紊亂為主綜合征候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、室顫、心肌梗死等嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第4頁(yè)嗜鉻細(xì)胞瘤：“10%”腫瘤

10%雙側(cè)10%惡性10%腎上腺外10%兒童10%家族性

10%多發(fā)10%正常血壓嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第5頁(yè)嗜鉻細(xì)胞瘤：異位腹主動(dòng)脈旁(約10%～15%)、腎門(mén)、腎上極、肝門(mén)區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、膀胱內(nèi)胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢頸部、顱內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第6頁(yè)右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第7頁(yè)臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)(一)高血壓

1.陣發(fā)性高血壓型（特征性表現(xiàn)）發(fā)生率約45％,平時(shí)血壓正常，發(fā)作時(shí)BP:200～300mmHg/130～180mmHg主要癥狀:猛烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速其它表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視物含糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第8頁(yè)臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)燒、流涎、瞳孔縮小等。發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒-數(shù)十小時(shí)不等。發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時(shí)間漸頻趨勢(shì)，最終可成連續(xù)性高血壓。誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導(dǎo)期、藥品(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥)等。嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第9頁(yè)臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)2.連續(xù)性高血壓約50%

特點(diǎn)：連續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇合并以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤：神經(jīng)節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過(guò)分興奮如出汗、心動(dòng)過(guò)速高代謝情況如低熱、體重下降、一過(guò)性高血糖直立性低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩(長(zhǎng)久過(guò)量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第10頁(yè)臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停頓心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過(guò)分分泌腎上腺素興奮β2-受體，周?chē)軘U(kuò)張血管強(qiáng)烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動(dòng)，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第11頁(yè)臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)(三)心臟表現(xiàn)高血壓發(fā)作時(shí)，尤其是那些在長(zhǎng)久高CA水平下造成心肌細(xì)胞灶性壞死、變性、心肌纖維化，造成心律失常、心肌缺血、心肌梗死，甚至心衰

25%-50%患者合并有兒茶酚胺心肌病。嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第12頁(yè)臨床表現(xiàn)——代謝紊亂

基礎(chǔ)代謝率增高：怕熱、多汗、體重減輕；部分病人有體溫升高；嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引發(fā)紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第13頁(yè)臨床表現(xiàn)——代謝紊亂血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強(qiáng)，引發(fā)高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第14頁(yè)臨床表現(xiàn)——消化道癥狀

高血壓發(fā)作時(shí)常有惡心、嘔吐高濃度CA抑制腸蠕動(dòng)——便秘甚至結(jié)腸擴(kuò)張可發(fā)生胃腸道壁內(nèi)血管增生性或閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而致腹痛、腸梗死、潰瘍出血、穿孔、腹膜炎等膽囊收縮力減弱、膽汁貯留——膽石癥腫瘤位于盆腔或直腸附近，用力排大便腹壓增加可誘發(fā)高血壓發(fā)作。嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第15頁(yè)臨床表現(xiàn)——泌尿系統(tǒng)長(zhǎng)久、嚴(yán)重高血壓可使腎血管受損、腎功效不全蛋白尿如腫瘤位于膀胱壁(1%)，其中40%在膀胱三角區(qū)。可有血尿而且排尿可誘發(fā)高血壓發(fā)作如腫瘤較大并與腎臟緊鄰，可使腎臟位置下移或壓迫血管致腎動(dòng)脈狹窄嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第16頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第17頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)—血、尿CA及其代謝物測(cè)定1）血CA測(cè)定2)尿CA測(cè)定

正常人CA排泄呈晝夜周期性改變，且在活動(dòng)時(shí)排量增加。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤病人在任何時(shí)候測(cè)尿CA均升高。少數(shù)病人短暫升高，可留發(fā)作時(shí)尿，或次日同一時(shí)間段尿做對(duì)比，增高3倍以上可診療。

嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第18頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)—血、尿CA及其代謝物測(cè)定3)尿MN及NMN測(cè)定測(cè)定MN+NMN靈敏性及特異性較CA及VMA高4)VMA測(cè)定:

VMA為CA終產(chǎn)物24H尿VMA>5-44umol/d

嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第19頁(yè)藥理試驗(yàn)——激發(fā)試驗(yàn)冷加壓試驗(yàn)

過(guò)于復(fù)雜嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第20頁(yè)胰高糖素試驗(yàn)

胰高糖素可刺激瘤體分泌CA，1mg靜注，給藥3MIN后，測(cè)血CA≥注射前3倍或絕對(duì)值＞2.0ng/ml可確診。試驗(yàn)前備好酚妥拉明。嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第21頁(yè)磷酸組織胺試驗(yàn)促進(jìn)CA釋放

正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對(duì)照值分別≤35/25mmHg

嗜鉻細(xì)胞瘤：顯著超出此值血壓顯著升高，靜注酚妥拉明終止試驗(yàn)

嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第22頁(yè)藥理試驗(yàn)——抑制試驗(yàn)酚妥拉明試驗(yàn)

酚妥拉明是一短效α腎上腺素能受體阻斷劑，可阻斷CA在組織中作用。所以可用以判別高血壓癥候群是否因嗜鉻細(xì)胞瘤分泌過(guò)多CA所致。嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第23頁(yè)酚妥拉明1-5mgiv,測(cè)BPq1min,20min，給藥2min內(nèi)，血壓下降＞35-30mmHg/25-20mmHg,維持3-5分鐘可助于診療。病程較長(zhǎng)或合并腎動(dòng)脈硬化時(shí)血壓下降不顯著，可呈假陰性。嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第24頁(yè)定位診療腎上腺B超：瘤體＞1cm,檢出率高；CT：90%腫瘤可定位；MRI:可檢出1-2cm腎上腺腺瘤；嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第25頁(yè)131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集，適合轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤。靜脈導(dǎo)管術(shù)：腎上腺靜脈造影并分段取血測(cè)CA濃度差異，有利于確定腫瘤部位。膀胱鏡嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第26頁(yè)判別診療各種原因高血壓年輕高血壓甲亢絕經(jīng)期綜合征等嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第27頁(yè)治療（一）內(nèi)科治療適應(yīng)征：控制癥狀；術(shù)前準(zhǔn)備；無(wú)法耐受手術(shù)；惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第28頁(yè)治療1.酚妥拉明：α1、α2受體阻滯劑

10mgBID→1周后15-20mgBID2.哌唑嗪：α1受體阻滯劑可防止低血壓、心動(dòng)過(guò)速，作用時(shí)間短3.B受體阻滯劑：4.鈣離子拮抗劑、ACEI類(lèi)、硝普鈉等其它降壓藥嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第29頁(yè)治療（二）外科手術(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤小講課講解第30頁(yè)如遇下述情況需考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能陣發(fā)性或連續(xù)性高