腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥禁忌癥制劑選擇及臨床檢測(cè)

腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥禁忌癥制劑選擇及臨床檢測(cè)第1頁/共39頁

靜脈營養(yǎng)發(fā)展史靜脈高營養(yǎng)（intravenoushyperalimentation）營養(yǎng)支持（nutritionalsupport）代謝支持（metabolicsupport）代謝調(diào)理（metabolicintervention）營養(yǎng)藥理學(xué)（nutritionalpharmacology）免疫營養(yǎng)學(xué)（immunologicalnutrition）營養(yǎng)治療（nutritionaltherapy）第2頁/共39頁

指為機(jī)體提供適量的營養(yǎng)底物,以維持細(xì)胞代謝的需要,而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機(jī)體營養(yǎng)的需要?！狢erra(1988)

“代謝支持”既能防止因底物受限而影響器官的代謝和功能,又能避免因底物的供給量過多而增加器官的負(fù)荷,影響器官的代謝和功能。代謝支持（metabolicsupport）第3頁/共39頁代謝調(diào)理（metabolic

intervention）

指應(yīng)用藥物或生物制劑以降低代謝率或促進(jìn)蛋白質(zhì)合成調(diào)理機(jī)體的代謝。—Show等（1989）由于應(yīng)激,病人處于高分解代謝狀態(tài),雖按代謝支持的要求給予營養(yǎng),但機(jī)體繼續(xù)處于高分解狀態(tài),供給的營養(yǎng)底物不能維持機(jī)體代謝的需要。此時(shí)營養(yǎng)治療的目的是調(diào)整機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。第4頁/共39頁營養(yǎng)藥理學(xué)（nutritionalpharmacology）營養(yǎng)免疫學(xué)（immunologicalnutrition）

通過特異性營養(yǎng)物質(zhì)以藥理作用達(dá)到即可糾正

預(yù)防營養(yǎng)不良和失衡，又可通過提高機(jī)體免疫功能治療特定疾病的目的。

具有特殊免疫功能和藥理作用的營養(yǎng)素目前公認(rèn)的有：

谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維、維生素A、C、E、微量元素、類胡蘿卜素、鋅、硒、谷胱甘肽、脂肪酸和生長因子(生長因子制劑中應(yīng)用最成功的是重組人生長激素)及生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑等。第5頁/共39頁應(yīng)用全腸外營養(yǎng)（TPN）的準(zhǔn)則一TPN作為常規(guī)治療的一部分二TPN對(duì)治療有益三應(yīng)用TPN的價(jià)值不大四TPN不宜應(yīng)用（美國腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)

ASPEN，1986）第6頁/共39頁⑴患者不能從胃腸道吸收營養(yǎng)，如小腸被廣泛切除、腸粘膜廣泛性病變、頑固性嘔吐以及嚴(yán)重腹瀉。⑵中度或重度急性胰腺炎。⑶胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑷重度分解代謝的患者，不論患者原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒傷、多發(fā)傷、大手術(shù)、膿毒血癥、嚴(yán)重腸道炎性疾病。一、TPN作為常規(guī)治療的一部分第7頁/共39頁⑴大手術(shù)，7-10天內(nèi)患者不能從腸道獲得足夠的營養(yǎng)，如全結(jié)腸切除術(shù)、食道胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)、前脊椎融合術(shù)和主動(dòng)脈瘤手術(shù)。⑵中等度應(yīng)激，7-10天內(nèi)不能進(jìn)食，如中等度創(chuàng)傷、30-50%燒傷、中等度急性胰腺炎、重癥化膿性膽管炎和神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。⑶腸外瘺。⑷腸道炎性疾病。二、TPN對(duì)治療有益第8頁/共39頁⑸妊娠劇吐、持續(xù)5-7天以上嘔吐。⑹需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其它處理的中度營養(yǎng)不良的患者，在治療前7-10天給予TPN。⑺在7-10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的住院患者。⑻炎性粘連性小腸梗阻，改善營養(yǎng)2-4周等待粘連松解后再?zèng)Q定是否需行手術(shù)。⑼接受大劑量化療的患者。第9頁/共39頁⑴輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷而無營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天以內(nèi)能恢復(fù)的患者，如<20%燒傷、輕度急性胰腺炎、輕度軟組織損傷。⑵手術(shù)后應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)的患者。

⑶已證實(shí)疾病不能治療的患者，如癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移又無治療方法。三、應(yīng)用TPN的價(jià)值不大第10頁/共39頁⑴胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。⑵估計(jì)TPN應(yīng)用不需超過５天。⑶需及早手術(shù)的患者，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。

四、TPN不宜應(yīng)用第11頁/共39頁腸外營養(yǎng)制劑：氨基酸液（單一或復(fù)方制劑）脂肪乳劑（中長鏈或長鏈乳劑）葡萄糖液礦物質(zhì)液（宏量元素微量元素）維生素（水溶性粉末、脂溶性液體）第12頁/共39頁

腸外營養(yǎng)治療中選擇哪些原料做為氮源是很關(guān)鍵的。氮源第13頁/共39頁

向機(jī)體直接注入蛋白質(zhì)從營養(yǎng)治療角度說是不可取的。如采用血漿蛋白滿足機(jī)體蛋白質(zhì)需要，因血漿具有膠滲壓效應(yīng)，能發(fā)生血管系統(tǒng)負(fù)荷過重的危險(xiǎn)。輸血漿后產(chǎn)生的正氮平衡是虛假的，并不意味著新體蛋白的形成，同時(shí)血漿中異亮氨酸與色氨酸含量較低。

血漿蛋白質(zhì)第14頁/共39頁

維持膠滲壓和作為外源性和內(nèi)源性物質(zhì)的載體。臨床使用外源性白蛋白并非理想膠體，在血漿擴(kuò)容上的效應(yīng)尚不能肯定，特別是伴有毛細(xì)血管壁通透性增加的情況下，即使給予白蛋白提高血清白蛋白水平也不能改善預(yù)后。其價(jià)格昂貴。有某些潛在的不良反應(yīng)。對(duì)白蛋白的使用當(dāng)前的研究尚未提供利大于弊的有力證據(jù)。故基本不推薦低白蛋白血癥病人常規(guī)使用白蛋白第15頁/共39頁

血液中所有過期紅細(xì)胞的蛋白質(zhì)均分解為氨基酸，后者可合成體蛋白之用，血紅蛋白缺乏異亮氨酸，所以不能借血紅蛋白維持氮平衡。血液第16頁/共39頁

合成蛋白質(zhì)需要20種氨基酸，只有氨基酸混合液才能提供生理性腸外營養(yǎng)氮源，但需強(qiáng)調(diào)氨基酸的營養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為機(jī)體供能之用。氨基酸液體模式必須合理，缺少一種氨基酸或其量不足，蛋白質(zhì)合成就不能發(fā)生或只依這種不足的比例進(jìn)行。輸液中氨基酸不平衡，使血氨升高，擾亂血漿氨基酸分布，使蛋白質(zhì)合成不能正常進(jìn)行。腸外營養(yǎng)治療選擇合理的氨基酸制劑是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。氨基酸第17頁/共39頁(1)氨基酸溶液的總氮量。(2)八種必需氨基酸、兩種半必需氨基酸及各種必需基酸之間的量符合國際公認(rèn)模式，還要有多種非必需氨基酸和較高生物值。(3)臨床上干擾正常氨基酸譜小。(4)尿中丟失量小。(5)混合液中的堿性氨基酸以游離基或醋酸鹽為宜或氯鈉離子濃度平衡，防止代謝性酸中毒。選擇氨基酸制劑應(yīng)考慮的問題第18頁/共39頁

常用復(fù)合氨基酸的組成常用氨基酸溶液的品種第19頁/共39頁肝病用支鏈氨基酸腎病用9R氨基酸力肽谷氨酰胺雙肽（20g/dl）。其中L-丙氨酰

8.2克，L-谷氨酰胺13.46克。力肽是腸外營養(yǎng)的組成部分，是氨基酸溶液的補(bǔ)充。使用時(shí)加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸的輸液中，提供特殊用氨基酸。特殊用氨基酸液第20頁/共39頁

脂肪及脂肪乳劑的作用1主要提供能量和生物合成的碳原子可調(diào)整體液，特別是對(duì)液體入量受限病人有利。提供人體必需脂肪酸和甘油三酯，可維持人體脂肪組織的恒定。脂肪作為脂溶性維生素的載體有利于人體吸收利用維生素A、D、E、K并可減少其氧化。第21頁/共39頁不能直接注入靜脈，因會(huì)產(chǎn)生脂肪栓塞甚至?xí)?dǎo)致死亡。必須制成微細(xì)顆粒的乳劑方可靜脈營養(yǎng)使用

防止單用糖類腸外營養(yǎng)引起的必需脂肪酸缺乏癥。脂肪乳劑大多制成等滲液，適用于外周靜脈使用，極少發(fā)生高滲癥群和血栓性靜脈炎等副作用。脂肪乳劑無利尿作用，也不從尿糞丟失。脂肪及脂肪乳劑的作用2第22頁/共39頁脂肪乳劑第23頁/共39頁

供靜脈使用的糖種類較多，如葡萄糖、果糖、轉(zhuǎn)化糖、木糖醇、山梨醇、麥芽糖等。葡萄糖最符合生理需要，經(jīng)三羧酸循環(huán)和生物氧化生成CO2和H2O，可為大腦直接需要，能被所有器官利用，有些器官和組織只能以葡萄糖作為能源物質(zhì)。葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要能量來源之一其代謝需依賴于胰島素。糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷所致胰島素不足病人必須依病情補(bǔ)充外源性胰島素。葡萄糖不同濃度的葡萄糖第24頁/共39頁

維生素各種維生素均具有一定的生化和生理功能。一般不能在體內(nèi)合成（維生素D例外）或合成量很少，必須由食物提供；人體只需少量即可滿足，但絕不能缺少，否則缺乏至一定程度，可引起維生素缺乏癥及影響機(jī)體代謝。非機(jī)體結(jié)構(gòu)成分，不提供能量，但擔(dān)負(fù)著特殊的代謝功能；參與體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝。對(duì)疾病及應(yīng)激狀態(tài)中的危重病人更為重要。第25頁/共39頁水樂維他：含９種水溶性維生素（VBI、VB2、VB6VB12、煙酸、泛酸、VC、生物素、葉酸、正常情況下每天一支可滿足需要，靜脈輸入。維他利匹特：含維生素A、D、E、K4種脂溶性維生素，正常情況下每天一支（10ml）可滿足需要。脂溶性和水溶性維生素第26頁/共39頁

主要用于維持血液酸堿和水鹽平衡，保持內(nèi)環(huán)境恒定。腸外營養(yǎng)液常因輸入高滲糖鹽，尿糖排出增加，影響水和電解質(zhì)不平衡。某些氨基酸帶入的陰離子引起血漿中Cl-增加，使碳酸鹽含量降低，導(dǎo)致酸中毒，應(yīng)注意電解質(zhì)調(diào)整補(bǔ)充。電解質(zhì)和微量元素第27頁/共39頁安達(dá)美:含微量營養(yǎng)素9種（鉻、鐵、鉬、鋅、碘、銅、錳、硒、氟），每天補(bǔ)充一支即可，（10ml一支），需要可加量。臨床常用電解質(zhì)有氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、磷制劑等。常用的電解質(zhì)制劑第28頁/共39頁

人體丟失總水量的40%就不能生存，缺水34天出現(xiàn)脫水。正常成人每天需水平衡25003000ml，但心腎肺疾病代償失調(diào)不能耐受正常液體量，需酌情。嚴(yán)格掌握除供給水量外應(yīng)計(jì)劃營養(yǎng)成份代謝產(chǎn)生的水量。水第29頁/共39頁確定總熱量（身高、體重、年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度、平時(shí)飲食習(xí)慣、疾病、應(yīng)激狀態(tài)）標(biāo)準(zhǔn)體重法計(jì)算：標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-105

（每公斤體重15、20、25、30kcal）Harris-Benedict公式：男：BEE（kcal/24h）=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A女：BEE（kcal/24h）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A能量及宏量營養(yǎng)素計(jì)算方法第30頁/共39頁

碳水化物蛋白質(zhì)脂肪第31頁/共39頁第32頁/共39頁全合一營養(yǎng)液：

將各種營養(yǎng)制劑按疾病代謝需求、藥物相溶性、配伍禁忌等混合濾過置于1-3L專用袋中，稱為全合一營養(yǎng)液。（美國腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)于1988年頒布的規(guī)定）

目前醫(yī)院和家庭中進(jìn)行TPN治療的一種成功方法。（周圍靜脈中心靜脈）

第33頁/共39頁1.各種營養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入，利于機(jī)體更好的代謝利用，避免單一營養(yǎng)素過度攝入。2.節(jié)省血漿制品、血液，減少醫(yī)療費(fèi)用。3.溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。4.簡(jiǎn)化輸入步驟，減少輸液管道，減輕護(hù)理工作。5.無需空氣進(jìn)入袋內(nèi)，降低氣栓發(fā)生，減少營養(yǎng)液污染機(jī)會(huì)。6.在臨床應(yīng)用中減少了敗血癥，血栓性靜脈炎的發(fā)生率。全合一營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)第34頁/共39頁

腸外營養(yǎng)的輸入途徑

途徑：中心靜脈輸入

周圍靜脈輸入選擇輸入途徑：

根據(jù)治療的時(shí)間

應(yīng)用的目的第35頁/共39