肺功能檢查與兒童哮喘

肺功能檢查與兒童哮喘第1頁(yè)/共107頁(yè)成人、兒童肺功能設(shè)備第2頁(yè)/共107頁(yè)如何順利進(jìn)行肺功能檢查5歲以上小兒可以合作，能做較全面的肺功能的常規(guī)檢查，但先需要做比較耐心細(xì)致的準(zhǔn)備工作，一定要有專人負(fù)責(zé)講解如何用力吹氣，如何配合，使孩子消除恐怖心理。第3頁(yè)/共107頁(yè)年長(zhǎng)兒童肺功能檢查及其特點(diǎn)

5歲以上小兒可以合作，能做較全面的肺功能的常規(guī)檢查。如：肺容量檢查、通氣、換氣功能的檢查及呼吸動(dòng)力學(xué)的檢查，以上這些均與成人的肺功能檢查基本相同，但仍有其特點(diǎn)。第4頁(yè)/共107頁(yè)有些比較高級(jí)的肺功能儀在電腦的屏幕上設(shè)計(jì)了一些卡通的圖案，如：小丑、蠟燭等，如果用力吹氣到一定的力度，蠟燭就會(huì)熄滅，小丑就會(huì)敲響鐘等，這就將娛樂溶于檢測(cè)之中，使檢測(cè)可以較順利的完成.第5頁(yè)/共107頁(yè)兒童肺功能檢測(cè)的臨床意義

評(píng)價(jià)治療效果，如觀察應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的療效。對(duì)外科患兒是否需要及能否耐受手術(shù)提供參考意見，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。判斷預(yù)后。肺部疾病的分類。肺部疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。肺部疾病的診斷。自身耐力限度的測(cè)定。病人對(duì)治療方案反應(yīng)的客觀性資料。第6頁(yè)/共107頁(yè)肺通氣功能檢測(cè)在肺功能檢查中，肺量計(jì)法被普遍認(rèn)為是客觀評(píng)價(jià)和重復(fù)評(píng)價(jià)兒童哮喘的標(biāo)準(zhǔn)工具第7頁(yè)/共107頁(yè)最高呼氣流速曲線第8頁(yè)/共107頁(yè)第9頁(yè)/共107頁(yè)用力肺活量（正常）第10頁(yè)/共107頁(yè)用力肺活量（限制性）第11頁(yè)/共107頁(yè)用力肺活量（阻塞性）第12頁(yè)/共107頁(yè)肺容量和肺容積第13頁(yè)/共107頁(yè)臨床上常用的測(cè)定年長(zhǎng)兒的肺功能參數(shù)：

一、第1秒用力呼氣量（FEV1）和1秒率（FEV1%或FEV1/FVC）FEV1是測(cè)FVC過程中，第1秒鐘用力呼出的氣量，其上FVC的百分率為FEV1%。它們是反映較大氣道呼氣阻力的重要參數(shù)。是小兒哮喘肺功能檢測(cè)的基本項(xiàng)目，被廣泛用于本病的診斷和病情嚴(yán)重程度分類第14頁(yè)/共107頁(yè)

二、最大呼氣中期流量（MMEF或FEF0.25~0.75）是指在進(jìn)行FVC測(cè)定過程中，呼氣中期（25%~75%FVC）的平均流速。FEF0.25~0.75是反映小氣道的阻力的敏感指標(biāo).在評(píng)估小兒哮喘的氣道阻塞方面,要比FEV1敏感。臨床上常用的測(cè)定年長(zhǎng)兒的肺功能參數(shù)：第15頁(yè)/共107頁(yè)臨床上常用的測(cè)定年長(zhǎng)兒的肺功能參數(shù)（三）三、最高呼氣流速（PEFR或PEF）：為深吸氣末用力呼氣時(shí)的瞬間最大流速。它既可以反映大氣道的阻力及其阻塞的程度，又可以反映小氣道的功能，此項(xiàng)指標(biāo)可以用簡(jiǎn)易的峰流速儀檢測(cè)，由于操作簡(jiǎn)便，容易配合，且不受環(huán)境影響，可反復(fù)檢測(cè)，提供了一個(gè)與FEV1有很好相關(guān)性的指標(biāo)，第16頁(yè)/共107頁(yè)對(duì)了解哮喘患兒的氣道不穩(wěn)定性，判斷病情輕重和監(jiān)測(cè)其長(zhǎng)期變化，衡量臨床治療反應(yīng)等方面特別實(shí)用，可廣泛適用于家庭、學(xué)校、急診室以及醫(yī)院病房。第17頁(yè)/共107頁(yè)哮喘的病理特征1）可逆性的氣道阻塞2）氣道高反應(yīng)3)氣道慢性炎癥

4)氣道結(jié)構(gòu)性的改變(氣道重塑)。第18頁(yè)/共107頁(yè)我們應(yīng)該依據(jù)什么來診斷哮喘？我們以對(duì)病理生理機(jī)制理解為基礎(chǔ)，結(jié)合氣道阻塞程度、氣道反應(yīng)性、氣道慢性炎癥以及氣道重塑的評(píng)價(jià)，似乎看起來是診斷和檢測(cè)哮喘的最好方法。第19頁(yè)/共107頁(yè)令人吃驚的是當(dāng)今的哮喘管理策略，如一些指南敘述，并非著重于按上述所有特征的評(píng)估去診斷哮喘和評(píng)價(jià)療效。只有可逆性氣道阻塞是被大多數(shù)指南推薦用于兒童哮喘的診斷和監(jiān)測(cè)的主要客觀指征。在臨床實(shí)踐中兒童哮喘的診斷和監(jiān)測(cè)仍然主要基于臨床癥狀的評(píng)估。第20頁(yè)/共107頁(yè)可逆性的氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性氣流受限是哮喘中最重要的功能性異常。這是哮喘的臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，包括呼吸困難和喘息。支氣管平滑肌痙攣收縮粘膜上皮水腫粘液分泌亢進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道高反應(yīng)

第21頁(yè)/共107頁(yè)哮喘中氣道阻力增加的原因肺表面活性物質(zhì)的失活支氣管痙攣，氣道直徑減少氣管壁水腫致管腔變窄炎性分泌物阻塞了管腔

第22頁(yè)/共107頁(yè)哮喘系列特征中之一早期氣流受限是可逆的晚期，大部分可能有固定氣道阻塞第23頁(yè)/共107頁(yè)評(píng)價(jià)氣道阻塞的方法體積描記法肺量計(jì)法強(qiáng)迫震蕩技術(shù)阻斷技術(shù)第24頁(yè)/共107頁(yè)肺功能檢查在兒童哮喘中應(yīng)用（一）診斷和鑒別診斷（二）早期評(píng)估和定期再評(píng)估。（三）對(duì)治療療效的判斷和指導(dǎo)用藥（四）指導(dǎo)哮喘的升級(jí)或降級(jí)治療第25頁(yè)/共107頁(yè)（一）診斷和鑒別診斷

典型的哮喘：靠癥狀和體征。排除其他疾病即可做出診斷。對(duì)臨床癥狀不典型，必須通過一些客觀的檢查才能確診。其中肺功能檢查是最為重要的。如果在發(fā)作期做擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。如果不在急性發(fā)作期做激發(fā)試驗(yàn)。PEFR變異率的監(jiān)測(cè)第26頁(yè)/共107頁(yè)支氣管高反應(yīng)性（BHR）的測(cè)定

（一）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)方法是吸入支氣管擴(kuò)張劑前后10～15分鐘各測(cè)一次FVC、FEV1、PEFR等，正常人用藥后FEV1增加<5%，如用藥后FVC和FEV1增加≥1５%或PEFR增加≥1５%為陽(yáng)性反應(yīng)，支持哮喘的診斷，并說明其氣道阻塞是可逆性的。此試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于上述PFT正常者或一直在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑治療者意義不大。第27頁(yè)/共107頁(yè)支氣管高反應(yīng)性（BHR）的測(cè)定二）支氣管激發(fā)試驗(yàn)最常用的激發(fā)物是吸入乙酰甲膽堿或組織胺。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（如活動(dòng)平板可踏車測(cè)功計(jì)）血清素、緩激肽、前列腺素F2x或冷空氣等作為剌激物。第28頁(yè)/共107頁(yè)支氣管高反應(yīng)性（BHR）的測(cè)定三）PEFR變異率的監(jiān)測(cè)這是臨床上估計(jì)哮喘患兒BHR的最簡(jiǎn)便方法。PEFR變異率是指一天內(nèi)早晚之間或一周內(nèi)每天早上之間PEFR測(cè)值的變化。正常PEFR變異率＜15%，＞20%提示BHR存在。且變異率越大，說明氣道的反應(yīng)性越高，對(duì)于已確診的哮喘患者，也同時(shí)預(yù)示其病情控制越不理想。第29頁(yè)/共107頁(yè)（二）評(píng)估和再評(píng)估國(guó)內(nèi)和國(guó)際的指南建議為了評(píng)估病情及控制哮喘，應(yīng)進(jìn)行早期評(píng)估和定期再評(píng)估。2002年的指南早期評(píng)估可根據(jù)其對(duì)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)指導(dǎo)治療，而定期再評(píng)估則可根據(jù)疾病控制水平評(píng)價(jià)療效。指南還推薦了一些用于早期評(píng)估和定期再評(píng)估測(cè)量手段。肺功能檢查，主要是肺量計(jì)法，被普遍認(rèn)為是客觀評(píng)價(jià)和再評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)工具。第30頁(yè)/共107頁(yè)早期評(píng)估指南中規(guī)定早期評(píng)估以FEV1作為的客觀檢查，用于評(píng)價(jià)哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度。兒童哮喘急性發(fā)作的分度，輕度：FEV1的測(cè)量值〉預(yù)計(jì)值的80%；中度：預(yù)計(jì)值的60%〈=FEV1的測(cè)量值〈=預(yù)計(jì)值的80%；重度：FEV1的測(cè)量值〈預(yù)計(jì)值的60%。第31頁(yè)/共107頁(yè)評(píng)價(jià)哮喘的測(cè)量結(jié)果

指南中列舉了各種評(píng)估方法，如臨床特征，夜間憋醒，β2-受體激動(dòng)劑使用后癥狀改善，以及肺功能參數(shù)。盡管所有這些方法可預(yù)測(cè)哮喘的近期或遠(yuǎn)期發(fā)作情況，但他們相互之間并不一定有關(guān)聯(lián)。有新的證據(jù)顯示，測(cè)定支氣管的反應(yīng)性和呼出氣中的炎癥標(biāo)記物可對(duì)早期評(píng)估及定期再評(píng)估很有幫助。第32頁(yè)/共107頁(yè)盡管肺功能檢查在客觀評(píng)價(jià)可逆性的氣道阻塞方面存在優(yōu)勢(shì)，及大多數(shù)指南均建議將其用于哮喘的早期評(píng)估和定期再評(píng)估，但肺功能檢查并未被廣泛用于私人診所和基層醫(yī)院。根據(jù)哮喘在試驗(yàn)性治療后的臨床癥狀和體征的判斷，仍是非?？漆t(yī)師評(píng)價(jià)哮喘的常用標(biāo)準(zhǔn)。第33頁(yè)/共107頁(yè)歐洲哮喘的現(xiàn)狀和展望(AsthmaInsightsandRealityEurope，AIRE)的調(diào)查顯示，在過去的一年里，只有29%的哮喘患兒的醫(yī)生給他們做了肺功能檢查，并且超過50%的哮喘患兒從未做過任何肺功能檢查。這與在哮喘的流行病學(xué)調(diào)查中病患完全基于普通醫(yī)生的診斷，是一致的。第34頁(yè)/共107頁(yè)（三）治療療效的判斷和指導(dǎo)用藥兒童哮喘管理計(jì)劃(CAMP)的研究吸入類固醇激素的療效與nedocromil和安慰劑相比較，以支氣管擴(kuò)張劑治療后的FEV1預(yù)計(jì)百分率作主要指標(biāo)，該率在初期有所改善。但是，在超過4-6年的治療期間，支氣管擴(kuò)張劑治療后的FEV1預(yù)計(jì)百分率其改善逐漸減少.在治療期末，與nedocromil組和安慰劑組相比并沒有差別。這一發(fā)現(xiàn)提示了，除了氣道炎癥反應(yīng)，還有另一對(duì)吸入類固醇激素這一類抗炎治療無效的病理過程（氣道重塑）。第35頁(yè)/共107頁(yè)VanNoordetal,1995Time(hours)0123456789101112100203040MeanchangeinFEV1(%baseline)福莫特羅 24μg沙美特羅 50μg沙丁胺醇 200μg不同?2-激動(dòng)劑的維持時(shí)間比較

第36頁(yè)/共107頁(yè)010203040708090100**p<0.001**p<0.05**PEF占預(yù)計(jì)值的百分比(%)FEV1

占預(yù)計(jì)值的百分比(%)*沙美特羅50gbid安慰劑沙美特羅安慰劑清晨夜間VonBergetal.RespirMed1998長(zhǎng)期使用沙美特羅

對(duì)輕中度哮喘兒童肺功能的改善第37頁(yè)/共107頁(yè)10410310210110099989796959493929190890-13-7071421283542495663707784清晨PEF均值(占預(yù)計(jì)值%)p<0.001salmeterol50mgvssalbutamolp=0.017salmeterol50mgvssalmeterol25mgp=0.017salmeterol25mgvssalbutamol 沙丁胺醇200mgbid沙美特羅

50mgbid沙美特羅25mgbid天數(shù)Lenneyetal.EurJPediatr1995Reproducedwithpermission沙美特羅和沙丁胺醇比較可明顯改善肺功能

(847例4-17歲輕、中度的哮喘兒童)第38頁(yè)/共107頁(yè)大部分的哮喘兒童的第一秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1_）值都在正常范圍，與其嚴(yán)重程度不相關(guān).第39頁(yè)/共107頁(yè)通常用于兒童哮喘的近期和遠(yuǎn)期評(píng)估的肺功能檢查的價(jià)值備受爭(zhēng)議，其它的參數(shù)可能更有意義。第40頁(yè)/共107頁(yè)第41頁(yè)/共107頁(yè)FEF25FEF50FEF75第42頁(yè)/共107頁(yè)第43頁(yè)/共107頁(yè)發(fā)現(xiàn)哮喘患兒急性發(fā)作期的FEV1的測(cè)量值大都于正常范圍，且與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)，有必要在將來的指南里重新定義哮喘急性發(fā)作的分度。第44頁(yè)/共107頁(yè)定期復(fù)查定期監(jiān)測(cè)肺功能對(duì)病患和醫(yī)生都有好處?？陀^的測(cè)量手段可證實(shí)普通醫(yī)生對(duì)哮喘的臨床評(píng)價(jià)。很多哮喘患者，特別是兒童，對(duì)哮喘癥狀認(rèn)知甚少。還有，另一個(gè)定期監(jiān)測(cè)肺功能的基本理由，肺功能下降是哮喘病患今后預(yù)后不良的因素之一。第45頁(yè)/共107頁(yè)哮喘癥狀的認(rèn)知不足如指南所描述，患兒和父母的關(guān)于哮喘癥狀的記錄在評(píng)價(jià)哮喘嚴(yán)重程度和控制過程中是很重要的。呼吸困難，咳嗽和喘息，以及運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)癥狀均有助于指導(dǎo)治療。不過，眾所周知很多患兒和他們的父母都沒能充分認(rèn)識(shí)和記錄哮喘癥狀。第46頁(yè)/共107頁(yè)有證據(jù)支持，對(duì)氣道阻塞的認(rèn)知不足是哮喘兒童的一個(gè)臨床相關(guān)問題。相當(dāng)多的哮喘病患，氣道阻塞可以無癥狀表現(xiàn)。長(zhǎng)期氣道阻塞的患兒報(bào)告呼吸困難的可能比急性發(fā)作氣道阻塞的患兒要輕。第47頁(yè)/共107頁(yè)這些認(rèn)知不足的病患在急性發(fā)作期更可能出現(xiàn)缺氧，而導(dǎo)致嚴(yán)重或者致命的打擊。在哮喘患兒中，報(bào)告的癥狀與肺功能參數(shù)的關(guān)聯(lián)性并不可靠，且其關(guān)聯(lián)性依賴使用儀器。第48頁(yè)/共107頁(yè)肺功能下降提示哮喘預(yù)后不良新近的一項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)：有氣道阻塞的哮喘患兒在隨后幾年里出現(xiàn)哮喘發(fā)作的機(jī)率是肺功能大致正常的患兒的兩倍。但很多出現(xiàn)致命的哮喘發(fā)作的患兒在住院期間的FEV1值均>預(yù)計(jì)值的80%。這意味著評(píng)價(jià)哮喘的嚴(yán)重程度時(shí)，急性發(fā)作的次數(shù)和程度也應(yīng)該被考慮進(jìn)去。第49頁(yè)/共107頁(yè)一個(gè)大研究機(jī)構(gòu)的證據(jù)顯示，有氣道阻塞的哮喘患兒到了成年會(huì)逐漸出現(xiàn)呼吸功能不全和肺功能下降，其中包括了來自普通人群的輕癥患兒和來自醫(yī)院病例的較嚴(yán)重的患兒。這些研究已證實(shí)了，哮喘患兒的肺功能逐年下降，大約每年下降1%的FEV1預(yù)計(jì)值。因此，哮喘患兒氣道阻塞的分度對(duì)該病的近期和遠(yuǎn)期預(yù)測(cè)均具意義。第50頁(yè)/共107頁(yè)何時(shí)做肺功能檢查呢？最好是能夠動(dòng)態(tài)測(cè)量肺功能，隨著時(shí)間推進(jìn)而發(fā)生變化的肺功能結(jié)果可提供有價(jià)值的關(guān)于該病的自然演變過程的信息?？墒?，哮喘患兒應(yīng)該什么時(shí)候測(cè)肺功能，隔多久測(cè)一次，一直都爭(zhēng)論不休。除哮喘的嚴(yán)重程度的早期評(píng)估以外，還有在無法解釋的癥狀惡化和/或一般的抗哮喘治療無效的時(shí)候，做肺功能檢查是毫無疑問的。第51頁(yè)/共107頁(yè)關(guān)于肺功能檢查有意義的證據(jù)

最近兩篇關(guān)于哮喘病患監(jiān)測(cè)肺功能的意義的回顧分析清楚地指出：盡管有建議監(jiān)測(cè)肺功能的基本理由，卻顯然沒有確切的證據(jù)證明肺功能檢查有意義。至今尚沒有一個(gè)驗(yàn)證監(jiān)測(cè)哮喘患兒肺功能的近期和遠(yuǎn)期作用的單一隨機(jī)試驗(yàn)。第52頁(yè)/共107頁(yè)峰流速的測(cè)量一直以來都主張以便攜式峰流速儀為評(píng)價(jià)哮喘控制水平的工具，并且基于上述的基本理由------大部分患兒對(duì)哮喘癥狀認(rèn)知不足，為了降低發(fā)病率和死亡率，作為一項(xiàng)更有效的哮喘管理被納入指南。然而據(jù)報(bào)導(dǎo)，哮喘患兒的PEF與個(gè)別癥狀分級(jí)和/或支氣管反應(yīng)性之間并沒有或者僅有些微的相互關(guān)聯(lián)。第53頁(yè)/共107頁(yè)也指出了PEF值的變化與肺量計(jì)法的肺功能測(cè)量值的變化無關(guān)聯(lián)。臨床上發(fā)現(xiàn)，PEF值下降時(shí)，與其相關(guān)的其它肺功能參數(shù)并沒有出現(xiàn)下降，而在其它肺功能測(cè)量值顯著下降時(shí)，PEF也沒出現(xiàn)相應(yīng)的下降。第54頁(yè)/共107頁(yè)在PEF日記里，顯然是出于好意的哮喘患兒和他們的家人所提供的PEF信息并不可靠。他們不但創(chuàng)造虛假的PEF值，還錯(cuò)報(bào)他們所創(chuàng)造的讀數(shù)。哮喘患兒和他們的父母更會(huì)是在癥狀發(fā)作期間通過PEF測(cè)量?jī)x獲得一個(gè)相應(yīng)的客觀檢查結(jié)果。不過，每日都能使用是不現(xiàn)實(shí)的。第55頁(yè)/共107頁(yè)總之，并沒有證據(jù)支持PEF測(cè)量法作為哮喘管理的家庭監(jiān)測(cè)在哮喘患兒中推廣，可有利于哮喘患兒由于疾病嚴(yán)重程度、社會(huì)人口或者醫(yī)療制度等問題而面對(duì)的額外挑戰(zhàn)。第56頁(yè)/共107頁(yè)測(cè)量PEF和FEV1的新的便攜式電子儀器可以為哮喘患兒的家庭監(jiān)測(cè)提供更準(zhǔn)確和更易掌握的客觀性的檢查。而在我國(guó)對(duì)于以上檢查的普及率就更低，對(duì)于用它們來作為病情監(jiān)測(cè)手段就更為不現(xiàn)實(shí)。第57頁(yè)/共107頁(yè)肺量計(jì)法（Spirometry）Fuhlbrigge等人對(duì)3000多名哮喘患兒肺功能檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了分析，觀察達(dá)15年，發(fā)現(xiàn)超過90%的人FEV1>80%預(yù)計(jì)值。在CAMP調(diào)研中，超過50%的持續(xù)中度發(fā)作（按癥狀發(fā)作頻率分級(jí)）的哮喘患兒支氣管擴(kuò)張劑治療前后的平均FEV1是94%~103%的預(yù)計(jì)值之間。第58頁(yè)/共107頁(yè)Bacharier等人發(fā)現(xiàn)持續(xù)輕度發(fā)作患兒平均FEV1是95.1%的預(yù)計(jì)值.持續(xù)中度發(fā)作平均FEV1是90.2%的預(yù)計(jì)值.

持續(xù)重度發(fā)作平均FEV1是83.8%的預(yù)計(jì)值。大多數(shù)哮喘患兒的FEV1值在正常范圍內(nèi)，這一普通的發(fā)現(xiàn)卻嚴(yán)重影響了肺量計(jì)法在哮喘早期評(píng)估和定期再評(píng)估中的價(jià)值。第59頁(yè)/共107頁(yè)如果診斷和/或哮喘的管理都僅僅是依賴FEV1的測(cè)定，將可能出現(xiàn)漏診和/或治療不足。在隨訪中可見到的低FEV1可被解釋為可能總的治療不足或者無法解釋的疾病過程。第60頁(yè)/共107頁(yè)FEV1和患兒的個(gè)別癥狀之間同樣也缺乏關(guān)聯(lián)。對(duì)哮喘狀況的描述，患兒父母親報(bào)告的癥狀，看病的頻率，和功能性健康狀況的測(cè)量都比FEV1更好。

第61頁(yè)/共107頁(yè)對(duì)比FEV1的基線，通過支氣管擴(kuò)張劑前后的FEV1來描述β2-激動(dòng)劑的效應(yīng)，其與氣道炎癥相關(guān)。正如前面所討論，小氣道和終末小氣道對(duì)氣道阻力的影響甚大。第62頁(yè)/共107頁(yè)這就可以解釋為什么描述大氣道的肺功能參數(shù)(PEF，F(xiàn)EV1)與哮喘的其它表現(xiàn)（癥狀，炎癥參數(shù))不相關(guān)聯(lián)。而最近的一些研究所發(fā)現(xiàn)的描述小氣道的肺功能參數(shù)(分別是maximalexpiratoryflowat50%and25%offorcedvitalcapacity(FVC),MEF50andMEF25)與哮喘的其它表現(xiàn)密切相關(guān)。第63頁(yè)/共107頁(yè)要對(duì)哮喘的嚴(yán)重程度和控制水平作關(guān)鍵性的評(píng)價(jià)，從FEV1看支氣管擴(kuò)張劑的效應(yīng)，應(yīng)該一并取得、分析其它包括流速-容量曲線的參數(shù)(MEF50，MEF25)。Brand等人的研究顯示，盡管FEV1值正常，在最大呼氣流速-容量曲線里，卻可見凹形曲線支。作為療效研究的標(biāo)準(zhǔn)的FEV1，必須要強(qiáng)調(diào)其限制性。。第64頁(yè)/共107頁(yè)以上結(jié)果給了我們一些提示，傳統(tǒng)被大家認(rèn)為最確實(shí)的，最準(zhǔn)確的，最敏感的指標(biāo)FEV1已經(jīng)受到挑戰(zhàn)。起碼在兒科如此，新的、更敏感的指標(biāo)或參數(shù)越來越來被人們重視，這對(duì)于我們的臨床診斷可能會(huì)有更大的幫助。第65頁(yè)/共107頁(yè)其它肺功能參數(shù)在哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，最有用的評(píng)價(jià)工具是經(jīng)皮血氧飽和度儀。血氧飽和度的監(jiān)測(cè)反映的是通氣/灌注不匹配而不是肺功能。不過，它在臨床上是與之相關(guān)的，且垂手可得。第66頁(yè)/共107頁(yè)即使哮喘的臨床癥狀很輕，都能監(jiān)測(cè)到肺部氣體交換異常，其源自于肺泡通氣不足及通氣-灌注不匹配，因此非侵入性的氣體交換情況監(jiān)測(cè)愈來愈受重視；而與FEV1的關(guān)聯(lián)甚少。這一事實(shí)提示了小氣道的改變?cè)谙械闹匾?。?7頁(yè)/共107頁(yè)據(jù)悉，在輕度或中度哮喘中，有時(shí)FVC和FEV1值完全正常，測(cè)量肺容積可以確定是否存在氣體儲(chǔ)留。殘氣量（RV）是哮喘患兒氣道阻塞的最敏感參數(shù)，患兒吸入支氣管擴(kuò)張劑之后RV的下降較FEV1的上升更特征性。但是，目前仍沒有數(shù)據(jù)支持在兒童哮喘管理中靜態(tài)肺容積測(cè)量的臨床意義。第68頁(yè)/共107頁(yè)肺功能檢查在嬰幼兒喘息性疾病的應(yīng)用

由于年齡上的依賴性而缺乏或限制了配合，年幼兒童的肺功能檢查較難進(jìn)行。新生兒和嬰幼兒更是根本不可能配合，因此肺功能檢查變得被動(dòng)消極。第69頁(yè)/共107頁(yè)病理機(jī)制嬰幼兒的上（下）呼吸道疾病與生長(zhǎng)發(fā)育之間的相互作用會(huì)影響其呼吸系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)。第70頁(yè)/共107頁(yè)嬰幼兒肺功能檢查第71頁(yè)/共107頁(yè)現(xiàn)有設(shè)備美國(guó)森迪氏2600兒童肺功能儀第72頁(yè)/共107頁(yè)第73頁(yè)/共107頁(yè)嬰幼兒體描箱第74頁(yè)/共107頁(yè)體描箱檢測(cè)嬰幼兒肺功能第75頁(yè)/共107頁(yè)嬰幼兒肺功能潮氣呼吸測(cè)量法阻斷技術(shù)氣體稀釋測(cè)量法振蕩技術(shù)測(cè)量法第76頁(yè)/共107頁(yè)潮氣流速曲線第77頁(yè)/共107頁(yè)潮氣流速曲線示意圖第78頁(yè)/共107頁(yè)臨床意義反應(yīng)了嬰幼兒的小氣道和大氣道功能，80年代初SteElrt等觀察。123例正常及患不同呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒和嬰兒，將TBFV曲線根據(jù)形態(tài)分為7種類型：第79頁(yè)/共107頁(yè)第80頁(yè)/共107頁(yè)潮氣被動(dòng)呼氣(快速胸腹加壓技術(shù)，RTC)和加容量快速胸腹加壓技術(shù)(RVRTC)已被廣泛用于測(cè)量氣流受限。在潮氣呼吸分析里，可獲得與呼吸調(diào)節(jié)和肺功能有關(guān)的生理參數(shù)范圍。第81頁(yè)/共107頁(yè)快速胸腹加壓提高肺容積技術(shù)

（RVRTC）這是90年代末發(fā)展起來的新技術(shù)。這種技術(shù)是通過在嬰幼兒的胸部和上腹部穿一件可充氣的馬甲來實(shí)現(xiàn)的。在吸氣末迅速加壓，從而導(dǎo)致快速用力呼氣。通過一個(gè)面罩式的呼吸氣流流速計(jì)對(duì)流量和容積的測(cè)定，得到一個(gè)部分用力呼氣流量-容積曲線。第82頁(yè)/共107頁(yè)第83頁(yè)/共107頁(yè)肺容積測(cè)量第84頁(yè)/共107頁(yè)嬰幼兒肺功能檢查的基本理由喘息性疾病是由另一類的疾病組成。因此，正如Martinez等人所述，鑒別早期一過性喘息，遲發(fā)喘息和持續(xù)喘息earlytransient,late-onset,andpersistentwheeze至關(guān)重要。第85頁(yè)/共107頁(yè)大部分曾有喘息發(fā)作的嬰幼兒在日后發(fā)展成哮喘的幾率并不會(huì)增加。由于喘息性疾病在臨床上較難鑒別，需要一些客觀測(cè)量工具以助診斷。哮喘常常年紀(jì)輕輕就開始發(fā)病，因此，這些客觀測(cè)量工具要是可適用于各年齡組將有助于從嬰幼兒期到成年指導(dǎo)治療。第86頁(yè)/共107頁(yè)嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān)0.550.670.821.001.221.491.822.232.723歲時(shí)測(cè)定的特異性氣道阻力（kPa/秒）LoweLAetalAmJRespirCritCareMed.2005;171(3):231-7

有哪些臨床的依據(jù)可以幫助診斷00.10.20.30.40.50.60.70.80.915歲時(shí)喘息持續(xù)發(fā)生的概率第87頁(yè)/共107頁(yè)

MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究結(jié)果（一）

呼氣中段流速（FEF25-75）第88頁(yè)/共107頁(yè)6歲以前-曾經(jīng)發(fā)生喘息16歲時(shí)-肺功能仍顯著低于從未發(fā)生過喘息的人群嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān)-88-86-84-82-80-78-76-74-72-70-68暫時(shí)早期喘息持續(xù)性喘息-87P=0.03-75P=0.02MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258FEV1（ml）一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究結(jié)果（二）第89頁(yè)/共107頁(yè)

MorganWJ.AmJRespirCritCareMed2005;172:1253–1258第90頁(yè)/共107頁(yè)也有資料顯示，少數(shù)嬰幼兒的肺功能下降和氣道順應(yīng)性增加可能與哮喘有關(guān)。事實(shí)證明，對(duì)嬰（幼）兒的健康狀況的評(píng)價(jià)，母親的看法和客觀的肺功能參數(shù)和普通醫(yī)生的意見時(shí)常不一致，客觀測(cè)量工具就更顯重要.第9