心力衰竭的診斷治療專家講座

心力衰竭診療上海市中山醫(yī)院蔡迺繩教授心力衰竭的診斷治療第1頁心衰診療

心衰危害性新認(rèn)識(shí)（DHF）治療進(jìn)展對診療要求高，但標(biāo)準(zhǔn)仍存在問題心力衰竭的診斷治療第2頁心力衰竭定義

心衰是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，指由各種心臟病變損害心臟射血功效，主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者工作能力和生活質(zhì)量。（AHA）心衰是指因?yàn)樾墓πР徽?，心臟不能泵出滿足代謝需要血液，或只能經(jīng)過增高充盈壓才能達(dá)此目標(biāo)。（BraunwaldE.）心力衰竭的診斷治療第3頁正常心功效不全糾正停頓治療無癥狀復(fù)發(fā)暫時(shí)心衰心功效不全無癥狀無癥狀心功效不全癥狀癥狀緩解須堅(jiān)持治療心力衰竭癥狀連續(xù)治療心功效不全（cardiacdysfunction）心力衰竭的診斷治療第4頁診療心衰時(shí)存在問題

癥狀無特異性體征無特異性試驗(yàn)室檢驗(yàn)無明確標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭的診斷治療第5頁臨床表現(xiàn)無特異性

心衰癥狀可由其它疾病產(chǎn)生臨床表現(xiàn)和心功效狀態(tài)相關(guān)性不好臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果不一致性心力衰竭的診斷治療第6頁癥狀無特異性原因

癥狀與病生聯(lián)絡(luò)不明確

氣促—肺毛壓↑，肺彌散功效↓，呼吸肌、

周圍肌肉狀態(tài)不佳

浮腫—右室壓力↑，毛細(xì)血管滲透性↑

疲勞—？影響癥狀及其嚴(yán)重性預(yù)計(jì)原因多

老年人、肥胖者和婦女有時(shí)更難判斷心力衰竭的診斷治療第7頁體征特異性差

肺部羅音，頸靜脈壓增高，S3等，檢驗(yàn)者間一致性差心臟增大不意味心功效異常心力衰竭的診斷治療第8頁依靠臨床表現(xiàn)診療心衰不十分可靠越多表現(xiàn)同時(shí)存在可增加可靠性，但降低了敏感性須有客觀檢驗(yàn)心力衰竭的診斷治療第9頁心衰診療心衰癥狀（休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）心功效不全客觀證據(jù)（休息時(shí)）對心衰治療有反應(yīng)

1和2是必須條件3在診療有懷疑時(shí)參考

EurHeartJ,1995(16):741-751心力衰竭的診斷治療第10頁常規(guī)檢驗(yàn)

胸片：心影大伴肺上靜脈擴(kuò)張

（和PCWP不一定相關(guān)）血常規(guī)、血生化：了解病因，主要臟器

功效和電解質(zhì)水平等心電圖：正常者少見心力衰竭的診斷治療第11頁超聲心動(dòng)圖

最主要無創(chuàng)性檢驗(yàn)，可了解：

心腔，心室壁瓣膜形態(tài)、功效跨瓣壓差，肺靜脈壓收縮、舒張功效心力衰竭的診斷治療第12頁其它無創(chuàng)性檢驗(yàn)

同位素—左右心室功效，心肌供血運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)—監(jiān)測評價(jià)心功效心力衰竭的診斷治療第13頁創(chuàng)傷性檢驗(yàn)

CO、PCWP是最主要參數(shù)數(shù)值和臨床表現(xiàn)不一定相關(guān)可幫助排除舒張期心衰極限運(yùn)動(dòng)而反應(yīng)正?？膳懦乃ゲ∫蛟\療：冠造，心肌活檢心力衰竭的診斷治療第14頁左室收縮功效指標(biāo)*為臨床相關(guān)性很好指標(biāo)左室面積改變分?jǐn)?shù)LVFAC（LeftVentricularFunctionofAreaChange）0.28-0.40左室射血分?jǐn)?shù)*LVEF（LeftVentricularEjectionFraction）0.60-0.75心輸出量*CO（CardiacOutput）4-6L/min心臟指數(shù)CI（CardiacIndex）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（PeakEmptyRate）3.36-0.61心力衰竭的診斷治療第15頁左室舒張功效指標(biāo)早期快速充盈波E（theEarlyrapidfilling）0.7-1.2m/s左房收縮波A（Atrialcontraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收縮流速*E/A1-2減速時(shí)間*DT（DecelarationTime）150-240ms等容舒張時(shí)間*IVRT（IsovolumicRelaxationTime）60-100ms心力衰竭的診斷治療第16頁左室舒張功效指標(biāo)（續(xù)）左室收縮期肺靜脈流速PVs（VelocityofPulmonaryveininSystole）48±10cm/s左室舒張期肺靜脈流速PVd（VelocityofPulmonaryveininDystole）60±10cm/s左房收縮期肺靜脈流速PVa（VelocityofPulmonaryveininAtrialcontraction）16±10cm/s左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速PVs/PVd0.86±0.28峰值充盈率PER（PeakFillingRate）3.56±0.66峰值充盈時(shí)間TPFR（TimeofPeakFillingRate）106.6±35ms心力衰竭的診斷治療第17頁診療不明時(shí)輔助檢驗(yàn)項(xiàng)目支持反對判別或合并診療運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+（如異常）+++（如正常）肺功效肺部病變甲狀腺功效甲狀腺疾病心導(dǎo)管心輸出+++（如靜息時(shí)降低）+++（如正常，尤運(yùn)動(dòng)時(shí)）心房壓+++（如靜息時(shí)升高）+++（如正常，治療時(shí)可缺如）冠造有冠脈病變提醒癥狀由可逆性缺血所致心力衰竭的診斷治療第18頁診療心衰可能有價(jià)值檢驗(yàn)檢驗(yàn)支持反對合并癥心房利鈉肽+++如升高+++如正常（未治療時(shí)）腎功效不全時(shí)也可升高動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測心律失常-+如無心率變異性+如降低+++如正常負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血心力衰竭的診斷治療第19頁診療心衰簡易步驟必需反對支持排除心衰癥狀正常ECG治療后癥狀改進(jìn)生化，尿檢+，血象（腎病，貧血）心功效異常（多由心超發(fā)覺）胸片示心影增大胸片（肺?。┻\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短肺功效（肺?。┭獫{ANP水平升高心力衰竭的診斷治療第20頁DHF

指不合并有SHF者（primaryDHF）占全部心衰1/3或更多（尤其老年人）年病死率月8%（SDF19%）花費(fèi)多須針對性治療？心力衰竭的診斷治療第21頁DHF診療

歐洲D(zhuǎn)HF研究組提議:有CHF癥狀體征左室收縮功效正?；騼H輕度異常（LVEF≥45%）左室舒張，充盈，舒張期擴(kuò)張，僵硬度不正常（須LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外繼發(fā)于高收縮末期負(fù)荷時(shí)異常）心力衰竭的診斷治療第22頁收縮功效正常

LVEF≥45%LVEDIDI<3.2cm.m-2或LVEDVI<102ml.m-2心力衰竭的診斷治療第23頁舒張功效異常

LV等容舒張減慢：早期LV充盈減慢：PFR，E/A，S/DLV舒張期可擴(kuò)張性下降：LVEDP，PCWLV腔或心肌僵硬性增加：b，bi心力衰竭的診斷治療第24頁VasanRS等提議標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)診療必定程度分類DHF必定，擬似，可能

Circulation(101):2118

心力衰竭的診斷治療第25頁DHF診療CHF臨床表現(xiàn)，試驗(yàn)室檢驗(yàn)（胸片），利尿劑反應(yīng)。LV收縮功效正常，LVEF≥50%（心衰發(fā)生72小時(shí)內(nèi)）。LV舒張功效異常，心導(dǎo)管（LVED容量不高壓力升高），LV舒張，充盈，可擴(kuò)張指數(shù)異常。必定診療擬似診療如無3，在排除瓣膜病，肺心病，容量負(fù)荷過重和心臟外情況下可作擬似診療。無心衰時(shí)檢驗(yàn)

LVEF≥50%，則為可

能診療?？赡茉\療心力衰竭的診斷治療第26頁收縮功效不全和舒張功效不全性心衰判別收縮性舒張性病史冠心病+++++高血壓++++++糖尿病++++瓣膜病++++-呼吸困難+++++心力衰竭的診斷治療第27頁收縮功效不全和舒張功效不全性心衰判別

（續(xù)）收縮性舒張性體格檢驗(yàn)心臟擴(kuò)大++++心音減低+++++

S3奔馬律++++

S4奔馬律++++高血壓++++++二尖瓣返流++++肺部羅音++++浮腫++++頸靜脈怒張++++心力