心血管臨床用藥專家講座

心血管系統(tǒng)疾病臨床用藥臨床藥理教研室心血管臨床用藥第1頁抗高血壓藥臨床應(yīng)用心血管臨床用藥第2頁

概念：

以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)臨床綜合征。

分類：

原發(fā)性高血壓

90%以上

繼發(fā)性高血壓

5-10%概述心血管臨床用藥第3頁

18歲以上成年人高血壓定義：在未服用抗高血壓藥品情況下收縮壓≥140mmHg

和（或）舒張壓≥90mmHg高血壓診療心血管臨床用藥第4頁血壓水平定義及分類類別SBP(mmHg）DBP（mmHg）正常血壓正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓＜130130－139140－159和160－179或≥180≥140和＜8585－8990－99100－109≥110＜90心血管臨床用藥第5頁高血壓病因

普通認(rèn)為是在一定遺傳背景下，因?yàn)楦鞣N后天原因使血壓正常調(diào)整機(jī)制失代償所致。

包含：

肥胖、高鈉、吸煙、飲酒、低鈣、低鉀、低鎂、精神神經(jīng)原因、血管內(nèi)皮功效異常、胰島素抵抗、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)）異常等。

心血管臨床用藥第6頁高血壓病因繼發(fā)性高血壓常見于：慢性腎臟疾病、腎血管疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥等。心血管臨床用藥第7頁治療目標(biāo)1、保護(hù)靶器官，降低心血管疾病發(fā)生率、病死率和致殘率2、降低血壓(＜140/90mmHg，有糖尿病或腎病高血壓患者，降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg)心血管臨床用藥第8頁

非藥品治療（戒煙、限酒、減輕體重、減壓、保持心理平衡等）治療標(biāo)準(zhǔn)藥品治療心血管臨床用藥第9頁抗高血壓藥品體內(nèi)參加血壓調(diào)整系統(tǒng)

交感神經(jīng)—腎上腺素系統(tǒng)腎素—血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAS系統(tǒng)）其它：血管舒緩肽—激肽—前列腺素系統(tǒng)血管內(nèi)皮松弛因子—收縮因子系統(tǒng)等心血管臨床用藥第10頁抗高血壓藥品分類

中樞性降壓藥1、交感神經(jīng)抑制劑

神經(jīng)節(jié)阻斷藥

去甲腎上腺素神經(jīng)末梢阻斷藥

β受體阻斷藥

腎上腺受體阻斷藥α1受體阻斷藥2、利尿藥

ACEI

α、β受體阻斷藥3、RAS系統(tǒng)抑制劑ARB

腎素抑制劑4、鈣通道阻滯劑

直接舒張血管藥5、血管擴(kuò)張藥

鉀通道開放藥心血管臨床用藥第11頁抗高血壓藥品

利尿劑常腎上腺素受體阻斷藥用ACEI/ARB

鈣通道阻滯劑

心血管臨床用藥第12頁利尿劑是治療高血壓慣用藥，能夠單獨(dú)使用治療輕度高血壓，可與其它降壓藥聯(lián)合使用治療中、重度高血壓。機(jī)制：早期降低細(xì)胞外液容量及心排出量長久給藥連續(xù)可降低體內(nèi)Na+濃度，造成細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，從而降低血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)反應(yīng)性；誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)。心血管臨床用藥第13頁利尿劑慣用藥：氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺呋塞米螺內(nèi)酯（保鉀排鈉、原發(fā)性醛固酮增高癥）注意：長久使用易造成電解質(zhì)紊亂；注意預(yù)防低鉀、低鈉、低氯情況；對血糖、血尿酸、血肌酐會有影響。心血管臨床用藥第14頁腎上腺受體阻斷藥β受體阻斷藥α1受體阻斷藥α、β受體阻斷藥心血管臨床用藥第15頁β受體阻斷藥機(jī)制：

降低心排量、降低心肌耗氧量抑制腎素釋放,降低血管擔(dān)心素II生成阻斷中樞β1受體，降低外周交感神經(jīng)活性阻斷外周β1受體，降低去甲腎上腺素釋放促進(jìn)前列環(huán)素合成心血管臨床用藥第16頁β受體阻斷藥慣用藥：

普萘洛爾（心得安）美托洛爾、比索洛爾拉貝洛爾、卡維地洛心血管臨床用藥第17頁β受體阻斷藥

不良反應(yīng)：誘發(fā)哮喘，加重心衰癥狀，影響糖脂代謝等注意：支氣管哮喘或哮喘患者慎用，心動過緩患者慎用，心源性休克患者慎用為防止“停藥綜合征”，長久用藥者應(yīng)逐漸減量，停藥周期普通為2周以上。心血管臨床用藥第18頁治療高血壓強(qiáng)適應(yīng)癥為:高血壓合并心絞痛、心肌梗死后、冠脈高危險患者心力衰竭、伴有竇性心動過速或心房顫動等快速性室上性心律失?；颊哌m用交感神經(jīng)興奮性高年輕患者31233β受體阻斷藥心血管臨床用藥第19頁其它腎上腺素受體阻滯劑α1受體阻滯劑：哌唑嗪作用機(jī)制：選擇性阻斷α1受體，使容量血管和阻力血管擴(kuò)張，從而降低心臟前、后負(fù)荷，使血壓下降。對心率、心輸出量、腎血流量和腎小球?yàn)V過率者無顯著影響。注意：

可發(fā)生嚴(yán)重直立性低血壓，尤其在治療開始或加大劑量時。（首劑效應(yīng)）心血管臨床用藥第20頁其它腎上腺素受體阻滯劑α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾作用機(jī)制：兼有α、β受體阻斷作用，其β阻斷受體作用為阻斷α受體作用4-8倍。

可用于妊娠高血壓心血管臨床用藥第21頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑心血管臨床用藥第22頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑慣用藥：

卡托普利依那普利貝那普利

心血管臨床用藥第23頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用特點(diǎn)：1、不引發(fā)心率增加。2、能逆轉(zhuǎn)血管和心臟重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和

功效。3、對糖、脂代謝無不良作用，能改進(jìn)胰島素

抵抗。4、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜糖化，有效延

緩胰島素依賴型糖尿病患者，尤其是有蛋

白尿患者腎臟病進(jìn)程，改進(jìn)預(yù)后。心血管臨床用藥第24頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑注意：1、有一定排鈉潴鉀作用，可造成高血鉀。2、有致畸性。妊娠高血壓患者禁用。哺乳期婦女慎用。3、雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。4、少數(shù)高腎素型高血壓者、嚴(yán)格限制鈉鹽或

行血透者，可能致血壓驟降，需調(diào)整劑量。5、老年人對其降壓作用敏感。心血管臨床用藥第25頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)：干咳、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫、腎損害等心血管臨床用藥第26頁血管擔(dān)心素II受體拮抗劑血管擔(dān)心素受體拮抗劑全方面阻斷A-II與AT1受體結(jié)合心血管臨床用藥第27頁血管擔(dān)心素II受體拮抗劑慣用藥：

纈沙坦厄貝沙坦氯沙坦坎地沙坦

心血管臨床用藥第28頁血管擔(dān)心素II受體拮抗劑與ACEI相比：1、直接作用于AT1受體。2、含有ACEI阻滯AngⅠ轉(zhuǎn)換成AngⅡ及抑制ACE所介導(dǎo)降解緩激肽和P物質(zhì)作用，沒有ACEI產(chǎn)生血管性神經(jīng)水腫及咳嗽等副作用。不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、高血鉀心血管臨床用藥第29頁鈣通道阻滯劑慣用藥：

二氫吡啶類：硝苯地平、非洛地平非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓心血管臨床用藥第30頁鈣通道阻滯劑區(qū)分：二氫吡啶類：以阻滯血管平滑肌鈣通道為主，可與β受體阻滯劑適用。非二氫吡啶類：含有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用，對缺血心肌有保護(hù)和抗心肌肥厚作用。禁與β受體阻滯劑適用。適適用于并發(fā)心絞痛及竇性心動過速高血壓患者。心血管臨床用藥第31頁二氫吡啶類鈣通道阻滯劑機(jī)制：1、選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；

2、作用于肌漿網(wǎng)上鈣通道，使鈣貯存降低，從而使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，造成心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。心血管臨床用藥第32頁鈣通道阻滯劑特點(diǎn)：

降壓過程不降低心、腦、腎等主要器官血流量，對血糖、血脂等代謝無不良影響。尤其適合用于老年人收縮期高血壓。心血管臨床用藥第33頁鈣通道阻滯劑不良反應(yīng)：

充血、心悸、頭痛、潮紅、下肢水腫等心血管臨床用藥第34頁其它抗高血壓藥品交感神經(jīng)抑制劑：中樞性抗高血壓藥：可樂定、α-甲基多巴神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美卡拉明、樟磺咪芬抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶血管舒張藥：直接舒張血管藥：硝普鈉、肼屈嗪鉀通道開放藥：米諾地爾、吡那地爾心血管臨床用藥第35頁采取最小有效劑量以取得可能療效，同時使不良反應(yīng)減至最小。為有效地預(yù)防靶器官損害，要求24h內(nèi)平穩(wěn)降壓，并能預(yù)防從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而造成猝死、腦卒中和心臟病發(fā)生。從低劑量單一藥品治療開始，療效不理想時，可采取兩種或兩種以上藥品聯(lián)合治療。原則心血管臨床用藥第36頁（一）個體化選藥（二）聯(lián)適用藥鈣通道阻滯藥和ACEI利尿藥和β受體阻斷藥利尿藥和ACEI或ARB二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和β受體阻斷藥α受體阻斷藥和β受體阻斷藥合理應(yīng)用心血管臨床用藥第37頁（三）防止或降低不良反應(yīng)（四）保護(hù)靶器官（五）平穩(wěn)降壓和持之以恒

1、平穩(wěn)降壓理想降壓藥品應(yīng)具備24h內(nèi)穩(wěn)定降壓能力。當(dāng)前趨于使用長期有效制劑：提升患者治療依從性，更平穩(wěn)控制血壓，保護(hù)靶器官，降低心血管事件危險性

2、持之以恒普通患者都需終生服藥，應(yīng)選取作用持久，使用方便，價廉及不良反應(yīng)少藥品心血管臨床用藥第38頁心絞痛及動脈粥樣硬化臨床用藥心血管臨床用藥第39頁一、概念是冠狀動脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。┏Ｒ姲Y狀，是冠狀動脈供血不足，心肌急性暫時缺血、缺氧引發(fā)臨床綜合征。二、表現(xiàn)胸痛，有壓迫性、發(fā)悶或緊縮感，普通在3～5min內(nèi)緩解。心率增快、血壓升高、出汗及情緒改變等。心絞痛心血管臨床用藥第40頁勞累型心絞痛(穩(wěn)定型心絞痛)：誘因多為體力勞累、情緒激動。休息或舌下含服硝酸甘油后快速消失。自發(fā)性心絞痛：無顯著誘因，與冠狀動脈血流貯備量降低相關(guān)?；旌闲托慕g痛：患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無顯著增加時發(fā)生心絞痛。心絞痛分類心血管臨床用藥第41頁1、治療標(biāo)準(zhǔn)降低發(fā)作次數(shù)和減輕發(fā)作時心肌缺血癥狀，提升患者生存質(zhì)量2、普通治療發(fā)作時馬上休息，不穩(wěn)定型心絞痛患者臥床1~3d，進(jìn)行24h心電監(jiān)護(hù)，吸氧，皮下注射嗎啡止痛。治療：心血管臨床用藥第42頁3、藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

消除引發(fā)冠狀動脈硬化誘發(fā)原因。增加心肌供血、供氧，降低心肌耗氧量，使心肌供氧與耗氧抵達(dá)平衡，改進(jìn)心肌缺血病理改變。發(fā)作時：硝酸甘油、硝酸異山梨酯緩解期：硝酸酯類、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑、抗凝藥心血管臨床用藥第43頁藥品分類（一）硝酸酯類和亞硝酸酯類硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯抗心絞痛藥品用于各型心絞痛治療和預(yù)防，舌下給藥能快速緩解急性發(fā)作，是抗心絞痛藥品中最有效藥品。

也用于充血性心力衰竭和心肌梗死治療。心血管臨床用藥第44頁不良反應(yīng)：頭痛，體位性低血壓，長久大量使用可出現(xiàn)耐受性心血管臨床用藥第45頁（二）鈣通道阻滯藥1、二氫吡啶類2、非二氫吡啶類硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平維拉帕米、地爾硫卓心血管臨床用藥第46頁二氫吡啶類作用機(jī)制：

抑制Ca2+內(nèi)流，使外周阻力下降，血壓下降，心肌耗氧量下降，抑制血小板聚集，改進(jìn)心肌供血。硝苯地平擴(kuò)張冠狀動脈，是變異型心絞痛首選。不良反應(yīng)：

心動過速，頭痛，低血壓，潮紅，眩暈，惡心等心血管臨床用藥第47頁（三）β受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾作用機(jī)制：減慢心率，降低血壓和收縮力，降低心肌耗氧量。不良反應(yīng)：心動過速，充血性心力衰竭，支氣管痙攣等心血管臨床用藥第48頁1）穩(wěn)定性心絞痛治療

硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥2）血管痙攣性心絞痛治療

硝酸酯類、鈣通道阻滯藥3）不穩(wěn)定性心絞痛治療

阿司匹林、肝素、硝酸甘油和β受體阻斷藥、頑固性應(yīng)加用鈣通道阻滯藥不一樣種類心絞痛藥品選擇心血管臨床用藥第49頁

1）硝酸酯類和β受體阻斷藥

適合用于經(jīng)典勞累型心絞痛2）鈣通道阻滯藥和β受體阻斷藥3）鈣通道阻滯藥和硝酸酯

對嚴(yán)重勞累型或血管痙攣性心絞痛4）鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥和硝

酸酯類藥品合并用藥心血管臨床用藥第50頁（一）普通治療（休息、吸氧、補(bǔ)充血容量、緩解疼痛、飲食和通便）（二）溶栓藥品應(yīng)用

尿激酶、鏈激酶或重組鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活藥或其突變體等（三）硝酸酯類藥品應(yīng)用急性心肌梗死治療心血管臨床用藥第51頁（四）抗血小板藥品應(yīng)用

阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷（五）抗凝治療（六）受體阻斷藥應(yīng)用（七）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（八）鈣通道阻滯藥應(yīng)用（不作為一線用藥）（九）洋地黃制劑應(yīng)用（十）其它（鎂，葡萄糖-胰島素-鉀溶液靜注）急性心肌梗死治療心血管臨床用藥第52頁動脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展是復(fù)雜動態(tài)過程。始動步驟很可能是動脈內(nèi)皮功效障礙，包括原因有高膽固醇血癥、高血壓、吸煙及糖尿病等，其中膽固醇升高尤其主要。炎癥是造成斑塊不穩(wěn)定主要原因平滑肌遷移泡沫細(xì)胞形成T細(xì)胞激活血小板黏附和聚集白細(xì)胞黏附和進(jìn)入心血管臨床用藥第53頁

一、調(diào)整血脂藥（一）主要降低TC和LDL藥品羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他?。ǘ┲饕档蚑G和VLDL藥品

貝特類降脂藥：氯貝丁酯、非諾貝特動脈粥樣硬化心血管臨床用藥第54頁二、抗氧化藥：普羅布考三、多烯脂肪酸類：二十五碳烯酸四、保護(hù)動脈內(nèi)皮藥：黏多糖心血管臨床用藥第55頁抗心律失常藥臨床應(yīng)用心血管臨床用藥第56頁心律失常：指心跳頻率和節(jié)律異常，是心血管系統(tǒng)常見臨床病征。心律失常遲緩性心律失?？焖傩孕穆墒С８]性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯房性期前收縮、房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動以及室性期前收縮、室性心動過速、心室纖顫等心血管臨床用藥第57頁抗心律失常藥品分類類型代表藥鈉通道阻滯藥ⅠA奎尼丁、普魯卡因胺鈉通道阻滯藥ⅠB利多卡因、苯妥英鈉鈉通道阻滯藥ⅠC普羅帕酮、氟卡胺β-受體阻滯藥普萘洛爾延長動作電位時程藥胺碘酮鈣通道阻滯藥維拉帕米心血管臨床用藥第58頁1、普通用藥標(biāo)準(zhǔn)①先單獨(dú)用藥，然后聯(lián)適用藥；②以最小劑量或副作用取得滿意臨床效果③先考慮降低危險性，再考慮緩解癥狀④充分注意藥品副作用及致心律失常特⑤早期用藥、增加劑量或聯(lián)適用藥時應(yīng)進(jìn)行

心電監(jiān)測臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)心血管臨床用藥第59頁2、明確診療，按臨床適應(yīng)證合理選藥竇性心動過速心房纖顫糾復(fù)和竇性心律維持控制陣發(fā)性室上性心動過速連續(xù)性室性心動過速β受體阻滯藥胺碘酮、索他洛爾、奎尼丁維拉帕米利多卡因、索他洛爾、胺碘酮心血管臨床用藥第60頁3、認(rèn)識并消除各種心律失常促發(fā)原因

4、掌握患者情況，實(shí)施個體化治療方案5、注意用藥禁忌，降低危險原因心血管臨床用藥第61頁心力衰竭臨床用藥心血管臨床用藥第62頁心力衰竭：指各種病理原因損難過臟舒縮功效、造成心排血量不能滿足對全身組織供氧需要而產(chǎn)生臨床綜合征。心臟功效進(jìn)入失代償階段，形成慢性充血性心力衰竭（CHF）心血管臨床用藥第63頁1、RAS系統(tǒng)拮抗藥（ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗藥）（1）血管