燒傷多媒體授課徐建軍

燒傷

溫州醫(yī)學(xué)院從屬第一醫(yī)院燒傷科徐建軍x.wn08@163.com138683094731燒傷多媒體授課徐建軍第1頁講授內(nèi)容概述病因傷情判斷與分類燒傷病理生理和臨床分期燒傷休克(補液治療標準和計算是重點)燒傷感染燒傷創(chuàng)面(標準)燒傷并發(fā)癥（水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、創(chuàng)面感染、主要臟器功效不全或MODS等）特殊燒傷（電燒傷、化學(xué)燒傷）診療處理標準總結(jié)2燒傷多媒體授課徐建軍第2頁BURNS燒傷治療概述燒傷（治療）包含維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和創(chuàng)面修復(fù)兩個方面，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是為了確保機體在良好條件下進行創(chuàng)面修復(fù)。完成創(chuàng)面修復(fù)，重建或恢復(fù)皮膚屏障是燒傷治療最終目標。燒傷死亡前三位原因：感染、吸入性損傷、MOF3燒傷多媒體授課徐建軍第3頁燒傷病因定義：由熱力（干熱和濕熱）所引發(fā)皮膚組織損傷統(tǒng)稱為燒傷（BURNS）。局部主要表現(xiàn)：燒傷創(chuàng)面。

機體局部組織遭受熱力或一些非熱力原因(電、化學(xué)物質(zhì)、放射線等)損傷所造成創(chuàng)面。本質(zhì)：遵照能量轉(zhuǎn)換定律（特殊性+普通性）熱燒傷(開水、火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬)熱力電擊傷熱力化學(xué)燒傷熱力放射線熱力4燒傷多媒體授課徐建軍第4頁傷情判斷與分類傷情判斷

關(guān)鍵原因：燒傷面積(Extent)燒傷深度（Depth）輕易遺忘原因：兼顧呼吸道損傷程度5燒傷多媒體授課徐建軍第5頁傷情判斷與分類燒傷面積估算RuleofNinesRuleofPalmPatient’spalmequals1%ofhisbodysurfacearea6燒傷多媒體授課徐建軍第6頁燒傷面積九分法AdultRuleofNines□PediatricRuleofNines9992323113,Front13,BackHead:9+(12-years)Foreachyearover1yearofage,subtract1%fromhead,addequallytolegs.Legs:9*5+1-(12-years)7燒傷多媒體授課徐建軍第7頁燒傷深度經(jīng)典分類燒傷深度分類采取三度四分法I。Superficial淺II。PartialThickness深I(lǐng)I。III。FullThickness淺度燒傷深度燒傷8燒傷多媒體授課徐建軍第8頁I。燒傷深度特點FirstDegree(Superficial)InvolvesonlyepidermisRedPainfulTenderBlanchesunderpressurePossibleswelling,noblistersHealin~5daysNoScarAfterhealing9燒傷多媒體授課徐建軍第9頁II。燒傷深度特點SecondDegree(PartialThickness)ExtendsthroughepidermisintodermisSalmonpinkMoist,shinyPainfulBlistersmaybepresentHealin~7to21days10燒傷多媒體授課徐建軍第10頁II。燒傷深度特點Burnsthatblisterareseconddegree.Butallseconddegreeburnsdon’tblister.11燒傷多媒體授課徐建軍第11頁III。燒傷深度特點ThirdDegree(FullThickness)Throughepidermis,dermisintounderlyingstructuresThick,dryPearlygrayorcharredblackMaybleedfromvesseldamagePainlessRequiregraftingScarAfterhealing12燒傷多媒體授課徐建軍第12頁BurnDepthOftencannotbeaccuratelydeterminedinacutestageInfectionmayconverttohigherdegreeWhenindoubt,over-estimate13燒傷多媒體授課徐建軍第13頁燒傷嚴重程度分類燒傷嚴重程度分類輕度燒傷：

2ndDegree<9%中度燒傷:

2ndDegree10to29%；

3ndDegree<10%重度燒傷：TBSA30-49%；

3ndDegree＞10%特重燒傷：TBSA＞50%；

3ndDegree＞20%Face,Feet,Hands,PerineumAirway/RespiratoryInvolvementAssociatedTraumaAssociatedMedicalDiseaseElectricalBurnsDeepChemicalBurns14燒傷多媒體授課徐建軍第14頁燒傷病理生理和臨床分期15燒傷多媒體授課徐建軍第15頁Pathophysiology病程大致分為三個期急性體液滲出期（休克期）：大面積深度燒傷引發(fā)顯著內(nèi)環(huán)境紊亂，急劇易發(fā)生休克。燒傷后體液滲出馬上開始，普通連續(xù)時間36-48h。傷后2-3h深處最為猛烈，8h達高峰，然后開始減緩，48h漸恢復(fù)。48h后深處到第三間隙液體開始回吸收。提醒：臨床普通情況傷后1-2天治療重點為補液；輸液速度早期應(yīng)先快后慢標準；臨床休克糾正臨床表現(xiàn)；注意3天起機體不論休克期是否治療平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境紊亂糾正是否平穩(wěn)，治療重點要兼顧下一個期----感染起了！感染期:燒傷水腫回吸收一開始，感染就上升為主要矛盾。燒傷創(chuàng)面連續(xù)存在是感染根源。因為休克期、營養(yǎng)、機體抵抗力打擊，對病原菌易感性升高，是早期燒傷感染一大原因；2-3周，痂皮/焦痂自溶，全身感染第二次高峰發(fā)生。臨床表現(xiàn)創(chuàng)面晦暗、糟爛、凹陷、壞死斑。（創(chuàng)面膿毒癥）體溫修復(fù)期淺度燒傷通常非手術(shù)自行愈合；深I(lǐng)I度靠殘余皮膚附件愈合。III度手術(shù)封閉創(chuàng)面愈合。16燒傷多媒體授課徐建軍第16頁燒傷休克

燒傷休克特殊性本質(zhì)燒傷病人休克特點燒傷病人休克診療燒傷休克補液公式復(fù)蘇補液標準和策略燒傷休克補液17燒傷多媒體授課徐建軍第17頁燒傷休克特殊性

燒傷休克

＆.外傷性低血容量休克

18燒傷多媒體授課徐建軍第18頁燒傷休克本質(zhì)和根本原因：微循環(huán)障礙1.燒傷局部微循環(huán)改變2.全身微循環(huán)改變毛細血管通透性升高燒傷后體液改變4個主要特點：燒傷后毛細血管通透性升高，燒傷和非燒傷組織區(qū)組織循環(huán)液滲至細胞間質(zhì)內(nèi)；燒傷組織滲透壓增高，加重組織水腫；細胞膜功效受損；傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)液體滲出至組織間隙中。19燒傷多媒體授課徐建軍第19頁燒傷病人休克特點燒傷病人休克為低血容量性休克。燒傷病人體液滲出大量蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、水。早期血漿滲透壓改變和電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為血液濃縮和高鈉血癥。代謝性酸中毒與呼吸性堿中毒并存，并以前者為重。休克發(fā)生時間和程度與燒傷面積、深度相關(guān)。重度休克極易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥，由功效衰竭、全身侵襲性感染等，預(yù)后不佳。20燒傷多媒體授課徐建軍第20頁燒傷病人休克診療（整體觀）脈搏增速（有力？細速？觸不到脈？）。大面積燒傷休克期間，心率維持在120次/分以下，心音清楚，脈搏有力為復(fù)蘇滿意。尿量降低。是燒傷休克早期可靠而直觀指標。（多為腎前性，同時判別腎性和腎后性）口渴。輕度燒傷經(jīng)補液后，渴感即可消失，嚴重燒傷則難完全消除，可連續(xù)到水腫回吸收期以后，因并非單純血容量不足引發(fā)，故不宜滿足口渴給予無限制飲水，以免水中毒。煩躁不安。是腦細胞因血液灌注不足之缺氧表現(xiàn)，還是反應(yīng)治療較敏感指標。要區(qū)分疼痛原因。惡心嘔吐。（內(nèi)容物血/量大—急性胃擴張/麻痹性腸梗阻）末梢循環(huán)不良。血壓和脈壓改變。中心靜脈壓。組織氧合情況。水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。內(nèi)臟功效障礙。21燒傷多媒體授課徐建軍第21頁燒傷休克補液公式口服補液：靜脈補液：滲出液成份主要是電解質(zhì)和血漿丟失公式：國外：EvansBrookeParkland國內(nèi)：三軍醫(yī)大瑞金304醫(yī)院國內(nèi)公認補液公式：補液量（第一個二十四小時）=燒傷面積（II+III）×體重（kg）×系數(shù)+日需要量22燒傷多媒體授課徐建軍第22頁燒傷補液公式中系數(shù)表 第一個二十四小時 第二個二十四小時每1%面積、千克體重成人兒童嬰兒補液量1.5ml1.8ml2.0ml 第一個24h1/2晶體液：膠體液 中重度2:1 同上特重度1:1基礎(chǔ)需水量-300060-80ml100ml同上(ml)(ml/kg)(ml/kg)23燒傷多媒體授課徐建軍第23頁燒傷休克補液實例

舉例：一燒傷面積60%體重50kg病人因該怎樣補液？計劃補液量？復(fù)蘇標準？詳細補液種類？怎樣確定補液合理？假如少尿，怎樣處理？怎樣判斷輸液量過多或不足？24燒傷多媒體授課徐建軍第24頁復(fù)蘇補液標準和策略補液標準開始時機

明確策略標準上越早越好，方便從傷后盡早時間跟上失液速度普通公式都要求第一個二十四小時計劃補液量普通應(yīng)在第一個8小時內(nèi)補給，間接表明了傷后早期血管通透性改變快，液體滲出丟失多強調(diào)傷后2小時內(nèi)補液主要性

對及早開始補液者，標準上按公式要求掌握；不要機械人為制造不利原因，如時間段、輸液速度；正確策略補液，是緊隨臨床表現(xiàn)，調(diào)整補液速度，即在起步速度后，隨臨床指標，在血管通透性增高時加緊補液，在傷后12小時左右，隨血管通透性逐步恢復(fù)而減慢速度。值得提出是，按照公式計算補液輸注，不顧液體回收，堅持完成第2個二十四小時計劃，形成超負荷，尤其在回吸收期，不加節(jié)制使循環(huán)超負荷運轉(zhuǎn)，在心、肺和腎功效不全時，易造成功效衰竭等并發(fā)癥。25燒傷多媒體授課徐建軍第25頁燒傷休克補液方法建立靜脈通道：

燒傷休克復(fù)蘇補液治療，輸液量大，連續(xù)滴注，應(yīng)有可靠通暢靜脈通道作確保。特大面積燒傷，應(yīng)該建立兩處靜脈通道為宜。靜脈穿刺補液靜脈切開插管補液安排

總之，在掌握補液搭配和次序安排方面，應(yīng)首先著眼與血容量補充，標準上，以電解質(zhì)溶液起步，膠體溶液后續(xù)，在補充血容量基礎(chǔ)上，適當掌握水分補充，以確保排尿量。調(diào)整補液依據(jù)沖擊療法

濾過功效（腎小血管痙攣）26燒傷多媒體授課徐建軍第26頁燒傷感染發(fā)生、發(fā)展取決于兩個方面

☆.致病菌，有毒力和菌量問題☆.機體防御功效，包含局部和全身27燒傷多媒體授課徐建軍第27頁燒傷感染感染燒傷感染必定性。燒傷休克補液治療不力，機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生不一樣程度紊亂，影響后續(xù)病程。營養(yǎng)支持和并發(fā)癥防治。28燒傷多媒體授課徐建軍第28頁燒傷感染診療感染診療體溫驟升或驟降心率加緊性格改變、幻覺呼吸急促創(chuàng)面驟變白細胞改變創(chuàng)面培養(yǎng)、血培養(yǎng)29燒傷多媒體授課徐建軍第29頁燒傷感染路徑燒傷創(chuàng)面管道腸道細菌移位感染性并發(fā)癥外源性內(nèi)源性30燒傷多媒體授課徐建軍第30頁燒傷感染治療標準及時主動糾正休克，維護機體防御功效，保護腸粘膜組織屏障，對預(yù)防感染有主要意義。正確處理創(chuàng)面?？股貞?yīng)用與選擇（細菌培養(yǎng)+藥敏）。營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)紊亂糾正、臟器維護。31燒傷多媒體授課徐建軍第31頁燒傷創(chuàng)面處理特殊性和處理標準32燒傷多媒體授課徐建軍第32頁皮膚組織正常解剖TwolayersEpidermisDermis33燒傷多媒體授課徐建軍第33頁EpidermisOuterlayerTop(stratumcorneum)consistsofdead,hardenedcellsLowerepidermallayersformstratumcorneumandcontainingprotectivepigments34燒傷多媒體授課徐建軍第34頁DermisElasticconnectivetissueContainsspecializedstructuresNerveendingsBloodvesselsSweatglandsSebaceous(oil)glandsHairfollicles35燒傷多媒體授課徐建軍第35頁燒傷深度判別深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛溫度轉(zhuǎn)歸I。傷及表皮層、生發(fā)層健在紅斑、無水皰、輕度腫脹痛顯著刺痛痛增高3-5d痊愈脫屑無瘢痕淺II。傷及真皮乳頭層水泡、基底紅潤、滲出多、水腫重彈性佳劇痛痛增高1-2周色素從容、數(shù)月可退、不留斑痕深I(lǐng)I。傷及真皮層水泡、基底白、創(chuàng)面微潮、水腫較重、紅白相見彈性欠佳微痛微痛略低3-5周瘢痕較重III。傷及皮膚全層，甚至脂肪、肌肉、骨骼皮革樣、腫脹不顯著、栓塞血管網(wǎng)彈性差痛覺消失不痛，易剔除發(fā)涼植皮36燒傷多媒體授課徐建軍第36頁燒傷創(chuàng)面特殊性早在1953年，Jackson依據(jù)燒傷創(chuàng)面病理生理改變特點將其由內(nèi)向外分為3個區(qū)域：凝固區(qū)，瘀滯區(qū)和充血區(qū)(圖1-1)。其中瘀滯區(qū)在傷后48小時內(nèi)有可能發(fā)生深入損害而轉(zhuǎn)變?yōu)槟虊乃绤^(qū)，臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面加深和擴大。燒傷創(chuàng)面凝固性壞死組織不能逆轉(zhuǎn)。這種病理生理改變在深二度燒傷創(chuàng)面表現(xiàn)較顯著，傷后判斷較淺深二度燒傷創(chuàng)面往往在傷后3天時見到加深，較深深二度燒傷創(chuàng)面有可能變?yōu)槿珜悠つw毀損。有作者認為這種傷后早期組織損害可經(jīng)過細致創(chuàng)面處理得以改進。但有些作者認為創(chuàng)面?zhèn)笤缙谶M行性損害有主要病理生理基礎(chǔ)，37燒傷多媒體授課徐建軍第37頁創(chuàng)面處理早期清創(chuàng)（不主張徹底清創(chuàng)）治療方法非手術(shù)：暴露、半暴露、包扎、浸泡、濕敷手術(shù)12深I(lǐng)I度：削痂術(shù)（至基底健康組織）III度：切痂術(shù)（至筋膜層）38燒傷多媒體授課徐建軍第38頁

概念：吸入熱和有毒煙霧或化學(xué)物質(zhì)所致化學(xué)性氣管炎，支氣管炎，嚴重者可損傷肺實質(zhì)。損傷機制：1.熱損傷2.窒息3.吸入毒性化學(xué)物質(zhì)程度分類：1.輕度2.中度3.重度（肺實質(zhì)）診療：1.密閉環(huán)境受傷2.吸入刺激性氣體等3.吸入大量煙霧4.意識改變癥狀與體征：1.面頸胸部深度燒傷2.鼻毛燒焦，口腔粘膜燒傷3.聲音嘶啞4.炭沫痰5.呼吸困難6.雙肺聽診可及啰音吸入性損傷39燒傷多媒體授課徐建軍第39頁

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