腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合征課件

腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合征

Encephalodema＆Intracranialhypertension

概念腦水腫（encephalodema）：在病理學(xué)中，腦細(xì)胞組織間隙游離液體的蓄積稱(chēng)為腦水腫；腦細(xì)胞內(nèi)液體的增多則稱(chēng)為腦腫脹；在臨床工作中二者難以區(qū)分，或?yàn)橥徊±磉^(guò)程的不同階段，到后期往往同時(shí)存在，故常統(tǒng)稱(chēng)為腦水腫概念顱內(nèi)高壓綜合征（Intracranialhypertension）腦實(shí)質(zhì)液體增加引起的腦容積和重量的增加，或其它任何原因引起的顱腔內(nèi)容物的增加，均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，引起一系列臨床表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高分度輕度：1.47~2.67Kpa(11~20mmHg，150~270mmH2O)中度：2.80~5.33Kpa(21~40mmHg，280~550mmH2O)重度：>5.33Kpa(>40mmHg，>550mmH2O)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦組織、顱內(nèi)血容量和腦脊液均有容量代償作用。腦組織新生兒370g，1歲900g，成人1500g；細(xì)胞內(nèi)液85%，細(xì)胞外液15%；當(dāng)顱內(nèi)高壓時(shí)，腦組織水分可被擠壓出來(lái)，起到一定的容積代償作用，但十分有限。腦脊液腦脊液：80%由側(cè)腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，10~20%由腦組織其他部位產(chǎn)生新生兒5~15ml，嬰兒40~60ml幼兒60~80ml，學(xué)齡兒80~120ml成人130~150ml腦脊液腦脊液：側(cè)腦室→室間孔→三腦室→中腦導(dǎo)水管→四腦室→中孔、側(cè)孔→小腦延髓池→環(huán)池、腦橋池、腳間池、視交叉→向上→大腦表面蛛網(wǎng)膜下腔→蛛網(wǎng)膜顆粒吸收；腦脊液腦脊液產(chǎn)生速度0.3~0.5ml/min，成人24小時(shí)約500ml，嬰兒約100ml；每日可更換5次，其吸收速度與顱內(nèi)壓成正比；嬰幼兒蛛網(wǎng)膜顆粒很少甚至沒(méi)有，吸收腦脊液受限。病理生理----顱內(nèi)壓與腦損傷繼發(fā)性腦缺血：CBF=CPP/CVR

CBF(腦血流量)CPP（腦灌注壓）CVR（腦血管阻力）CPP=MAP—ICP

MAP（平均動(dòng)脈壓）ICP（顱內(nèi)壓）CVR=8/П.η.L/r4

η(血液粘稠度)r（血管半徑）病理生理----顱內(nèi)壓與腦損傷顱內(nèi)壓↑→腦血流↓（正常平均44ml/100g）<正常40%→腦電活動(dòng)停止<正常30%→缺血性腦水腫→加重顱內(nèi)高壓當(dāng)ICP=MAP時(shí)，腦血流停止腦組織完全缺氧5min或不完全缺氧達(dá)30min，即可造成神經(jīng)元不可逆性損傷病理生理----顱內(nèi)壓與腦移位

實(shí)驗(yàn)證明ICP>700mmH2O1小時(shí)→腦疝癥狀；700~800mmH2O30分鐘→腦疝癥狀腦疝和腦移位可造成腦梗塞天幕疝→枕葉內(nèi)側(cè)面梗塞大腦鐮疝→壓迫大腦前動(dòng)脈→雙下肢癱瘓腦干移位→腦干缺血、出血分類(lèi)按病理生理可分為四類(lèi)血管源性腦水腫細(xì)胞性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫血管源性腦水腫血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫見(jiàn)于腦外傷、感染、占位、出血、梗塞等細(xì)胞性腦水腫腦缺氧、缺血、炎癥、腦病等→ATP產(chǎn)生↓→鈉泵障礙→Na+在細(xì)胞內(nèi)堆積→膜點(diǎn)位不能維持、神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)暫時(shí)停止→氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)形成NaCl→細(xì)胞內(nèi)滲透壓↑→水分進(jìn)入→腦細(xì)胞腫脹。間質(zhì)性腦水腫CSF分泌↑或吸收↓→腦室內(nèi)壓力↑→循環(huán)障礙→室管膜受壓、細(xì)胞變平甚至撕裂→CSF進(jìn)入腦室周?chē)g質(zhì)性腦水腫（CSF）病因ICP↑的病因1.急性感染24小時(shí)即可發(fā)生腦水腫顱內(nèi)感染顱外感染引起的腦病2腦缺氧嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)即可腦水腫。見(jiàn)于顱腦損傷、心跳驟停、窒息、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重貧血、溺水、溺糞等病因ICP↑的病因3.顱內(nèi)出血：血管畸形、VitK缺乏、血液病等4.中毒:CO、氰化物、鉛、汞；食物（如白果、霉甘蔗）；農(nóng)藥（有機(jī)磷）；獸用藥（硝氯酚）；藥物：苯巴比妥鈉、四環(huán)素、VitA、VitD、酒精鼠藥：有機(jī)氟、敵鼠強(qiáng)慢性ICP的病因腦積水顱內(nèi)腫瘤慢性硬腦膜下血腫顱內(nèi)靜脈拴塞顱腔狹小癥病理變化主要是充血和水腫大體標(biāo)本：腦腫脹、腦膜充血、腦溝回淺平、切面灰質(zhì)與白質(zhì)分界不清，白質(zhì)明顯腫脹，灰質(zhì)受壓，側(cè)腦室體積減小或呈裂隙狀血管源性腦水腫→濕腦細(xì)胞性腦水腫→干腦實(shí)際上多為混合性腦水腫腦疝形成ICP↑→腦移位→腦疝臨床表現(xiàn)：與原發(fā)病的性質(zhì)、部位、發(fā)生發(fā)展速度及并發(fā)癥等因素有關(guān)主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、前囟膨隆緊張等在小兒視神經(jīng)乳頭水腫較少見(jiàn)腦疝形成----臨床表現(xiàn)頭痛腦膜、血管及顱神經(jīng)受到牽拉及炎性變化刺激神經(jīng)而致；開(kāi)始為陣發(fā)性，以后發(fā)展為持續(xù)性；以前額及雙顳側(cè)為主，輕重不等，常于咳嗽、噴嚏、用力大便、彎腰或起立時(shí)加重，嚴(yán)重可撕裂樣感覺(jué)。嬰幼兒因前囟未閉或顱縫裂開(kāi)，可緩解部分ICP，故頭痛多不如成人嚴(yán)重，加之不能自述頭痛，常表現(xiàn)為煩躁不安，尖聲哭叫、打頭等腦疝形成----臨床表現(xiàn)嘔吐：ICP↑刺激第四腦室底部及延髓的嘔吐中樞而致；典型者呈噴射性嘔吐，很少惡心，與飲食無(wú)關(guān)，清晨較重頭部體征：前囟膨隆緊張、骨縫裂開(kāi)、面色蒼灰慢性者可頭面部淺表靜脈怒張，頭圍增大、出現(xiàn)破壺音腦疝形成----臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙大腦皮質(zhì)的廣泛損害，腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累；表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、易激惹，表情淡漠、嗜睡、昏迷等。腦疝形成----臨床表現(xiàn)血壓升高ICP↑→延髓的血管運(yùn)動(dòng)中樞→代償性加壓反應(yīng)→BP↑驚厥腦組織缺氧和水腫→刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞腦疝形成----臨床表現(xiàn)肌張力改變上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受壓→肌張力↑→去皮層狀態(tài)、去腦強(qiáng)直；如腦疝累及小腦（枕骨大孔疝）→肌張力可降低。呼吸障礙腦干受壓或軸性移位，影響到呼吸中樞：呼吸節(jié)律不齊、暫停、潮式呼吸、抽泣樣呼吸、雙吸氣等，多為腦疝的前驅(qū)征狀腦疝形成----臨床表現(xiàn)循環(huán)障礙壓力感受器受累→周?chē)苁湛s→面色蒼白、發(fā)涼、指趾發(fā)紺等體溫調(diào)節(jié)障礙下丘腦受累—→高熱難以控制腦疝形成----臨床表現(xiàn)眼部體征眼球突出：眼眶靜脈回流受阻復(fù)視：外展神經(jīng)易受累視神經(jīng)乳頭水腫：眼底靜脈回流受阻所致，小兒急性腦水腫罕見(jiàn)；表現(xiàn)：視乳頭邊緣模糊，出現(xiàn)凹陷不清或隆起變紅，靜脈搏動(dòng)消失→靜脈怒張、滲出及出血→乳頭灰白色、視神經(jīng)萎縮→視力障礙。腦疝形成----臨床表現(xiàn)Cushing現(xiàn)象庫(kù)欣三聯(lián)征：嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時(shí)，意識(shí)障礙、瞳孔擴(kuò)大、血壓增高伴緩脈稱(chēng)為Cushing三聯(lián)征，是顱內(nèi)高壓危象，常為腦疝的先兆腦疝的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）顱中凹的顳葉海馬溝回疝入小腦幕裂隙內(nèi)，并壓迫中腦，單側(cè)或雙側(cè)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：瞳孔先縮小，或忽大忽小，繼而擴(kuò)大特征:兩側(cè)不等大，對(duì)光反射減弱或消失，重則眼瞼下垂、眼球固定?；杳裕褐心X受壓，意識(shí)障礙加深，常呈深昏迷狀態(tài)呼吸衰竭：延髓呼吸中樞受壓肢體癱瘓：受壓對(duì)側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓及病理反射腦疝的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）：顱中凹的顳葉海馬溝回疝入小腦幕裂隙內(nèi)，并壓迫中腦，單側(cè)或雙側(cè)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：瞳孔先縮小，或忽大忽小，繼而擴(kuò)大特征:兩側(cè)不等大，對(duì)光反射減弱或消失，重則眼瞼下垂、眼球固定。昏迷：中腦受壓，意識(shí)障礙加深，常呈深昏迷狀態(tài)呼吸衰竭：延髓呼吸中樞受壓肢體癱瘓：受壓對(duì)側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓及病理反射腦疝的臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝小腦扁桃體疝）：后顱凹的小腦扁桃體疝入枕骨大孔所致頸項(xiàng)強(qiáng)直：頭后仰（未昏迷者以減輕延髓受壓）四肢強(qiáng)直性抽搐：延髓處錐體束受刺激呼吸衰竭：常因中樞呼吸衰竭而呼吸驟停瞳孔及眼球：雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定意識(shí)障礙：昏迷迅速加深診斷確定是否有顱內(nèi)高壓和腦水腫確定是否有腦疝先兆或腦疝確定顱內(nèi)高壓的原因腦水腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸不規(guī)則瞳孔不等大或擴(kuò)大視神經(jīng)乳頭水腫前囟隆起或緊張無(wú)其它原因的高血壓腦水腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)昏迷或昏睡驚厥或/和四肢肌張力明顯增高嘔吐頭痛給予甘露醇1g/kg靜脈注射4小時(shí)后，血壓明顯下降，癥狀體征隨之好轉(zhuǎn)具備一項(xiàng)主要指標(biāo)及兩項(xiàng)次要指標(biāo)時(shí)，即可診斷

輔助檢查測(cè)定顱內(nèi)壓：腰椎穿刺測(cè)壓（正常隨呼吸、脈搏有搏動(dòng)）側(cè)腦室穿刺測(cè)壓：準(zhǔn)確安全前囟測(cè)壓：適用于前囟未閉者直接顱壓監(jiān)測(cè)法：感應(yīng)器放在腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外輔助檢查X線：慢性ICP↑，可見(jiàn)指壓跡，骨皮質(zhì)變薄，骨縫裂開(kāi)，腦萎縮等CT:急性ICP↑，腦組織豐滿，腦溝回變淺，外側(cè)裂縮小或消失，腦室受壓縮小MRI:T1加權(quán)像上呈長(zhǎng)T1低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像上呈T2高信號(hào)EEG：慢波TCD：頻譜高尖，血流速度減低，阻力指數(shù)和波動(dòng)指數(shù)增高病因診斷病史及查體CSF檢查CT及MRIEEG(參考)其它：毒物檢測(cè)、病原檢測(cè)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血生化等治療原則降低顱內(nèi)壓、防止腦疝對(duì)癥處理：驚厥、高熱、水電及酸堿平衡紊亂保持腦功能：吸氧、鎮(zhèn)靜、納絡(luò)酮、腦細(xì)胞活化劑等病因治療一般治療及護(hù)理臥床休息、鎮(zhèn)靜、避免躁動(dòng)、不宜猛力轉(zhuǎn)頭頭肩抬高20。~30。，以利于顱內(nèi)血液回流，有腦疝癥狀時(shí)平臥為宜糾正缺氧、水電及酸堿平衡紊亂加強(qiáng)護(hù)理注意病情觀察降低顱內(nèi)壓高滲脫水劑：20%甘露醇、25%山梨醇、15%甘油利尿劑：速尿、利尿酸腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍白蛋白+速尿其它措施：過(guò)度換氣、CSF引流、巴比妥類(lèi)、冬眠療法等甘露醇作用機(jī)制：其滲透壓為正常血漿的3.66倍滲透性脫水減少CSF生成促進(jìn)CSF吸收甘露醇作用機(jī)制：清除自由基跨離子通道拮抗作用保護(hù)腦功能短暫地增加血容量，增加腦血灌注降低血粘稠度，改善循環(huán)甘露醇用法0.5~1.0g/kg.次30分鐘內(nèi)靜脈推注4~8小時(shí)1次，連用3~5天嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，可每次1.5~2.0g/kg，2~4小時(shí)1次甘露醇療效：一般用藥后10~20分鐘見(jiàn)效30分鐘達(dá)高峰維持3~6小時(shí)可降低顱內(nèi)壓40%~60%如單一給甘露醇，連續(xù)5次，效果已不明顯，需配伍其它藥物甘露醇副作用加重心臟負(fù)荷易致水電解質(zhì)紊亂損害腎小管上皮細(xì)胞（>55mmol/l）驟然降壓，可導(dǎo)致新生兒、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或加重出血用藥3~6小時(shí)，可有反跳現(xiàn)象（一般不明顯）甘露醇注意事項(xiàng)注射速度不宜太慢，否則不能形成高滲狀態(tài)新生兒、心功能不好時(shí)，給藥速度應(yīng)慢（30~90分鐘）心肌炎及心力衰竭患兒，應(yīng)慎用，可先給利尿劑療程不可太長(zhǎng)，也不可驟然停藥其它高滲脫水劑10%甘油靜脈注射即刻作用較甘露醇快且長(zhǎng)無(wú)反跳現(xiàn)象有發(fā)生溶血或急性腎功能衰竭的可能，故不如甘露醇應(yīng)用廣泛口服甘油作用與甘露醇iv相似，但維持時(shí)間長(zhǎng)2倍主張靜脈注射甘露醇與口服甘油聯(lián)合治療重癥顱內(nèi)高壓，可提高療效，減少反跳其它高滲脫水劑10%甘油用法：0.5~1.0g/kg.次每4小時(shí)靜脈注射1次用藥后15~30分鐘開(kāi)始利尿30分鐘作用最強(qiáng)維持約24小時(shí)顱內(nèi)高壓控制后，可改相同劑量口服其它高滲脫水劑3%氯化鈉：作用短暫易水鈉潴留與反跳僅用于低鈉血癥和水中毒其它高滲脫水劑5%葡萄糖：可加重酸中毒與腦水腫不主張用其它高滲脫水劑速尿和利尿酸鈉機(jī)制：利尿脫水——間接腦組織脫水，減輕心臟負(fù)荷，抑制CSF生成；與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用，增加療效用法：一般先用甘露醇后用速尿（心功能不全時(shí)反之），0.5~1.0mg/kg.次，稀釋后iv療效：iv后15~25分鐘后開(kāi)始利尿，2小時(shí)作用最強(qiáng)，持續(xù)6~8小時(shí)其它高滲脫水劑速尿+白蛋白速尿與白蛋白合用，可提高療效，形成正常血容量脫水。白蛋白0.4g/kg.次，每日1~2次其它高滲脫水劑醋氮酰胺機(jī)制：抑制脈絡(luò)叢碳酸酐酶作用→減少CSF生成，利尿作用口服吸收快，2小時(shí)達(dá)血濃度峰值作用較慢，用藥后24~48小時(shí)開(kāi)始起作用用法：每次5~10mg/kg，每日3次長(zhǎng)期使用作用減弱，應(yīng)間歇使用其它高滲脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素作用機(jī)制：非特異的細(xì)胞膜穩(wěn)定作用，可改善血腦屏障功能，降低Cap通透性，減輕血管源性腦水腫穩(wěn)定細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)離子的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，重建細(xì)胞內(nèi)外鉀和鈉離子的正常分布，加速鈉離子從腦脊液中排出，減輕細(xì)胞性腦水腫減少腦脊液的生成增加腎血流量和腎小管濾過(guò)率，并使ADH和ALD分泌減少，從而利尿；抗氧化，清除自由基非特異的抗炎抗毒作用，減輕組織水腫，提高機(jī)體的應(yīng)激能力，對(duì)腦水腫消散有利其它高滲脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素特點(diǎn)激素降顱內(nèi)壓的作用發(fā)生較慢持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)一般用藥后5~8小時(shí)后起效，12~24小時(shí)作用明顯，4~5天后作用最強(qiáng)，6~9日作用才消失激素對(duì)血管源性腦水腫療效較好其它高滲脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素用法：地塞米松開(kāi)始0.5~1mg/kgiv，q4h，用2~3次，以快速制止炎癥的發(fā)展，繼而每次0.1~0.5mg/kg，每日3~4次，療程視病情而定，一般2~7日。甲基強(qiáng)的松龍對(duì)外傷性腦水腫療效較好；強(qiáng)的松0.5~1.0mg/kg.d注意事項(xiàng)：感染病原不明或不易控制時(shí)慎用用藥時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)要逐漸減量停藥其它高滲脫水劑巴比妥類(lèi)機(jī)制：可減少腦血流，降低腦代謝，降低顱內(nèi)壓注意事項(xiàng)：本類(lèi)藥物多用于病情嚴(yán)重且伴有驚厥的患兒，需要密切觀察呼吸等生命體征，做好人工呼吸的準(zhǔn)備用法硫噴妥鈉：首劑15mg/kg，以后4~6mg/kg.hivdrip，血藥濃度不宜超過(guò)5mg/dl戊巴比妥鈉：首劑3~6mg/kg，以后2~3.5mg/kg.hivdrip，血藥濃度不宜超過(guò)4mg/l，最好維持>2小時(shí)以上其它高滲脫水劑強(qiáng)心甙類(lèi)機(jī)制：抑制腦室脈絡(luò)叢細(xì)胞Na-K-ATP系統(tǒng)，從而減少腦脊液的生成Neble等發(fā)現(xiàn)地高辛能減少CSF生成的66%~78%，洋地黃毒甙減少61%，但需洋地黃化量才有效，小劑量反可使CSF生成增加用法：按洋地黃化量給藥，每8小時(shí)1次，維持血濃度注意事項(xiàng)：適于合并心功能不全者，必須給予維持量其它高滲脫水劑654-2機(jī)制：能緩解血管痙攣，改善微循環(huán)，增加腦細(xì)胞供氧，減輕腦水腫適應(yīng)癥：感染性腦水腫如爆發(fā)性流腦、中毒性菌痢、敗血癥、重癥肺炎等并發(fā)中毒性腦病時(shí)酌情使用用法：每次0.5~1.0mg/kgiv其它高滲脫水劑中藥實(shí)驗(yàn)證明，某些活血化瘀可治療腦水腫七葉皂甙、大黃等充分供氧或高壓氧機(jī)制氧可改善腦缺氧，恢復(fù)腦功能，增加ATP的產(chǎn)生高壓氧可收縮腦血管，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓控制鈣超載，清除自由基在3個(gè)大氣壓下吸氧，可增加血氧含量37%，降低顱內(nèi)壓40%充分供氧或高壓氧注意事項(xiàng)：如顱內(nèi)壓接近動(dòng)脈壓時(shí)無(wú)效，應(yīng)早進(jìn)行防止氧中毒有進(jìn)行性出血、肝腎、心功能不全時(shí)慎用過(guò)度換氣PCO2↓→可使腦血管收縮，迅速減少腦血流，降低顱內(nèi)壓起效迅速，潛伏期僅20~30秒，3~4分鐘即產(chǎn)生療效12小時(shí)開(kāi)始耐受，效力最長(zhǎng)48小時(shí)控制性腦脊液引流前囟穿刺或經(jīng)顱骨鉆孔后穿刺將穿刺針留置側(cè)腦室平均速度可每分鐘2~3滴，使顱內(nèi)壓維持在2.00Kpa(15mmHg)療效迅速而明顯，用于嚴(yán)重顱內(nèi)高壓患兒腦疝時(shí)，側(cè)腦室引流減壓成功后，由椎管內(nèi)迅速注入空氣40~60ml以加壓搶救枕骨大孔疝呼吸停止的患兒，有時(shí)可成功

冬眠藥物和物理降溫可減少基礎(chǔ)代謝和氧缺乏增加腦對(duì)缺氧的耐受力可降低顱內(nèi)壓適于高熱伴驚厥的患兒對(duì)癥治療控制驚厥控制體溫糾正缺氧防治呼吸衰竭呼吸衰竭保持呼吸道通暢氧療呼吸興奮劑強(qiáng)心劑及血管活性藥物的應(yīng)用人工輔助呼吸液體療法